中医外治法在晚期肿瘤胸腹腔积液患者中的应用进展

2017-01-14娄彦妮贾立群

中日友好医院学报 2017年6期

苏菲，刘芳，娄彦妮，刘猛，贾立群

（中日友好医院肿瘤内科，北京 100029）

恶性胸腹腔积液是晚期肿瘤患者常见的并发症之一，也常见于放化疗之后，对肿瘤患者的生存质量产生了一定影响[1]。研究显示对于晚期的恶性肿瘤患者，出现胸腹腔积液等并发症概率为40%～50%，伴随呼吸困难、腹胀、腹痛等症状，1年生存期＜10%，患者生活、治疗均比较痛苦[2]。中日友好医院中西医结合肿瘤内科经过20余年的探讨和临床应用，形成了一系列中医外治方法，并制成抗癌敷贴、抗癌消水膏、实脾消水膏等院内制剂，临床应用可以抑制晚期肿瘤患者胸腹腔积液持续增长，且使用方便、无明显副作用，可以提高患者的生存质量，值得在临床推广应用[3]。西医治疗晚期恶性胸腹腔积液尚无统一的处理标准和指南，整体治疗多为利尿剂配合放化疗联合胸腹腔注射，多为铂类药物，局部则为穿刺抽吸积液，晚期体力较差的肿瘤患者难以耐受[4]；近年来血管内皮生长因子受体抑制剂贝伐单抗等药物的腔内灌注可控制患者胸腹腔积液的进展[5]，但费用较高，对于边远地区及广大农村患者经济压力较大。中医外治法历史悠久，早在《黄帝内经》中就有关于外用软膏的记载，近年来对于已经接受过放化疗的晚期肿瘤患者，其优势和疗效明显，充分体现了中医特色，临床应用也越来越广泛。

1 恶性胸腹腔积液的中医外治

1.1 敷贴法

敷贴法是将药物制成膏剂的剂型，或将药物研磨成粉剂，使用时与水或其他溶剂调匀，以贴剂的形式均匀敷于局部或者相关穴位，以达到疏通经络、消散积液的目的。敷贴法所采用的药物多具有益气温阳、通经利水的特点，可以缓解疼痛、胀满等不适。我科在临床应用中针对晚期肿瘤患者胸腔积液的抗癌消水膏和针对腹腔积液的实脾消水浸膏均有一定的疗效，临床研究也证实中医外治组有效率和对照组有统计学差异[6]。“病痰饮者，当以温药和之”，有医家用温阳之中药制成膏剂来治疗肺癌、胃癌、乳腺癌等导致的恶性胸腔积液，可缓解患者的症状[7]。贾杨等[8]用中药复方制剂散积贴来敷贴癌性腹水的患者，部位选取以神阙为中心，平敷于腹上，临床观察治疗组和对照组有效率虽然没有统计学差异，但健康状况评分满意。沈健等[9]采用活血理气复方消胀散来治疗癌性腹水患者，结果显示治疗组的终末期病情具有稳定作用，明显优于对照组，具有统计学差异。黄琼[10]采用中药外敷的方法联合胸腔内化疗来治疗肺癌伴有恶性胸腔积液的患者，发现治疗组的疗效和生存质量均优于对照组。山广志等[11]使用自拟方腹水1号治疗癌性腹水的患者，治疗组疗效显著。敷贴法应用起来简便、易于操作，避免了消化道的不良反应，对于恶性肿瘤胸腹腔积液有一定治疗作用。

1.2 熨法

熨法是将药物研磨成散，外用纱布或布包裹，使用前将药物炒热或使用特制加热器具，熨于体表穴位或局部积液位置，通过温热作用来利水通络。我科的院内制剂通络散经多年的临床应用及疗效观察，证实其在防治肿瘤患者放化疗后的周围神经病变、手足综合征，以及恶性胸腹腔积液均有较好的效果[12]，患者腹胀、恶心的症状得以改善。由于熨法具有明显的温热作用，因此更加适用于恶性肿瘤胸腹腔积液的患者腹部胀满不适的症状[13]。蔡亚红等[14]将中药饮片黄芪、川椒、桂枝、细辛、龙葵、冰片研磨成粉，加醋调之糊状并热敷于神阙穴，疗程14d，目的是观察中药脐疗配合盐包热熨法来治疗癌性腹水的临床疗效，结果发现治疗有效率75%，症状缓解明显、生活质量得以提升。熨法早在《伤寒论》中就有对于“伤寒阴证、吐利腹痛”的记载，熨法可借助温热之力，将药物的药性由表达里，疏通经络，内达脏腑，温中散寒，畅通气机，利水消肿，使脏腑阴平阳秘，疾病得以消散。

1.3 熏洗法

熏洗法即为将固定复方或单味药煎煮后进行熏洗或浸浴，以达到消散积液的目的。熏洗法由于机体直接浸于药液中，可以借助药力和热力的综合作用，疏通腠理、调达气血，通络生肌、减轻渗出，可以减轻胸腹腔积液的总量，同时改善局部血供和全身机能，调节疼痛胀满等不适[15]。杨宏光通过传统名方紫金锭外敷熏洗加香菇多糖腔内灌注来治疗癌性胸腹水患者，内灌外用可以明显缓解腹胀腹痛等不适，发挥了行气消胀、益气利水的功效[16]。毕晶等[17]采用肿瘤经验方制成熏洗剂来治疗化疗后周围神经病变及胸腹腔积液等并发症，有效率高，症状缓解明显。受住院期间环境的限制，熏洗法更适宜于在家中操作，同时避免了部分患者对于外用药物敷料过敏的不良反应。

1.4 针灸治疗

通过局部取穴及全身配穴，针对胸腹腔积液部位的不同和患者本人辨证归经的不同，选取相关的穴位进行针灸治疗，或配合电针仪，以达到更好的治疗效果。具体到临床上针刺、灸法的治疗形式多样，包括耳针、体针、电针、磁针、穴位注射、微波等，灸法包括清灸、药物灸、天灸等。有学者通过临床观察发现针刺募穴治疗恶性肿瘤胸腹腔积液非常对症，分布在胸腹部的募穴可以使针感直达病所、通畅三焦水道、逐水消胀[18]。有学者采用药灸神阙穴的方法治疗癌性腹水51例，自拟中药经验方焙干研末配合灸法，临床观察控制积液的有效率82.35%[19]。常用穴位包括关元、气海、水道、归来、云门、期门、京门、中极等；临床上可以根据全身辨证来加减，如脾虚加足三里、阴陵泉，肺虚加肺俞、膻中，肾虚加太溪、肾俞等。中医典籍《针灸甲乙经》中有著述：“三焦约，大小便不通，水道主之”，由此对针灸治疗起到一定的治疗指导作用。

2 其他中医外治法

恶性肿瘤导致的胸腹腔积液因目前处于临床探讨阶段，没有统一治疗标准，临床应用时常为口服利尿药物促进积液代谢外排、全身化疗抑制恶性疾病的进展，加腹腔穿刺抽液减轻水肿压迫的症状等，如配合腹腔灌注则效果更好。临床上运用中药腹腔灌注正处于探索阶段，优点是费用低廉，适合在广大基层地区推广应用。

刘思杰等[20]采用热疗加复方苦参注射液灌注的方法治疗恶性胸腹腔积液患者，治疗后症状改善明显（P<0.05），未见明显副反应。周琴[21]采用腹腔注射华蟾素注射液来治疗恶性胸腹腔积液有一定疗效，治疗后胸腹腔积水中的红细胞、肿瘤标记物均有下降，入组者的症状也得到了改善。有学者通过研究发现[22，23]，鸦胆子油注射液联合灌注的方法对于恶性胸腹腔积液疗效显著、治愈率上升、明显减轻患者的临床症状。

赵春蕾等[24]采用微波热疗联合中药方案来治疗肿瘤患者的恶性胸腹腔积液，发现联合疗法可以有效减少胸腹腔积液的产生量，并且提高患者生活质量及机体的细胞免疫功能。此外，运用中药进行局部的穴位注射法也可以治疗恶性胸腹腔积液。穴位注射法可以通过经络腧穴的循行以及近治、远治作用发挥穴位和药物的双重治疗作用，临床上常用的中药注射液有参芪扶正注射液、康莱特注射液、榄香烯乳注射液、鸦胆子油乳注射液、当归注射液、丹参注射液、柴胡注射液等，对此的研究也较多[25]。

另外将一些经典有效的治疗肿瘤恶性胸腹腔积液的中药采用中药离子导入法、超声导入法、超声介入法等，临床均有开展和应用，这些方法不仅发挥了中药的治疗作用，还可以借助直流电、超声波的作用，增加局部药物浓度、增强疗效、避免毒副作用，可以直接抑制和杀灭多种肿瘤细胞释放的活性物质，使用更加方便安全[26]。

3 中医外治的作用机制

恶性胸腹腔积液产生时多伴有肿瘤胸腹膜或胸腹腔内转移，肿瘤细胞异常增殖，伴有机体的免疫系统、淋巴系统产生一系列变化，炎性因子如白介素（IL）、干扰素（IFN）、肿瘤坏死因子（TNF）等异常释放，对免疫调节系统产生影响[24]。一系列基础研究涉及的中医外治作用靶点包括以下几个：①中医外治剂，例如透皮贴及外用膏剂可以激活细胞免疫系统，IL-8、IFN释放增加，IL-10释放减少，平衡T淋巴细胞亚群，提高机体免疫功能；②抑制肿瘤细胞的增殖，使其活性降低，代谢减慢，抑制其增生分泌功能；③抑制肿瘤的迁移作用，防止细胞的扩散转移；④降低炎性因子的活性及浓度，抑制细胞炎症反应；⑤降低肿瘤细胞的代谢活性。有学者通过建立Wister大鼠MPE模型发现中药外治时胸膜的细胞因子、炎性反应及细胞纤维化均产生了表达，可以起到抑制胸腹腔积液的作用[27]。

综上论述，恶性胸腹腔积液从中医角度而言其发生乃肺脾肾三焦功能失调，水液代谢紊乱导致，严重者三焦阻滞，痰瘀内结，水饮内停。中医辨证从肺脾肾三脏出发，中医外治方法可以温运脾胃，振奋中焦阳气，调节三焦的气化，使肾气的开阖、肺气的肃降功能正常，从而水道通调、气血调和、脏腑功能各司其职，最终水液清利、腹胀消散。中医外治法操作简单，适应证广泛，并且取材方便、费用低廉、安全、痛苦小，通过独特的作用靶点及药物渗透作用机制，抑制胸腹腔积液的增长、调节全身机体功能，是临床上值得推广的中医治疗方法。

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