他汀类药物患者教育实例分析及其对我国的启示

叶贝贝，武志昂，胡欣

（1.沈阳药科大学，辽宁 沈阳 110015；2.北京医院，北京 100730）

他汀类药物患者教育实例分析及其对我国的启示

叶贝贝1，武志昂1，胡欣2

（1.沈阳药科大学，辽宁 沈阳 110015；2.北京医院，北京 100730）

目的：借鉴国外患者教育实例，促进我国患者教育的开展，进而提高依从性、改善治疗结果。方法：通过检索UpToDate数据库，对“他汀类药物的效用、不良反应、应用”专题中患者教育的基础篇和高级篇进行文本分析，提出对我国开展患者教育的启示。结果：UpToDate数据库提供权威的分级教育资料，适合不同阅读能力的患者。基础篇仅回答4～5个关键问题，高级篇可满足患者扩展学习的需求。结论：我国的患者教育工作存在很多有待解决的问题，应参考国外的做法实施改进。

他汀类药物；患者教育；药师；依从性；启示

患者教育是指向患者告知其健康状况、治疗方案、药物选择和自我管理等多种教育活动的结合，目的是改善和维持患者健康，促进患者行为改变[1]，最早源于十九世纪中后期。目前，美国以及我国的香港、澳门、台湾地区[2]都形成了较为规范的患者教育模式，形式多样，受益群体广泛。不论是通过药师面对面口头咨询、电话、随访，还是通过药袋贴标、提供用药教育单等书面资料形式，亦或是借助实物演示，借助信息技术利用音频、视频、网站、邮件等途径来展现，都非常注重采用患者易于接受和理解的表达方式。

患者教育不仅能普及健康知识，还可以在患者存在健康问题或用药疑虑时，及时提供可靠的解答与指导，或是帮助患者建立对疾病、药物的正确认识，进而提高用药依从性，改善治疗结局。我国的患者教育在二十世纪才提出，且发展缓慢，目前还存在很多不足。仅有少数大型医院依靠自身积极性，开展了药学门诊、药师进社区、药袋用药标签、用药教育单自助打印等服务，普及程度远远不够。

以治疗血脂异常的他汀类药物为例，本文主要通过分析国外患者教育示例文本，结合我国现状，为推进患者教育工作提供借鉴。

1 他汀类药物应用现状

心血管疾病是导致人们死亡的主要原因[3]。已确认心血管疾病的主要致病因素之一是血脂异常[4]。2012年全国调查结果显示，中国成人血脂异常患病率40.4%，较2002年的患病率水平出现大幅度增加[5]，开始呈现普遍暴露。我国有必要重视血脂异常的防治工作。

近年来，欧美多个发达国家在前期工作和系列研究的基础上，相继发布、更新了血脂管理的相关指南，均认可他汀类药物的降脂作用及其确证的心血管获益，推荐临床广泛使用。随着国内研究和临床实践资料的完善，我国于2016年更新了《中国成人血脂异常防治指南》，同样提出临床上应首选他汀类调脂药物（I类推荐，A级证据）[6]。

尽管我国也做了规范化的努力，但前些年的多项研究仍然显示我国患者对血脂异常的知晓率、治疗率不理想，控制率则更低[7-10]。这种情况一方面是因为大部分患者意识不到血脂异常可能带来的疾病风险，另一方面是患者即使开始服药，也常因存在长期用药的安全性疑虑，出现不按时服药甚至停药等依从性问题。

2 UpToDate关于他汀类药物专题的患者教育文章资料实例分析

UpToDate数据库不仅原创性地为用户一站式提供最高水平的专业级信息，做到了权威、准确、实用、最新，还提供了大量患者教育专题的资料，主要使用方式是通过打印作为知识讲义，或通过电子邮件等形式发送给患者。区别于专业级资料，患者教育的信息是根据临床证据、医生的推荐以及患者的意见来撰写，方便医生和患者进行沟通，以达到教育患者的目的，即提高患者对健康或药物治疗方案的认知度，进而提高依从性，最终实现减少医疗成本，使患者获得更好的临床转归。

患者不同于专业人员，绝大多数不具备理解医药学专业术语的能力，甚至缺乏健康相关的基础知识。但也有部分患者拥有较好的知识背景，并具有自我学习、掌握有关疾病与药物治疗信息的意愿。因此根据患者个人情况的不同，UpToDate依据教育内容复杂程度，区分基础篇和高级篇，以满足不同患者的不同需求。以他汀类药物为例，相关专题的患者教育涉及一篇基础篇（血脂水平高）和两篇高级篇（血脂水平高、血脂异常的治疗选择）。

2.1 “患者教育：血脂水平高”基础篇

基础篇最适合想要概述或喜欢简短易读材料的患者，通常只就给定主题的4～5个关键问题做出解答。“患者教育：血脂水平高”的文本资料从“胆固醇是什么？胆固醇有不同的类型吗？我的指标应在什么水平？如果医生告诉我的胆固醇水平高，我该做什么？我应该使用药物来降低胆固醇吗？我能不依靠药物而降低胆固醇吗？”6个角度[11]，按照由浅至深的逻辑顺序进行阐述。从患者的疑惑点出发，以问答形式提供给患者最感兴趣或最急于了解的信息。语言通俗易懂，条理清晰，不易遗忘。

由于篇幅较小，基础篇往往只解释最简单的情况。例如在回答指标应在什么水平时，仅给出适合非心脏病高血脂人群的综合指标群；在解释何种情况需要使用降脂药物时，除列举一般情况外，仅指出一种治疗药物（他汀类，且不涉及作用机制、不良反应等具体信息），易于理解。同时，指出“尽管有的人没有达到设定的综合指标群，但心血管疾病风险可能仍然较低”，不盲目夸大风险，提醒患者冷静客观面对；还告知患者心血管疾病的风险因素较多，引导患者综合考虑，而不是只关注血脂水平，进而鼓励生活方式的改变。“患者教育：血脂水平高”提供的内容多是确证无疑的，不包括研究猜测或可能性，便于患者了解疾病概况。

考虑到接受此类教育的患者对医药专业知识的理解能力有限，基础篇不要求患者掌握那些影响因素复杂、需要灵活应变的事项。鼓励患者更多地咨询医生等专业人士，而不是自行判断。在“患者教育：血脂水平高”资料中，后3个问题均建议医生等专业人士的参与。也就是说基于患者当前的认知水平和意愿，更深的疾病与药物信息应通过和专业人士面对面沟通的方式来获取。适时调整教育方式，以便于通过患者反馈来判断掌握情况，并选择性地强调重点注意事项。

总的来说，基础篇紧紧围绕疾病与药物知识展开介绍，倾向于只提供核心信息。药品使用指导不建议仅以文本形式提供。这是因为一旦患者出现疾病或疑虑是否需要用药治疗以及如何合理用药时，不能期待患者只是依靠自学基础篇的文章资料，而应求助于医生、药师等专业人士。同样，这也有利于确保患者教育提供的信息量不超出患者的理解范围。

2.2 “患者教育：血脂水平高、血脂异常的治疗选择”高级篇

高级篇最适合需要深入了解信息并对常用专业术语阅读无障碍的患者，通常更长、更复杂、更详细。他汀类药物相关的患者教育高级篇分为两大部分，一是关于健康与疾病的科普；二是关于药物治疗的说明。

“患者教育：血脂水平高”的具体内容包括“引言；心血管疾病的其他风险因素；血脂类型；风险计算；我什么时候应该检测我的血脂水平；高血脂治疗（单独讨论并提供链接）”[11]。在介绍血脂类型时，高级篇就总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、非高密度脂蛋白胆固醇（非-HDL-C）的水平指标和测量时间都分别进行了阐述，使患者理解各类指标的差异。高级篇指出目前的指南对于血脂筛查时机的推荐不完全相同，暂提供其中一种较为严谨的方式，建议患者结合自身情况、综合考虑多方面因素。以上内容在基础篇中仅提供一种最常见方案，而高级篇则倾向于提供多种方式，患者根据自我健康管理和疾病预防的需要，进行选择并理解。

“患者教育：血脂异常的治疗选择”资料的具体内容包括“引言；哪些人需要治疗高血脂；高血脂的治疗选择；坚持治疗”等模块[11]。在“哪些人需要治疗高血脂”中，为每种推荐治疗的情况给出了特定目标；将心血管致病的风险因素合并阐述，提高了患者健康整体性的概念，但也增加了患者的理解难度。在“高血脂的治疗选择”部分，建议做出生活方式改变。关于药物治疗血脂异常，则介绍了他汀类及其他所有常用药品或膳食补充剂。其中就他汀类用药而言，高级篇提供了普遍的治疗效果、服用最佳时间、葡萄柚可能增加不良反应风险等方面的信息。虽然调脂治疗的选择繁多，专业性较强，但以上所有药物信息多含有建议性结论，给患者提供了一定的引导。在“坚持治疗”方面，通过提醒患者停药危害性、教育患者正确面对不良反应来鼓励患者坚持治疗。

综上，疾病和药物治疗两大部分的患者教育（高级篇）主要提供了心血管疾病风险因素、血脂类型、何时开始血脂检测，什么情况需要降脂治疗、可以选择的治疗方法以及每种方法的安全性和有效性等内容。高级篇还含有诸多链接，主要涉及其他增加心血管疾病的因素（如糖尿病、高血压、肾病等）和“运动、饮食与健康的患者教育”，可满足患者根据自身实际需要和兴趣来扩展查询的需求。

与基础篇相比，高级篇无论从信息量还是语言风格来说都更为专业。在提供某些确证信息的同时，允许多观点存在，期待患者形成个人认知。最佳结果是患者能与专业人员共同进行治疗决策，有助于增加参与感，更有助于提高依从性。相同的是高级篇仍然强调医疗保健提供者是最佳信息来源；仍然控制专业术语的使用，仍然没有详述他汀类药物的不良反应信息。

3 UpToDate患者教育的内容多样化

除了他汀类专题患者教育外，本文对比了UpToDate数据库其他专题的患者教育。各个专题患者教育篇的数量和内容会根据疾病特点和药物性质而调整。

在同样关于疾病与治疗的教育中，脑卒中二级预防的抗血小板治疗专题涉及5个患者教育篇，分别是“脑卒中（基础篇）”“缺血性中风药物（基础篇）”和“中风症状和诊断（高级篇）[12]”“短暂性脑缺血发作（TIA）（高级篇）”“缺血性中风治疗（高级篇）”。在高级篇的“短暂性脑缺血发作”和“缺血性中风治疗”中，可能考虑到发生率、患者可理解程度等因素，对双嘧达莫、阿司匹林、氯吡格雷等药物的不良反应进行了描述。此外，患者教育的内容也会根据实际需要，强调不同的侧重点，如抗血小板治疗专题的患者教育均强调遇到TIA或卒中等情况时应立即拨打急救电话寻求医疗援助，因为这些属于医疗紧急情况，每一分钟对患者都至关重要。

4 UpToDate关于他汀类药物专题的患者教育对我国的启示

4.1 我国应重视患者教育

UpToDate提供给用户的专业级资料中包含患者教育模块，可见患者教育在国外是专业人员工作的一部分，其必要性被广泛认可。药师是最适合开展患者教育的专业人员[2]。通过开展患者教育，既可以体现药师的服务价值、巩固药师地位，又可以提高患者依从性，改善药品使用情况，最大限度地避免医疗资源浪费。

4.2 我国药师应使自己具备必要的胜任素质来开展患者教育

从UpToDate患者教育的内容着手，药师可以了解自己应掌握疾病及药物治疗知识的最低要求。为做好患者教育工作，药师应主动学习，一方面不断充实医学、药学知识，建立理论自信心，另一方面在实践中思考，应如何使用通俗易懂的方式和语言来提高患者认知度和依从性。

4.3 我国应尽快搭建专业资料共享平台

UpToDate提供的资料由医生、专家、编辑等人员慎重编写，紧跟最新研究进展，极具权威性。这些努力使得专业人员可以一站式快速获取资料，以便于深入学习并研究相关文献。但是，我国的流行病学和药物循证数据与国外存在差异。例如他汀类药物在中国患者中的肝脏不良反应发生率明显高于欧洲患者，肝酶升高率（＞正常值上限3倍）超过欧洲患者10倍，而肌病风险也高于欧洲人群10倍[6]。因而，我国不可完全照搬使用UpToDate数据库资料，有必要搭建适于我国国情的中文资料共享平台。

4.4 我国有必要制订适于患者阅读的资料

现有的药品说明书及标签更适于医药专业人士阅读，往往仅从药品信息入手，缺乏疾病信息的介绍。即使是药物治疗的相关内容，一方面存在大量专业知识超出患者理解范围（如药品结构式、药代动力学、作用机制等），另一方面却缺乏明确的用药指导（如一日三次的具体时间间隔）。目前，适合患者阅读的资料形式仍十分匮乏。我国应在说明书及其他专业信息基础上，参考UpToDate的患者教育内容，制订有针对性的适于患者阅读的资料。这样无疑将改善我国患者教育的困局。

4.5 患者教育提供的材料应适度、准确

对于什么样的患者，教育到什么程度，或者怎么去引导患者学习疾病与用药治疗信息，是做好用药教育的关键。我国可借鉴UpToDate患者教育区分基础篇、高级篇的形式和基本的教育思路。但是，考虑到我国患者健康知识基础与美国存在差距，不能采纳UpToDate患者教育文本资料的深度。尤其是高级篇的内容过多且过于专业，并不适合中国国情，可能使得患者无法理解、无法记忆或无法分辨重点。然而，如果信息提供不足，或干脆不提供药物治疗信息，患者将无处获取可靠信息，起不到教育作用。此外，患者教育提供的信息还必须准确，不能存在歧义，否则可能引起更严重的问题。

4.6 除药物治疗外，应积极与患者讨论饮食和改变生活方式的作用

当前，我国越来越多疾病与饮食及生活方式明显相关，尤其是慢性病患病率持续增加，药物治疗的经济负担愈发沉重。适当的生活方式可以预防这些疾病，并在患病后有助于健康的恢复与保持，也一定程度上满足部分人群不愿长期用药的要求。例如对于血脂异常患者，无论是否使用药物治疗，都应坚持良好的生活方式干预，包括坚持心脏健康饮食、规律运动、远离烟草和保持理想体重等，这是一种最佳成本/效益比和风险/获益比的治疗措施[6]。

4.7 针对不同信息应注重采取不同的患者教育方式

在UpToDate患者教育的文本资料中，当涉及是否需要药物或药物治疗方案选择等问题时，都推荐进一步咨询医生等专业人员，说明有些信息采用面对面口头沟通的形式表达会更有利。这部分内容一般是个体性很强的决策，通用性不强，难以用统一的文本资料精确阐述；或者高度依赖经验证据，尤其需要医生等专业人员的科学判断。

4.8 关于不良反应的患者教育需进一步探索

在患者教育的书面资料中，应不应该阐述药物相互作用和不良反应信息？若仅仅简单告知患者所服药物的不良反应，容易造成患者高估风险，并可能产生恐慌而停用药物。例如，丁香园[13]的某问答文章中，患者关于是否可以停用他汀类药物的咨询数量颇多，很多冠心病、中风和糖尿病患者回家后因害怕他汀类药物会引起肝脏损伤，或因为其他有关他汀药物治疗安全性的错误认识，有减药或停药的强烈动机。若详述不良反应、发生率、危害程度却又存在很大困难，比如不恰当地强调和渲染、无法准确描述概率、信息量过大超出患者理解范围等。如他汀类药物因其应用广泛，可能的不良反应屡见报道，部分与他汀直接相关，部分尚未证实，部分与个体遗传基因有关，还有的则与患者同时服用的药物或食物所产生的相互作用关系密切，难以描述，稍有不慎可能会使众多患者因疑虑而不及时用药。因而，关于不良反应的患者教育，需要进一步探索更为合理的方式。鼓励药师丰富理论知识、积累实践经验，掌握更多技巧来实施个体化不良反应教育，以便患者正确认知，在不良反应发生时也能正确面对并及时就医。

[1] Pedersen CA,Schneider PJ,Santell JP,et al. ASHP national survey of pharmacy practice in acute care settings monitoring,patient education,and wellness-2000[J]. Am J Health Syst Pharm,2000,57(23):2171-2187.

[2] 唐凤敏,王斌.国内外患者用药教育现状浅析[J].中国药房,2013,24(13):1245-1248.

[3] 蒋朋利.基于大型不良反应数据库的他汀类药物安全性分析[D].天津大学,2014.

[4] 张静.从《中国成人血脂异常防治指南》更新看血脂异常的管理[J].中华实用诊断与治疗杂志,2017,31(1):1-3.

[5] 国家卫生和计划生育委员会疾病预防控制局.中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)[M].北京:人民卫生出版社,2015.

[6] 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J].中国循环杂志,2016,31(10):15-35.

[7] 胡大一,王家宏.我国血脂异常防治现状[J].中国实用内科杂志,2009,29(1)：2-4．

[8] 张淼,张颖,时立新,等.贵阳市中老年人群血脂异常知晓率、治疗率及控制率3年随访研究[J].诊断学理论与实践,2016,15(5):487-491.

[9] 李剑虹,王丽敏,米生权,等.2010年我国成年人血脂异常知晓率和治疗率及控制率调查[J].中华预防医学杂志,2012,46(8):687-691.

[10] 何欢.吉林省成年人血脂异常知晓率、治疗率和控制率现状及影响因素分析[D].吉林大学,2015.

[11] Statins:Actions,side effects,and administration[DB/ OL].(2017-02-01) [2017-03-07].http://www.uptodate. com/contents/statins-actions-side-effects-andadministration?source＝search_result&search＝statins&selectedTitle＝1%7E150.

[12] Patient education: Stroke symptoms and diagnosis (Beyond the Basics) [DB/OL].(2015-07-06) [2017-03-09].http://www.uptodate.com/contents/stroke-symptomsand-diagnosis-beyond-the-basics?source＝search_ result&search＝ischemic＋stroke&selectedTitle＝2～93.

[13] 关于高血脂和降脂药的常见问题[EB/OL].(2015-12-22) [2017-03-12].http://dxy.com/column/4713?f＝author.

本文编辑：鲁守琴

An Example of Education of Patients Treated with Statins and Its Enlightenment to China

Ye Bei-bei1, Wu Zhi-ang1, Hu Xin2
（1.Shenyang Pharmaceutical University; Liaoning Shenyang 110015, China; 2.Beijing Hospital, Beijing 100730, China）

Objective：To promote the implementation of patient education in China by drawing lessons from an example of foreign patient education so as to to improve the compliance and the outcome of treatment. Methods：By searching the UpToDate database, this paper presents a textual analysis of the basic articles and articles beyond the basics on patient education in the topic “Statins: Actions, side effects, and administration” and puts forward the enlightment for patient education in China. Results：The UpToDate database provided authoritative educational information for patients with different reading abilities. The basic articles only answered four to fve key questions, while the advanced articles met the needs of patients to expand their learning. Conclusion：There are many problems to be solved on patient education in China, which should be improved with reference to the practice of foreign patient education.

Statins; Patient education; Pharmacist; Compliance; Enlightment

R95；R972.6

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.06.021

2017 - 04 - 19

叶贝贝，女，硕士。研究方向：药事管理。E-mail：sy77yebeibei@163.com

胡欣，男，博士，主任药师。研究方向：医院药学。E-mail：huxinbjyy@126.com

武志昂，男，博士，教授。研究方向：药事管理。E-mail：13940328503@139.com