腹腔镜辅助肛门成形术治疗高位直肠肛门畸形15例临床观察

钟健，肖志华，陈小梅，岑君，罗元胜，黎兆攀

（广西玉林市第一人民医院 小儿外科，广西 玉林 537000）

腹腔镜辅助肛门成形术治疗高位直肠肛门畸形15例临床观察

钟健，肖志华，陈小梅，岑君，罗元胜，黎兆攀

（广西玉林市第一人民医院 小儿外科，广西 玉林 537000）

目的探讨腹腔镜辅助肛门成形术治疗高位肛门闭锁的价值。方法选取15例诊断先天性高位肛门闭锁患儿为研究对象，15例研究对象新生儿期均行结肠造瘘，二期均行腹腔镜辅助下肛门成形术，3个月后关闭结肠造瘘口。术后随访12～24个月，采用临床评分标准（6分法）评估肛门排便功能。结果15例研究对象均顺利完成腹腔镜辅助肛门成形术，手术时间60～90 min，出血5～10 ml，术后均获得良好肛门外形，术后均随访12～24个月，经临床评分标准（6分法）评估肛门排便功能，结果为优10例，良5例；术后并发症2例，均为直肠黏膜脱垂。结论腹腔镜辅助肛门成形术是目前治疗高位肛门闭锁疗效确定的一种手术方式，手术创伤小，对盆底肌肉的损伤小，可获得良好的肛门外形和排便功能。

腹腔镜；肛门闭锁；肛门畸形

直肠肛门畸形（anorectal malformations,ARM）是新生儿常见的先天性消化道畸形，临床上常根据肛门闭锁位置的高低选择不同的手术方式。其中高位ARM在腹部倒立侧位片上可见直肠盲端位于PC线以上，常伴有某种形式的瘘管（如直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘以及直肠前列腺尿道瘘）。传统的后矢状入路肛门成形术（posterior sagittal anorectoplasty,PSARP），手术创伤大，术后有增加骶尾部伤口感染和局部疤痕的风险。近年来随着腹腔镜技术的不断发展、成熟，微创的观念为越来越多患儿家属接受，腹腔镜也越来越多应用于小儿外科手术。本科自2012年‐2015年收治了15例先天性高位肛门闭锁的患儿，出生后即行结肠造瘘术，3～5个月后均行腹腔镜辅助肛门成形术（laparoscopically assisted anorectal pull-through,LAARP），3个月后行关瘘术，所有研究对象均取得良好手术效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年10月至‐2015年9月本科室收治的15例先天性高位肛门闭锁患儿为研究对象，男13例，其中，合并直肠膀胱5瘘，直肠前列腺尿道瘘3例，无瘘5例；女2例，均为无瘘；年龄 3～5 个月，体重 6～8 kg。

所有研究对象均于出生后1～2 d确诊为高位ARM，即行一期乙状结肠起始部或降结肠下段双腔造瘘术，以解决喂养及排便问题。经过3个月的合理喂养及护理，均营养状况良好，生长发育基本正常。第二次入院完成LAARP术，术前完善相关检查排除手术禁忌证，患儿家长知情同意，并取得本院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

1.2.1 术前肠道准备 所有研究对象均在术前2 d进行清洁灌肠，注意造瘘口远端肠道的清洁灌肠，以避免术中腹腔污染；术前经结肠造瘘口及尿道做造影，了解直肠盲端、瘘管的位置及关系。

1.2.2 手术操作 患儿麻醉成功后，取平卧位，留置胃管、导尿管，建立气腹，于脐部及脐部两旁分别置入3个5 mm Trocar，膀胱底部可悬吊1针，利于显露直肠盲端；打开直肠和乙状结肠系膜的两叶腹膜层，分离显露直肠上动脉和乙状结肠动脉，靠近系膜根部结扎、离断血管，注意保留三级血管弓完整；提起直肠，切开返折腹膜，紧贴直肠壁向远端分离，直到直肠远端明显变细呈锥形时，提示已分离至瘘管颈部，靠近尿道壁（或膀胱壁）处，用4-0缝线缝扎瘘管后并切断；把已游离的直肠远端拖入腹腔，镜头直视盆腔，分离盆底脂肪组织，显露盆底肌；会阴处用电刺激仪确定会阴括约肌收缩中心，纵向切开收缩中心皮肤约1 cm，再次电刺激仪确定肌肉收缩的中心，经会阴部切口置入10 mm Trocar，在腹腔镜直视下经过肌肉中心建立并扩大盆底隧道，将直肠远端由此隧道拖出，检查直肠无张力、无扭转，血供好，与会阴皮肤切口缝合形成肛门，关闭结肠系膜裂孔、重建腹膜返折，撤镜拔除Trocar，缝合腹壁切口完成手术[1]。

1.2.3 术后处理 术后麻醉清醒6 h后可进食流质，抗生素抗感染，留置导尿14 d，局部肛门皮肤护理等治疗；术后住院7 d恢复良好，带尿管出院 ；术后2周拔除尿管，开始扩肛，持续6 个月。

1.2.4 并发症及处理 常见并发症有直肠黏膜脱垂、切口感染、瘘管复发以及肛门狭窄等，经12～24个月随访，本组患儿有2例患儿黏膜脱垂，经保守治疗自愈。

1.3 观察指标

术后随访12～24个月，患儿行结肠关瘘术后经临床评分标准（6分法）评估肛门排便功能，该评分法根据便意及肛门失禁两个项目分别评分，总分5～6分为优，3～4分为良，0～2分为差。

2 结果

15例均顺利完成LAARP，手术时间60～90 min，出血5～10 ml ；。术后经12～24个月随访，有2例术后黏膜脱垂，但程度不严重，给予温盐水坐浴，均自愈；15例患儿肛门位置良好，均位于肛穴；患儿行结肠关瘘术后经临床评分标准（6 分法）评估肛门排便功能，结果为优10例，良5例。

3 讨论

ARM有多种病理类型，根据不同的病理类型选择不同的手术方式[2]。临床上常以直肠盲端与肛提肌，特别是耻骨直肠肌的关系，分为高、中、低位畸形。其中高位ARM可表现为合并直肠膀胱瘘、直肠前列腺尿道瘘或无瘘者。高位ARM是目前业内治疗的热点，如何减少手术创伤、获得良好的排便功能是目前手术的目标。有研究表明，ARM术后排便功能主要取决于如下几个因素：① 盆底肌和肛门外括约肌的发育情况；②直肠是否准确地位于横纹肌复合体的中心；③手术操作过程对肌肉的损伤程度[3]。虽然经典PSARP术有良好的术后效果，但对于“非常高位”ARM（特别是无瘘或合并直肠膀胱瘘者），往往难以暴露其直肠盲端及瘘管(导致无法完成手术)，且容易损伤精囊、前列腺和输精管等 ；PSARP手术操作复杂，手术要点难以掌握，需准确正中切开横纹肌复合体，将肠管准确放入横纹肌复合体中心，再将其缝合固定，要求解剖复位，不仅对横纹肌复合体的损伤大，而且一些手术细节如果出现偏差往往导致结果出现问题（如横纹肌复合体重建时缝合的部位和松紧度是否合适等）；并且骶尾部切口长，护理不当则容易出现切口愈合不良。

本组15例高位ARM均采用分期LAARP术，即在结肠造瘘基础上，于患儿3个月大后行LAARP术，术后3个月关闭结肠造瘘口[4]。自2000年由Georgeson首次报道腹腔镜辅助肛门成形术，此后欧美、日本等国相继有文献报道[5-6]，我国吴晔明[7]以及李龙[8]和童强松等[9]也陆续有相似报告。经过十多年的发展，腹腔镜手术日趋成熟，其手术效果已得到国内外同行的认可。腹腔镜手术的主要优点如下：①手术创伤小，不需要切开横纹肌复合体，术后恢复快，治疗周期短；②术中充分游离直肠、乙状结肠，有利于保护肠管的三级血管弓，避免损伤输尿管，使直肠无张力拖出盆底隧道同时有效避免肠管扭转；③有利于处理高位瘘管，腹腔镜的放大作用可清晰地显示瘘管，有利于准确分离和结扎瘘管，避免膀胱、尿道损伤；④腹腔镜可从盆腔准确地辨认横纹肌复合体中心，同时会阴部配合电刺激进一步显示肌肉的收缩中心，指导直肠从盆底拖出的隧道准确地位于肌肉中心，减少了对周围肌肉的损伤，是术后获得良好的排便功能的关键。

LAARP术是近年来治疗高位ARM的重要进展，其疗效已得到业内同行的认可[10-11]。对此，笔者的体会是：①新生儿期先行一期乙状结肠或降结肠造瘘，尽量为二期手术时预留足够长的远端肠管；同时新生儿期行结肠造瘘，手术简单、有效，对患儿手术创伤较小；②术前经结肠造瘘口远端及尿道造影，明确造瘘口远端肠管长度及直肠盲端和瘘管位置，是决定手术方式的重要检查；③术前彻底肠道准备，尤其是造瘘口远端肠道的灌洗是减少术中腹腔污染的关键；④术中紧贴膀胱壁或尿道壁处理瘘管，瘘管断端给予牢靠缝扎一道，术后尿管留置2周，可有效减少尿瘘、尿道憩室的发生；⑤行LAARP术时不同期关闭结肠造瘘口，肛门处无粪便污染，同时可早期进食，有利于减少伤口感染及肠瘘的发生，促进肛门伤口愈合及减少静脉营养的使用；⑥术后认真做好肛周皮肤护理及扩肛指导，扩肛时扩肛条置入需足够深，同时扩张肛门吻合口及盆腔隧道，可有效防止肛门狭窄的发生；⑦近年来有文献报道，一期或二期腹腔镜手术治疗高位ARM，但病例数较少，并未广泛开展，笔者认为目前仍不能替代经典的三期手术。

综上所述，LAARP术具有微创、恢复快且手术操作简化等优势，术后肛门外形及排便功能不亚于开放手术。虽然LAARP目前仍不能完全替代PSARP，但在治疗高位ARM方面，特别是闭锁位置位于腹膜返折以上或瘘管位于膀胱的病例，LAARP比PSARP具有明显优势。

[1]刘涛,武靖华,叶红英.腹腔镜下肛门直肠成形术治疗小儿高位直肠肛门畸形的疗效评价[J].河北医学,2016,22(7):1084- 1087.

[2]刘佳林,吴璇昭.先天性肛门直肠畸形的病因及手术方式研究进展[J].新乡医学院学报,2016,33(11):1014-1016.

[3]焦春雷,冯杰雄.直肠肛管畸形术后便秘的原因与诊治进展[J].中华小儿外科杂志,2017,38 (2):152-156.

[4]庞文博,张廷冲,彭春辉,等.肛门成形术后直肠尿道瘘的处理[J].中华小儿外科杂志,2015,36(6):413-415.

[5]Georgeson KE,Inge TH,Albanese CT.Laparoscopically assisted anorectal pull-through for high imperforate anus-a new technique[J].J Pediatr Surg,2000,35(6):927-930.

[6]Tei E,Yamatakam A,Segawa O,et al.Laparescopically assisted anorectovaginoplasty for dected types of female anorectal malformations[J].J Pediatr Surg,2003,38(12):1770-1774.

[7]吴晔明.腹腔镜在婴幼儿肛门闭锁手术中的应用[J].临床小儿外科杂志,2008,16(5):309-310.

[8]李龙,余奇志,黄柳明,等.腹腔镜高位肛门闭锁一期成形术四例报告[J].中国微创外科杂志,2003,3(3):199-201.

[9]童强松,汤绍涛,阮庆兰,等.腹腔镜辅助下先天性高位肛门闭锁I期成形术的初步经验[J].中华小儿外科杂志,2005,26(3):155-156.

[10]明安晓,李龙,侯文英,等.腹腔镜辅助治疗高位肛门直肠畸形中期随访[J].中华小儿外科杂志,2012,33(11):832-834.

[11]王文美,余东海,吴晓娟,等.经脐腹腔镜治疗先天性高位直肠肛门畸形的近期疗效分析[J].中华小儿外科杂志,2013,34(7):553-554.

Clinical observation of laparoscopic assisted anal plasty for 15 cases of high anorectal malformation

ZHONG Jian,XIAO Zhihua,CHEN Xiaomei,CEN Jun,LUO Yuansheng,LI Zhaopan
(Department of Pediatric Surgery,Yulin First People’s Hospital,Yulin,Guangxi 537000,China)

【Objective】To evaluate the value of laparoscopic assisted anal plasty in the treatment of high anal atresia.【Methods】Fifteen cases of congenital high imperforate anus were selected as the research objects.Colostomy was performed in all 15 cases at the neonatal stage.They underwent laparoscopic assisted anal plasty in the second stage,and the colostomy was closed 3 months later.The patients were followed up for 12～24 months,and the defecation function of the anus was evaluated by the clinical scoring standard (six points method).【Results】Fifteen cases were successfully completed laparoscopically assisted anoplasty,operation time was 60～90 min,the amount of bleeding was 5～10 ml,good anal appearance after surgery was obtained,patients were followed up for 12～24 months,anal function was assessed using the clinical standard for evaluation,10 cases was excellent,5 cases was good,and postoperative complication of rectal mucosal prolapse was found in 2 cases.【Conclusion】Laparoscopic assisted anoplasty is a surgical method in the treatment of high anal atresia with determined curative effect,small surgical trauma and pelvic floor muscle damage,which can obtain good anal shape and defecation function.

laparoscope; imperforate anus; anorectal malformation

R726.2

B

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.10.008

2017-07-10

肖志华,E-mail:xzhh2131@163.com

（刘东京 编辑）