胃癌术前分期检查方法及进展

王瑞杰,冯 野

(吉林大学中日联谊医院 胃肠结直肠肛门外科，吉林 长春130033)

*通讯作者

胃癌术前分期检查方法及进展

王瑞杰,冯 野*

(吉林大学中日联谊医院 胃肠结直肠肛门外科，吉林 长春130033)

在我国，胃癌作为一种常见的上皮来源肿瘤，发病率和死亡率均居第三位，全世界约50%的胃癌发生在中国，严重危及人们的健康和生命[1,2]。中国胃癌的年发病率约40万例，占世界病例总数的42%，总体死亡率逐年增加[3]。根据胃癌的侵袭深度可分为早期胃癌和进展期胃癌。在中国大多数诊断为胃癌的患者，主要是进展期胃癌，治疗和预后并不令人满意，而患者也遭受很大的痛苦和负担，因此术前评估胃癌的进展尤其重要，既可以为我们提供最佳的治疗方案(手术治疗或新辅助化疗等)，也能够减轻患者所受的痛苦的同时达到最好的治疗效果，使预后情况得到极大的改善。现阶段治疗胃癌的方式种类繁多如手术、化疗、放疗及中医中药治疗等，但最有效、最根本的治疗方式依然是手术治疗。不同阶段的胃癌的治疗手段的选择也有所不同，胃癌准确的术前评估有助于选择最合适的治疗方案。对于手术无法切除或者切除困难的肿瘤可以通过术前的新辅助化疗使肿瘤大小或转移灶得到控制后再行手术治疗，从而达到改善预后，提高生存率的目的。

传统的影像学检查方式，如胃镜、造影等，常用于胃癌的诊断，不能准确的评估胃癌的浸润深度、淋巴结转移情况及有无远处转移，无法对医务工作者提供更有效的治疗指导方案，如今随着影像、超声等相关辅助检查技术的不断发展和成熟，胃癌诊断的准确性日益也提高，胃癌的术前分期判断的可靠性也大幅增加，为胃癌规范化治疗提供依据，同时促进精准治疗发展。现阶段胃癌术前分期的检查手段主要有超声内镜、MSCT、MRI、PET-CT、腹腔镜技术等，下面将讲述各种检查的优势和局限性。

1 超声内镜(EUS)

超声内镜(EUS)是将超声和内镜相结合的胃肠道检查方式，不仅可以直接通过内镜观察病变大小、形态，而且可以利用超声技术对病变的浸润深度、淋巴结转移情况及有无侵及周围脏器做出准确判断，有助于帮助我们做出诊断及治疗的选择。

与其他超声受腹壁衰减和胃肠道内气体的影响，EUS充分发挥了内镜与体外超声的优势，其超声探头从病变附近使用高频超声可以得到更加清晰的图像。当EUS超声频率为常见的5-12MHz时，胃壁可分为5层回声结构，由内向外是第一层为高回声，对应组织学结构的粘膜界面及浅表的粘膜层；第二层的低回声对应组织学结构中的黏膜肌层；第三层

为高回声代表组织学中黏膜下层；第四层低回声对应着固有肌层；第五层的高回声则对应浆膜下及浆膜层。高频率超声小探头可进一步将胃壁分至7-13层结构，对于鉴别黏膜癌和黏膜下层癌具有重要意义[4]。

EUS对于胃癌浸润深度的判断依靠超声探头对5层回声结构破坏程度的观察，根据日本超声内镜的分期标准与目前临床较为常用病理分期标准相结合进行分期：T1表示肿瘤低回声局限在粘膜层、粘膜肌层或者粘膜下层；T2表示肿瘤低回声侵及固有肌层或浆膜下层，未侵及浆膜层；T3表示肿瘤低回声已破坏至浆膜层，尚未侵及邻近的脏器组织；T4则肿瘤已完全破坏腔壁结构，并且侵及或部分侵及周围的组织或者器官。超声内镜对良恶性淋巴结的判断则依据超声内镜图像上淋巴结的大小及形态：直径>0.5 cm、不均匀低回声或与肿瘤回声相同、圆形或类圆形、边界清楚的淋巴结视为转移淋巴结，即恶性淋巴结；而良性淋巴结则一般直径<0.5 cm、呈高回声、形状多为椭圆形并且边界模糊[5]。

有国内外报道，EUS对于早期胃癌和进展期胃癌的诊断有重要意义。应用EUS对胃癌的术前分期，尤其是浸润深度方面差别比较大，准确率在50%-95%之间不等[6]。Cardoso等研究人员对22篇文献共2445例胃癌的T分期进行Meta分析得出，总的分期准确率为75%，而T1、T2、T3以及T4分期的准确率则为77%、65%、85%、79%[7]。由于超声探头的穿透性相对来说比较局限，对于较远区域的淋巴结难以评估，故对胃癌的N分期超声内镜准确率则不及T分期，根据文献报道EUS对于N分期的总的诊断准确率约为60%-65%，处于中等水平[7]。

EUS使用的是高频的探头，其具有一定的局限性，即越是高频的超声波在人体组织内的穿透性越低，难以评估远处淋巴结，超声内镜对胃癌的N分期准确率则不及T分期。对胃癌是否存在远处转移情况EUS则无法准确判断，不能提供可靠的M分期。这方面相比于多螺旋CT、MRI等存在明显劣势。

2 多层螺旋CT

CT自上世纪70年代问世以来，推进了医学事业的发展，提高的对疾病的诊断的准确性同时也减轻了患者的痛苦及负担。现CT作为常规影像学检查之一，在疾病检查中占据重要的地位。随着CT扫描技术和后处理功能的进步，使其分辨率也得到显著提升，在胃癌的诊断、分期、预后评估以及术后复查中起重要作用。

大部分胃壁充盈良好时呈单层结构且厚度不超过5 mm。根据相关文献中胃癌CT分期的T标准为：T0期表现为胃壁正常；T1a表现为肿瘤处粘膜与正常粘膜相比略有增厚或者强化，粘膜下层低密度带完整；T1b表现为粘膜下层小于50%的低密度区遭到破坏；T2表现为>50%的粘膜下层低密度带遭破坏；T3显示增强的病变和邻近的相对高密度带的外层难以区分，但外周浆膜光整，脂肪间隙清晰；T4a显示增厚胃壁的外缘出现结节状或不规则状的高密度影，脂肪层密度增高并见条状致密影；T4b则表现为胃壁增厚且与邻近器官间的脂肪层信号不存在并且侵及邻近脏器[8]。区域淋巴结转移的分期标准：N0为区域淋巴结不存在转移；N1期为区域淋巴结存在1-2个淋巴结转移；N2期则有3-6个区域淋巴结转移；N3期存在7个以上的区域淋巴结转移；Nx则表现为无法评估有无淋巴结转移；在CT的图像中淋巴结≥8mm或者长短径比值增大并伴随显著强化时则可以该淋巴结为转移淋巴结。若超过12组淋巴结转移、存在腹水或者肝脏转移，可被看作存在远处转移[9]。

多层螺旋CT的术前评估，国内外许多学者均已做过相关统计及研究。根据文献统计MSCT对于T分期具有较高的准确率约为76%-83.3%，其准确率接近超声内镜[10]。CT对淋巴结转移情况的准确率则70%-75%，属于中等水平，但也有文献报道其准确率可为80%或者更高[11]。MSCT可发现肝脏或者盆腔比较明显的转移灶以及腹腔中是否存在明显腹水等，是现阶段判断胃癌有无明显远处转移的重要影像学检查之一是我们对胃癌的治疗方式选择提供比较可靠的参考价值。

目前MSCT对于淋巴结转移的判定主要根据淋巴结的大小、形态及强化程度，一些伴转移的微小淋巴结在CT图像上存在鉴别上的困难。而炎症或纤维性反应引起的肿大淋巴结与转移淋巴结在CT图像上同样不易分辨。对于肿瘤在腹膜转移情况和远处微小转移灶，在CT形成的图像上鉴别困难或无法鉴别，这也是CT以及大多数影像学检查在肿瘤远处转移方面共同存在的局限性。

3 磁共振成像(MRI)

磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，简称MRI)现应用于多个领域，如物理、化学、医疗等领域，磁共振技术应用于人体内部组织成像极大的完善了医学诊断学和影像学，使医学行业有了革命性的发展。

磁共振对软组织具有较高的分辨率，同时也对胃壁的解剖结构上的显像相对CT更加清晰，尽管不可避免的存在运动伪影，其对胃癌浸润深度的判断仍然具有较高的准确率，约与CT水平相当，在胃癌T1病灶的显影上则优于CT[12][13]。传统的MRI水平对淋巴结转移，即N分期的准确性不甚理想。随着科技进步，超微超顺磁性氧化铁颗粒(ultrasmall superparamagnetic iron oxide,USPIO)——一种新型对比剂的出现则扭转了MRI对淋巴结转移情况评估不足的劣势，大大提高了MRI对N分期的准确率。正常淋巴结中的细胞可摄取超微顺磁性氧化铁颗粒，使其在MRI显像上整体呈黑色；而转移淋巴结中具有吞噬功能的细胞遭到破坏，仅能部分吞噬或者不吞噬USPIO，故在MRI显像上呈部分黑色或者不着色。根据相关文献报道术前应用MRI诊断N分期的敏感性和特异性分别为96.2%-100%和92.6%-98.3%[14]。

MRI具有费用较高、检查时间长等局限性，一般不作为首选检查方式，只有部分对CT增强造影剂过敏或CT无法鉴别的患者，才考虑MRI进一步检查。而对于是否存在腹膜转移MRI难以鉴别。

4 PET-CT

PET-CT即正电子计算机断层显像技术(PET)与计算机断层成像技术(CT)结合为一体，既包含了PET的人体组织代谢等分子水平的功能成像又包含CT的解剖成像。医学上常将18氟-氟脱氧葡萄糖(18F-FDG)注入人体中，恶性肿瘤细胞组织中葡萄糖的代谢水平要高于比人体的正常组织，肿瘤组织中会聚集较多18F-FDG，该特点则可通过图像反应出来。

原发胃癌标准摄取值( standard uptake value,SUV)可用来反映出胃癌细胞对18F-FDG摄取程度，随着肿瘤浸润深度加深或肿瘤的增大，SUV的值将跟着增大，这在一定程度上对T分期的判断有一定参考作用。而在淋巴结转移方面，CT中一些难以判断的淋巴结，PET-CT对其良恶性的鉴别则具有一定的优势。在远处转移方面一般的影像学检查往往无法分辨微小的转移灶和一些隐匿的转移灶，而PET可以通过高代谢而发现该转移灶，从而帮助医生对疾病进行更好评估和治疗。

不同病理类型的肿瘤对PET所应用的FDG的摄入量是不同的,例如印戒细胞癌、黏液腺癌以及低分化腺癌对于FDG的摄入量明显低于其他组织学类型的恶性肿瘤[15]，同时PET在空间分辨率上的局限性也限制了其在有关胃癌在影像学检查上的应用。

5 腹腔镜检查

相对于其他影像学检查，腹腔镜检查则是通过腹腔镜器械直接进入腹腔从而更直观的面对肿瘤，清楚地观察到肿瘤的外观形状及腹腔内各个脏器组织，这对诊断及治疗胃癌意义重大。

相对于其他影像学检查，腹腔镜探查的优势是直观的观察腹腔内的各个脏器组织，能够发现影像学检查无法发现的微小病变以及腹膜的转移情况。在胃癌转移方式中，腹膜转移是其常见的转移方式之一，有文献表明肿瘤一旦累及浆膜层,腹膜转移的发生率就非常高[16]。部分常规影像学检查中无法确定是否有远处转移的患者，应用腹腔镜检查技术可以更清晰的观察肿瘤是否存在远处转移，特别是腹膜上的转移，避免不必要的剖腹术，减少患者的痛苦。

腹腔镜检查也存在局限性。早期胃癌由于肿瘤尚未侵透胃壁，在浸润深度方面在腹腔镜下无法明确观察及评估。腹腔镜检查仅能观察到明显肿大淋巴结，对于微小转移淋巴结其准确率明显不如CT等相关的影像学检查。同时该检查属于有创检查，患者要承担一定的麻醉及手术风险，而且术中若操作不慎容易造成人为的肿瘤播散转移。因此在应该在行该检查前对患者的一般状态进行全面评估。

随着科学技术的进步，各种影像学检查的日趋完善，胃癌的诊断及术前分期的准确性不断升高。超声内镜对肿瘤浸及深度方面具有较高的精确度，尤其是在早期胃癌的诊断上，EUS优于其他影像学技术。MSCT在肿瘤T分期上和MRI准确率相当，新型对比剂的出现使MRI在评估淋巴结转移上优于CT，但MRI检查成本较高、操作时间长以及对患者的要求较高，在临床工作中并不作为首要的选择。PET-CT主要用于发现人体内相对微小转移灶及隐匿转移灶，同时也可以用于肿大淋巴结性质判定、化疗后疗效评估、手术后肿瘤是否复发的检测等方面。腹腔镜技术可作为常规影像学检查的一种完善和补充，对有无腹膜转移的判断上相比于其他检查具有明显的优势。现阶段的各种检查都有其特有的优势和局限性，在我们的实际临床工作中要根据患者的具体情况选择最合适的检查，有助于获得胃癌更加准确的术前分期，帮助我们选用最佳的治疗方法，从而达到最好的治疗效果。

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1007-4287(2017)02-0355-03

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