系统性红斑狼疮合并嗜血细胞综合征1例及文献复习

王萍萍，崔英春，董长青，张冬梅

(吉林大学第二医院 肾病内科，吉林 长春130041)

*通讯作者

系统性红斑狼疮合并嗜血细胞综合征1例及文献复习

王萍萍，崔英春，董长青，张冬梅*

(吉林大学第二医院 肾病内科，吉林 长春130041)

1 临床资料

患者，男，25岁，因“周身肌肉、关节酸痛7个月，间断发热2个月，加重1周”入院。该患者7个月前无明显诱因出现周身关节及肌肉酸痛，未系统诊治。2个月前因上述症状加重伴间断发热，最高达38.5℃，为求诊治入住我科。既往史：健康。家族史：母亲、姐姐患有系统性红斑狼疮。查体：体温：37.6℃，血压：130/80 mmHg，呼吸：18次/分，脉搏：98次/分，双侧眼睑轻度水肿，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心脏未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝肋下2指、脾肋下3指，质地软，无触痛，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：白细胞总数 3.0×109/L，中性粒细胞百分比 84.6%，淋巴细胞百分比 13.5%，单核细胞百分比 1.0%，红细胞计数 2.62×1012/L，血红蛋白84 g/L，血小板计数216.0×109/L；尿常规：潜血3+，蛋白质3+，白细胞16.2/HPF，红细胞10.5/HPF；肝功:谷丙转氨酶4 U/L、谷草转氨酶14 U/L、白蛋白28.0 g/L，球蛋白40.8 g/L；肾功：肌酐95 μmol/L,尿素氮6.10 mmol/L；血脂：总胆固醇2.70 mmol/L，甘油三脂0.87 mmol/L；心肌酶：乳酸脱氢酶 384 U/L；血清铁蛋白481.70 μg/L；ANA谱 ANA筛查1:1000，抗双链DNA(EIA)1254 IU/ml，抗双链-DNA(WB) ++，抗双链-DNA(IIF)阳性，核小体抗体 ++，核糖体P蛋白抗体 +++；免疫球蛋白G：24.70 g/L；补体C3：28.10 mg/dl、补

体C4：4.3 mg/dl；类风湿因子：36.6 IU/ml；血管炎组合核周型-ANCA 阳性；乙型肝炎标志物、丙型肝炎抗体、梅毒抗体、HIV抗体均无异常；肺部CT：双肺炎症；心脏彩超诊断：左室内径稍大、二尖瓣轻度关闭不全、心功能未见明显异常。腹部彩超诊断：肝肋下3.3 cm、剑下7.5 cm，脾厚5.3 cm、肋下3.5 cm、最大长径21.0 cm。临床诊断为“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、肺部感染”，给予保肾、抗感染(头孢替唑)治疗，因患者家中有急事住院5天后强烈要求出院，未能完善肾活检术，嘱其出院后口服醋酸泼尼松片60 mg/天，关节酸痛及发热症状明显好转。

出院2周后患者欲行肾活检术遂第2次入住我科，行肾活检术病理示狼疮性肾炎Ⅳ-S(A)型，给予激素0.5 g冲击3日后，改为激素80 mg静点，并给予环磷酰胺0.8 g静点1次，冲击治疗后患者再次出现发热，体温波动在38-39℃，无明显伴随症状。复查肺部CT：右肺炎症病变；血常规：白细胞总数5.1×109/L，中性粒细胞百分比85.6%，淋巴细胞百分比13.5%，红细胞计数3.13×1012/L，血红蛋白108 g/L；尿常规 潜血3+，蛋白质3+，白细胞15.6/HPF，红细胞26.1/HPF。降钙素原：0.79；真菌D葡聚糖、内毒素无异常；抗双链DNA 985 IU/ml。行2次血培养，其中第1次未培养出致病菌，第2次结果回报为鲍曼不动杆菌，根据药敏结果给予亚胺培南西司他汀及左氧氟沙星抗感染治疗，治疗1周后患者自觉发热好转要求出院。

出院当日患者于家中再次出现发热，体温最高达40.2℃，伴寒战、大汗、乏力，反复高热1周，遂第3次入住我科。查体未见明显阳性体征。再次复查肺部CT：两肺纹理增多，未见活动性病变。急检血常规白细胞总数1.2×109/L、中性粒细胞百分比 41.2%、淋巴细胞百分比52.9%、单核细胞百分比 1.0%、嗜酸性粒细胞百分比 0.1%、红细胞计数 2.89×1012/L、血红蛋白 91 g/L、血小板计数7.0×109/L，考虑不除外应用环磷酰胺诱发骨髓抑制合并感染，给予重组人粒细胞刺激因子、输入血小板及抗感染治疗，仍持续高热，再次复查血常规白细胞总数1.9×109/L、中性粒细胞百分比74.6%、淋巴细胞百分比19.4%、单核细胞百分比 6.0%、嗜酸性粒细胞百分比 0.0%、红细胞计数2.89×1012/L、血红蛋白90 g/l、血小板计数3.0×109/L；尿常规 潜血3+，蛋白质1+，红细胞 37.6/HPF；凝血常规：纤维蛋白原测定3.84 g/L；心肌酶：乳酸脱氢酶：516 U/L；肾功：肌酐125.1 μmol/L,尿素氮9.84 mmol/l；肝功：谷丙转氨酶4 U/L、谷草转氨酶14 U/L、白蛋白28.0 g/L；铁蛋白>1500.0 ng/ml；ANA谱：ANA筛查1∶320、抗双链DNA(EIA) 219 IU/ml；血沉108.0 mm；高敏C-反应蛋白118.00 mg/L；补体C3 75.20 mg/dL、C4正常；细胞免疫功能：NK淋巴细胞 3.2%；降钙素原:3.52；多次行血培养均为阴性，真菌D、内毒素、布鲁氏菌试管凝集、布鲁氏菌平板凝集检测均未见异常；骨穿活检：增生性骨髓、外周全血细胞减少，未见嗜血细胞。综上考虑患者此次发热是由系统性红斑狼疮合并感染诱发嗜血细胞综合征所致。给予甲强龙冲击1.0 g/次、共3次，输入人丙种球蛋白20 g/次、共3次，口服环孢素软胶囊(新山地明)3粒/次、2次/日，同时给予替加环素、舒巴坦及米卡芬净抗感染治疗，2周后患者体温恢复正常。此后于我院门诊规律复查，并应用激素联合环磷酰胺控制狼疮病情，随诊至今，病情稳定。

2 讨论

嗜血细胞综合征(HPS)是由多种致病因素导致单核-巨噬细胞系统反应性增生，伴有吞噬自身血细胞的现象，引起严重的甚至是致命的炎症状态，它不是一种独立疾病，临床罕见，常危及患者的生命。HPS分为原发性和继发性两大类[1]。原发性HPS较少见，是常染色体隐性遗传病，常发生于0-2岁的婴幼儿，伴有基因突变，预后差。继发性HPS可以由多种潜在因素诱发，常见的原因有感染、肿瘤、自身免疫性疾病、免疫抑制剂等。感染和药物是较常见的诱因，其中病毒感染最常见，疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒分别占前三位,细菌感染仅占诱发因素的9%；自身免疫性疾病以系统性红斑狼疮、成人Still病多见。SLE相关的HPS分为:①狼疮急性活动时并发的HPS；②免疫抑制剂治疗下无狼疮活动、与感染相关的HPS[2]。本例患者第三次住院复查抗双链DNA、ANA谱筛查、尿蛋白等化验指标较前明显好转，考虑HPS与狼疮活动关系不大，根据血培养及降钙素原测定的结果考虑由感染诱发可能性大。HPS的诊断标准于2009年由美国血液病学会在2004年的基础上进行了调整[3]。HPS早期骨髓可无明显嗜血现象，嗜血细胞的检出率与穿刺部位及疾病发展阶段有关。嗜血现象对于诊断HPS缺乏灵敏度及特异度，需反复多部位、多次穿刺[4]，本病例骨髓活检(髂骨)未见嗜血细胞，经1周治疗后建议行胸骨骨髓活检术，因患者拒绝未能完善。国外文献[5]报道骨髓嗜血细胞数量的多少和疾病的严重程度相关，故该患者未找到嗜血细胞对其良好的预后有一定的预示。

HPS病情进展迅速、治疗难度大，目前尚缺乏有效的治疗手段。原发性HPS常于短期内死亡，根本性治疗是同种异体造血干细胞移植。Henter等[6]认为继发性HPS预后不一，可能与原发病密切相关。国外文献[7]报道自身免疫病相关性HPS治疗反应好，长期生存率93%；感染相关性HPS治疗长期生存率56.7%-69.0%，本病例患者预后较好与文献报道一致。预后不良的因素有白蛋白、乳酸脱氢酶、严重出血和感染失控、血小板减少、肝功能损害和年龄[8]。感染和自身免疫病引起的HPS应用大剂量免疫球蛋白疗效显著[9]。Imashulm等[10]认为早期联合使用环孢素可抑制细胞免疫，使粒细胞迅速恢复。

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