子宫内膜息肉样腺肌瘤1例

石 静，张 迪，宋 杰

(吉林大学第二医院 妇产科，吉林 长春130041)

*通讯作者

子宫内膜息肉样腺肌瘤1例

石 静，张 迪，宋 杰*

(吉林大学第二医院 妇产科，吉林 长春130041)

1 临床资料

患者，女，40岁，既往月经规律，于2015年04月26日因“间断性不规则阴道流血2月”收入院。孕5产2。入院妇科超声报告：子宫大小7.3 cm×6.8 cm×6.4 cm，宫腔内见暗区1.4 cm×0.6 cm，周边回声增强，其内未见明显卵黄囊及胎芽，宫壁回声不均匀，肌层可见大量点状强回声，肌层明显增厚。初步诊断：子宫黏膜下肌瘤？。查血HCG阴性。于2016年04月27日行宫腔镜下探查术，术中见：宫内膜尚规整，双侧输卵管开口可见，宫腔后壁见一大小约2.5 cm×1.5 cm肿物，表面光滑，色白，凸向宫腔，蒂根部位于宫腔后壁近宫底部，宽约0.6 cm。与家属沟通后行宫腔镜下肿物切除术及部分宫内膜切除术。大体标本：肿物2.5 cm×1.5 cm大小，黏膜下平滑肌瘤样外观，剖视可见其内有约1.5 cm×1.0 cm囊腔，囊液清。宫内膜粉色，呈光亮条状。术后病理：(宫内容物)分泌型宫内膜，间质呈蜕膜样变。(宫内肿物)形态符合息肉样腺肌瘤。术后随访间断性少量阴道流血1周，1月后门诊宫腔镜下未见宫内异常。随访至今，未及复发及进展。

2 讨论

子宫内膜息肉样腺肌瘤(PA)临床表现无特异性。组织学上根据有无非典型增生将其分为典型的子宫内膜息肉样腺肌瘤(TPA)和非典型的子宫内膜息肉样腺肌瘤(APA)。有研究表明PA组织学发生与雌激素水平增高、肥胖、宫腔操作及子宫内膜损伤有一定相关性[1]。APA作为PA的一种特殊类型，因有恶变潜能而被更加关注。据国外文献报道，APA发病主要见于未产妇(86.2%)[2]。此外，Kayo Inoue等报道APA保守治疗后8年发展为子宫内膜腺癌[3]。Ayako Horita等报道APA与复杂非典型子宫内膜增生并存1例[4]。故推测，APA可能与子宫内膜复杂不典型增生及子宫内膜癌有相关性，如发现患者宫腔肿物同时伴有不孕、肥胖、糖尿病或雌激素水平升高时，应警惕APA，避免漏诊[5]。妇科超声、MRI检查及宫腔镜探查术有助于诊断及鉴别诊断，但最终确诊需依赖病理学。超声下常无特异表现，但本例患者超声回报宫内液性暗区，较为罕见，且应首先排除妊娠。MRI在PA尤其是APA术前诊断上起到一定作用。Horikawa等第一次报道多发APA在MRI上的表现为息肉样高混杂信号，在T2加权像上表现为低信号[6]。宫腔镜探查术治疗PA作用近年来越来越被肯定，已成为其治疗的首

选方案。病理检查是PA诊断的金标准。镜下：TPA：肿物由富含平滑肌组织的基质包绕子宫内膜腺体，腺体大小和形态不等，并可出现不规则的分叉，但是无不典型改变。APA：肿物由杂乱无章的不规则腺体构成，呈明显的腺体结构复杂性和细胞非典型性，其非典型性从轻度到中度，可见鳞状上皮化生，即桑葚状[7]。当腺上皮出现出现中度甚至重度不典型增生时，常提示具有低度恶变潜能(LMP-APA)，其易与子宫内膜癌相混淆，应为临床所关注[8]。对于PA治疗，目前尚无统一治疗规范。宫腔镜下电切术(TCR)已成为PA治疗的首选。TPA作为一种良性病变，治疗上采用TCR。对于APA，Heatley等于2006年报道，其复发率30.1%，癌变率8.8%，明显高于子宫内膜息肉癌变率0.8%[8]。虽然其具有恶变潜能，但因患者主要为未产妇及未孕妇，有强烈保留生育功能的愿望，则治疗应个体化：①有生育要求的患者，APA一经组织病理学确诊，则建议再次进行宫腔镜下探查术，尽可能完全切除病灶，并进行密切细致的术后随访。对于APA中的特殊类型LMP-APA,建议在病灶完全切除的基础上给予大剂量高效孕激素，并定期进行诊刮，内膜正常后积极受孕[8]。尚有文献报道其他保留生育功能的治疗方案，包括刮宫术、经阴切除术，因其可能遗漏小的病灶、内膜良恶性不能确定等弊端而逐渐被TCR代替[1]。②对于围绝经或绝经后妇女，经过内膜息肉切除或刮宫术后确诊为APA，内膜未见确切改变，可行单纯子宫切除术。对于合并内膜不典型增生、子宫肌瘤、子宫腺肌症或宫颈病变，特别是LMP-APA，建议行全子宫双附件切除术[5]。对于育龄期没有生育需求，围绝经期或绝经后患者，未见合并其他妇科疾病，仅病理诊断提示子宫内膜单纯或复杂或不典型增生或不能耐受开腹手术者，可行宫腔镜下肿物切除+子宫内膜切除术[3]。所有的APA均需密切随访，尤其对于保守治疗的患者，定期宫腔镜检查是有必要的。

[1]李 锦，吴瑞谨.子宫内膜腺肌瘤样息肉91例临床分析[J].实用妇产科杂志，2014,30(5):358.

[2]Matsumoto T,Hiura M,Baba T,et al.Clinical management of atypical polypoid adenomyoma of the uterus.A clinicopathological review of 29 cases[J].Gynecol Oncol ,2013,29(1):54.

[3]Inoue K,Tsubamoto H,Hori M,et al.A case of endometrioid adenocarcinoma developing 8 years after conservative management for atypical polypoid adenomyoma[J].Gnnecol oncol,2014,8:21.

[4]Horita A,Kurata A,Komatsu K,et al.Coexistent atypical polypoid adenomyonm and complex atypical endometrial hyerplasia in the uterus[J].Diagn Cytopathol,2010,38(7)：527.

[5]孟曦龙，杜 雪，岳天孚，等.子宫非典型息肉样腺肌瘤15例临床分析[J].现代妇产科进展，2013,22(1):17.

[6]Horikawa M,et al．Muhiple atypical polypoid adenomyoma of the uterus[J]．Jap J Radiol，2012，30(7)：606.

[7]古雅丽，李新敏．子宫内膜息肉样腺肌瘤临床病理分析[J].国际病理科学与临床杂志，2012，32(1)：23.

[8]陈 波，朱 兰，郎景和，等．子宫内膜非典型息肉样腺肌痞的临床特点[J]．中华医学杂志，2012，92(15)：1049.

1007-4287(2017)02-0340-02

2016-03-23)