1例血小板减少症病例分析

王瑛韬，张慧华，姜东莉，齐 兵

(吉林大学中日联谊医院 药学部,吉林 长春130033)

1例血小板减少症病例分析

王瑛韬，张慧华，姜东莉，齐 兵*

(吉林大学中日联谊医院 药学部,吉林 长春130033)

1 病例资料

患者，女性，74岁，因胃癌根治术后12天，喘息、呼吸困难1天于2015年1月30日入院。该患缘于12天前因胃癌、胃幽门梗阻于我院二部普通外科行胃切除术，术后患者一般状态尚可、营养状态较差，1天前患者无明显诱因出现喘息、呼吸困难，伴咳嗽、咳痰，无发热，无意识障碍，查胸部正位示双肺遍布斑片状密度增高影，经平喘、纤支镜吸痰等对症治疗后，患者病情未见缓解，遂以“双肺肺炎、呼吸衰竭”收入我院ICU病房。入院后给予呼吸机辅助通气，考虑患者高龄、感染较重，给予美罗培南(1.0 g，Q8 h)抗感染、氨溴索化痰、多索茶碱平喘、乌司他丁抗炎等对症支持治疗，患者肝功能异常，给予异甘草酸镁注射液保肝治疗。入院辅助检查：白细胞计数(WBC)24.64×109/L，中性粒细胞%(NEUT%)94.7%，血小板计数(PLT)89×109/L。入院第3日，查体：患者神志清楚，双肺听诊呼吸音粗，可闻及较广泛的湿啰音，心率 110次/分，手术切口吻合良好，无渗出及出血。辅助检查：白细胞计数(WBC)21.63×109/L，中性粒细胞%(NEUT%)96.5%，血小板计数(PLT)32×109/L。患者血小板计数急剧下降。入院第4日，患者无创呼吸机辅助通气，咳粉红色泡沫痰。查体：神志清楚，双肺听诊遍布湿啰音，心率 126次/分，双下肢水肿。辅助检查：白细胞计数(WBC)15.86×109/L，中性粒细胞%(NEUT%)93.2%，血小板计数(PLT)27×109/L。患者血小板进行性下降，不能除外为美罗培南所致，立即停用美罗培南，更换为头孢哌酮舒巴坦继续抗感染治疗，同时给予输注血小板治疗。入院第6日，患者血小板计数升至(PLT)97×109/L，基本恢复正常。

2 讨论

美罗培南为人工合成的广谱碳青霉烯类抗生素，通过抑制细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用，其对需氧和厌氧的革兰阳性菌和阴性菌的大多数菌株均有良好的抗菌作用。美罗培南因其抗菌谱广、抗菌效力强，临床常用于重症感染、多重耐药菌感染等患者的抗感染治疗。

美罗培南常见的不良反应有过敏反应如皮疹，腹泻、软便、恶心、呕吐及AST升高，GPT升高，ALP升高，嗜酸性粒细胞增多等。其严重的不良反应包括过敏性休克，急性肾衰等严重肾功能障碍，伴有血便的重症结肠炎如伪膜性结肠炎等，间质性肺炎、PZF综合征，痉挛、意识障碍等中枢神经系统症状，中毒性表皮坏死征(LYELL综合征)，Stevens-Johnson综合征，全血细胞减少，无粒细胞症，白细胞减少，肝功能障碍，黄疸，溶血性贫血及血栓性静脉炎等[1-3]。

该患者应用美罗培南治疗后，感染控制较好，血象呈逐渐下降趋势，感染症状也有所减轻，但用药两天后血小板计数进行性下降，因不能除外为美罗培南致血小板减少，立即调整抗感染治疗方案，停用美罗培南，更换为头孢哌酮舒巴坦继续抗感染，并给予对症治疗，后血小板计数恢复至基本正常。该患者血小板计数进行性下降可能有以下原因：①药物因素：美罗培南所致。美罗培南引起的血小板减少较为少见，但近年来也屡有报道的病例。吴莹等报道[4]，患者男，90岁， 因慢性阻塞性肺病诱发肺部感染，给予美罗培南抗感染治疗，用药前血小板计数(PLT)112×109/L，用药2天后PLT下降至32×109/L，立即停用美罗培南，更换为头孢他啶降阶梯治疗，并给予粒细胞刺激因子100 μg皮下注射，维生素K1 10 mg静滴1次/d。后患者血小板计数逐渐恢复正常。林华等报道[5]，患者女，86岁，因感染性休克给予美罗培南0.5 g静滴，qd，用药前PLT83×109/L，用药4天后PLT下降致20×109/L，停药后改用哌拉西林钠他唑巴坦钠治疗，1周后PLT升至74×109/L，3周后PLT升至220×109/L。张俊忠报道[6]，患者男，86岁，因肺部感染，给予美罗培南抗感染治疗，1 g，Bid，用药5天后PLT下降至2×109/L，立即停用美罗培南, 静滴酚磺乙胺(止血敏), 氢化可的松100 mg，bid，同时输注浓缩血小板。继续治疗5天后，血小板升至24×109/L。②病理因素：感染所致。有资料显示，严重细菌感染可导致血小板减少，其机制可能与巨核细胞受侵犯、免疫途径及病原体释放毒素对血小板的直接破坏等因素有关[7]。该患者入院后感染得到很好控制，血小板减少与应用美罗培南呈时间相关性，停用美罗培南并给予相应治疗后，血小板计数得到回升，考虑血小板减少与美罗培南有关。

美罗培南在抗菌药物管理中属于特殊使用级抗生素，临床上常用于重症感染的患者，尤其是老年患者。高龄老年患者随着年龄的增加，肝肾功能逐渐减退，组织器官功能减退，对部分药物敏感性增加，再加上老年患者个体差异较大，更容易导致药品不良反应的发生。因此药师建议，临床应用美罗培南抗感染治疗时，尤其是高龄老年患者时，一定要严格掌握适应症，个体化给药，美罗培南引起的血小板减少症虽少见，但应用过程中也应密切监测患者凝血指标和血小板计数的变化，确保患者安全合理用药。

[1]林 森，臧美春，李成建，等.美罗培南不良反应文献概述[J],中国药物滥用防治杂志报,2013,19(6):366.

[2]赵媛媛，王 屏，银洪汝，等.碳青霉烯类抗菌药物致不良反应文献分析[J].中国药房,2013,24(10):933.

[3]官东秀，冯祚臻，俸小平，等.美罗培南的药品不良反应文献分析[J].中国医院用药评价与分析,2009,9(5):397.

[4]吴莹，肖明生.美罗培南致严重血小板减少症1例[J].实验与检验医学,2015,33(3):388.

[5]林 华，李金龙，王 磊，等.美罗培南致血小板降低1例[J].中国药业,2008,17(5):25.

[6]张俊忠.美罗培南诱发严重血小板减少症1例[J].药物流行病学杂志,2004,13(6):350.

[7]任宏波，张友山，何 蓉，等.重症感染相关性血小板减少的临床研究[J].内科急危重症杂志,2010,16(6):316.

*通讯作者

1007-4287(2017)09-1461-02

2016-09-16)