暴发性1型糖尿病2例并文献复习

·短篇论著·

暴发性1型糖尿病2例并文献复习

2000年日本学者IMAGAWA将一组以急骤起病、缺乏糖尿病相关抗体合并胰酶升高为特征的1型糖尿病新亚型命名为暴发性1型糖尿病（fulminant type 1 diabetes mellitus，FT1DM）［1］。目前，根据美国糖尿病协会及世界卫生组织对糖尿病的分型诊断方案，FT1DM暂被归为1B型糖尿病的范畴。本文报道了中国医科大学附属第一医院内分泌科收治的2例FT1DM病例，并复习了相关文献。

1 临床资料

病例1，女性，36岁。以“发热半个月，烦渴10 d”为主诉，于2014年9月2日入院。患者无明显诱因出现发热，最高体温39℃，无畏冷及寒战，服扑热息痛后体温下降，波动于37℃左右。入院10 d前无明显诱因出现烦渴伴呕吐、乏力、心慌、周身疼痛，就诊于当地医院，完善相关检查，提示尿酮体+++，血糖29.49 mmol/L，糖化血红蛋白5.5%，二氧化碳结合力11 mmol/L，诊断为糖尿病酮症酸中毒。给予胰岛素静脉滴注2 d，复查血酮体阴性，血糖19.44 mmol/L。嘱出院后继续注射诺和灵（生物合成人胰岛素）50R，16 U早餐前皮下注射，12 U晚餐前皮下注射，血糖波动大，时有低血糖发生。为进一步明确糖尿病分型及控制血糖于我科住院治疗。患者病来无头晕，无视物变化及视野缺损，无手足麻木，饮食可，二便正常，睡眠欠佳，近期体质量无明显变化。否认糖尿病家族史。入院时体格检查：身高159 cm，体质量47.5 kg，体质量指数17.8 kg/m2，腰围67 cm，臀围89 cm，腰臀比0.75。神清语明，查体合作。无颜面潮红及深大呼吸，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，颈软，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。双下肢无水肿，双足背动脉搏动可。急检血常规、尿常规、便常规+潜血、肝功、肾功及血离子等均未见异常。糖化血红蛋白5.9%，空腹和120 min血糖分别为9.44和16.26 mmol/L，空腹和120 min血清C肽分别为9.41和13.59 pmol/L，糖尿病抗体阴性。双下肢及双侧颈动脉彩超未见异常，肌电图未见明显异常。诊断为“FT1DM”。给予来得时（甘精胰岛素）8 U睡前1次皮下注射，诺和锐三餐（分别为7 U、7 U、5 U）前即刻皮下注射。复查尿酮体转阴，血糖下降。出院后每日胰岛素用量约30 U。

病例2，男性，26岁，以“口渴、多饮、多尿、乏力1周”为主诉入院。患者入院前1周感冒后出现口渴、多饮、多尿、体质量减轻，就诊于当地诊所，静脉滴注头孢菌素2 d后未见好转，恶心，呕吐4次，呕吐物为胃内容物，就诊于我院急诊。动脉血气：pH 7.24，尿酮体4+，随机血糖22.23 mmol/L，血淀粉酶146 U/L（正常参考值25～125 U/L），血脂肪酶370 U/L（正常参考值40～180 U/L）。急诊诊断为“糖尿病，糖尿病酮症酸中毒”，予以降糖、补液治疗后，患者上述症状好转并收入我科病房。否认糖尿病家族史。查体：身高165 cm，体质量56 kg，体质量指数20.57 kg/m2，腰围66 cm，臀围92 cm，腰臀比0.7；神清语明，查体合作，无颜面潮红及深大呼吸，心肺腹查体无明显阳性体征。入院当日复查血气：pH 7.36，尿酮体+++，K+3.24 mmol/L，糖尿病抗体阴性。血淀粉酶131 U/L，血脂肪酶119.5 U/L，尿淀粉酶688 U/L（正常参考值＜1 000 U/L）。糖化血红蛋白6.8%，空腹和120 min血糖分别为14.88和25.55 mmol/L，空腹和120 min血清C肽分别为177和164 pmol/L。肌电图回报双侧腓神经感觉神经传导速度未引出，双侧胫神经稍减慢。眼底检查未见异常。尿微量白蛋白阴性。双颈动脉及双下肢动脉未见异常。诊断为“FT1DM，糖尿病酮症酸中毒”，给予生理盐水补液，诺和灵R小剂量静脉滴注降糖、补钾治疗；酸中毒纠正后改用来得时12 U，睡前皮下注射；诺和锐三餐（分别为5 U、4 U、4 U）前皮下注射；格华止0.5 g，每日3次口服。出院前复查尿酮体转阴，空腹和120 min血糖分别为3.52和14.04 mmol/L，空腹和120 min血清C肽分别为50.89和230.44 pmol/L。

出院3个月后随访2位患者，病例1因血糖控制不佳改用胰岛素泵治疗，病例2血糖控制尚可。

2 讨论

FT1DM的发病机制尚未明确，目前认为在个体遗传易感性基础上病毒感染可能参与了β细胞受损［2］，目前发现的FT1DM相关病毒包括柯萨奇病毒、埃可病毒、疱疹病毒及流感病毒等。流行病学研究发现，黄种人的发病率高于白种人。现有报道多集中在东亚人群，尤以日本人发病率最高［3］。IMAGAWA等［4］研究提示，以酮症或酮症酸中毒起病的1型糖尿病中FT1DM约占20%，超过90%为成年起病，起病时平均体质量指数为20.7 kg/m2。

2012年，日本糖尿病学会制定了FT1DM的诊断标准［5］，认为FT1DM应该满足以下3点：（1）出现高血糖症状约1周内发生糖尿病酮症或酮症酸中毒；（2）血糖水平≥16.0 mmol/L（≥288 mg/dL）而糖化血红蛋白＜8.7%；（3）尿C肽水平＜10 μg/24 h，或空腹血清C肽水平＜0.3 ng/mL（＜0.10 nmol/L）、胰高血糖素兴奋或进食后＜0.5 ng/mL（＜0.17 nmol/L）。同时日本糖尿病学会认为，对于出现高血糖症状1周内发生糖尿病酮症/酮症酸中毒而初诊空腹血糖≥16 mmol/ L的患者，应进行FT1DM筛查。当然，对于符合第2、3条的患者，即使病程超过1周，也应高度怀疑FT1DM［6］。

本文报道的2例病例均以高血糖症状起病，伴有感冒样前驱症状，并迅速进展为酮症酸中毒，完善相关检查后发现患者高血糖严重，但糖化血红蛋白正常，而胰岛功能衰竭，符合FT1DM诊断标准。病例2发病时血淀粉酶及血脂肪酶升高，应与急性胰腺炎相鉴别。日本学者发现，FT1DM发病早期可见巨噬细胞及淋巴细胞浸润胰腺外分泌部，但不伴细胞坏死、出血及脂肪变性［7］，而且随着病情好转，胰酶一般2～3周内回归正常水平，故无需特殊处理［8］。

FT1DM患者起病凶险，多存在严重高血糖、酸中毒及电解质紊乱，且难以纠正，一经诊断即按酮症酸中毒治疗原则处置［6］。FT1DM患者胰岛β细胞几乎完全丧失，血糖波动大，难以控制，即使纠正血糖水平后，糖化血红蛋白依然升高，因此治疗方案应首选持续胰岛素皮下注射方案［9］，急性期后也不应轻易减停药物。FT1DM患者常伴有横纹肌溶解症，从而导致急性肾衰竭。国内有学者认为，诊疗期间应密切观察患者尿液颜色变化以及是否出现肌肉乏力、肿痛，同时动态监测血肌酸激酶水平，必要时行腓肠肌活检［10］。此外，妊娠期FT1DM通常在妊娠期间和分娩后2周内发病，恶化迅速，多在24 h内死亡，且死胎率高，应引起足够重视［11］。

目前，我国FT1DM发病率尚低，但FT1DM起病迅猛，前驱症状多样，病程进展迅速，预后不良，且常合并器官衰竭，应引起广大医务工作者的重视，并给予积极治疗。

［1］IMAGAWA A，HANAFUSA T，MIYAGAWA J，et al.A novel subtype of type 1 diabetes mellitus characterized by a rapid onset and an absence of diabetes-related antibodies［J］.N Eng J Med，2000，342（5）：301-307.DOI：10.1056/NEJM200002033420501.

［2］TANAKA S，AIDA K，NISHIDA Y，et al.Pathophysiological mechanisms involving aggressive islet cell destruction in fulminant type 1 diabetes［J］.Endocr J，2013，60（7）：837-845.DOI：10.1507/endocrj.ej13-0222.

［3］HANAFUSA T，IMAGAWA A.Fulminant type 1 diabetes：a novel clinical entity requiring special attention by all medical practitioners［J］.Nat Clin Pract Endocrinol Metab，2007，3（1）：36-45. DOI：10.1038/ncpendmet0351.

［4］IMAGAWA A，HANAFUSA T，et al.Fulminant type 1 diabetes：a nationwide survey in Japan［J］，Diabetes Care，2003，26（8）：2345-2352.DOI：10.2337/diacare.26.8.2345.

［5］IMAGAWA A，HANAFUSA T，AWATA T，et al.Report of the committee of the Japan diabetes society on the research of fulminant and acute-onset type 1 diabetes mellitus：new diagnostic criteria of fulminant type 1 diabetes mellitus（2012）［J］.J Diabetes Investig，2012，3（6）：536-539.DOI：10.1111/jdi.12024.

［6］周健，贾伟平.对暴发性1型糖尿病的探索仍在继续［J］.中华糖尿病杂志，2014，6（2）：77-80.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2014.02.003.

［7］IMAGAWA A，HANAFUSA T.Fulminant type 1 diabetes—an important subtype in East Asia［J］.Diabetes Metab Res Rev，2011，27（8）：959-964.DOI：10.1002/dmrr.1236.

［8］李剑波.爆发性1型糖尿病及诊断和处理［J］.实用糖尿病杂志，2010，6（3）：8-10.

［9］TORRES I，ORTEGO J，VALENCIA I，et al.Benefits of continuous subcutaneous insulin infusion in type 1 diabetes previously treated with multiple daily injections with once-daily glargine and pre-meal analogues［J］.Exp Clin Endocrinol Diabetes，2009，117（8）：378-385.DOI：10.1055/s-0029-1225337.

［10］陆蔚，周健，包玉倩，等.4例暴发性1型糖尿病患者的护理［J］.中华现代护理杂志，2010，16（21）：2533-2535.DOI：10.3760/ cma.j.issn.1674-2907.2010.21.0020

［11］SHIMIZU I，MAKINO H，OSAWA H，et al.Association of fulminant type 1 diabetes with pregnancy［J］.Diabetes Metab，2008，34（5）：529-532.DOI：10.1016/s0168-8227（03）00147-5.

（编辑 陈姜）

王浩宇，赖亚新
（中国医科大学附属第一医院内分泌科，沈阳110001）

结合文献分析我院收治的2例暴发性1型糖尿病（FT1DM）患者的诊治经过，探讨FT1DM的临床特点，以提高该病的诊治水平。FT1DM起病急骤、进展迅速、预后不良，应引起医护人员高度重视。

暴发性1型糖尿病；酮症酸中毒；胰腺炎

Fulminant Type 1 Diabetes Mellitus:Two Case Reports and Literature Review

R587.1

A

0258-4646（2017）05-0467-03

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.05.022

王浩宇（1988-），男，博士研究生.

赖亚新，E-mail：laiyaxin811005@126.com

2016-09-22

网络出版时间：