马晓昌教授治疗心血管疾病的中医临床经验

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·经验交流·

马晓昌教授治疗心血管疾病的中医临床经验

王晓婧，马晓昌

心血管疾病；名中医经验；马晓昌

马晓昌教授是中国中医科学院西苑医院心内2科的主任医师，师承陈可冀院士，在心血管疾病的治疗方面效果显著，具有独到的临床经验。马晓昌主任诊治心血管疾病以中西医结合为特点，中医与西医疗效均佳，广受病人好评。本文结合临床案例，总结马晓昌教授治疗高血压病、慢性心力衰竭以及不稳定型心绞痛的中医临床经验与治疗特点。

1 高血压病的治疗

1.1 肝阳上扰，风痰阻窍证 以半夏白术天麻汤与天麻钩藤饮为主方加减是马晓昌主任治疗高血压病病人的经验方，效果显著。其药物及剂量常为：法半夏10 g，炒白术15 g，天麻15 g，钩藤30 g，陈皮10 g，麸炒薏苡仁30 g，车前草30 g，生杜仲15 g，川牛膝15 g，桑叶10 g，菊花15 g，黄芩10 g，生地15 g，首乌藤30 g，葛根24 g，白芷12 g，川芎12 g，茵陈10 g，龙胆10 g，夏枯草15 g。

按：半夏白术天麻汤为化痰熄风的方剂，出自《医学心悟》。功用为化痰熄风，健脾祛湿。主治风痰上扰证。本证由于脾湿生痰，湿痰雍遏，引动肝风，风痰上扰清空所致。症见眩晕，头痛，胸膈痞闷，恶心呕吐，舌苔白腻，脉弦滑。《医学心悟·卷四》云：“眩，谓眼黑，晕者，头旋也，古称头眩眼花是也”。天麻钩藤饮为治风剂，功用：平肝熄风，清热活血，补益肝肾。主治：肝阳偏亢，肝风上扰证。本证由肝肾不足，肝阳偏亢，生风化热所致。症见头痛，眩晕，失眠多梦，或口苦面红，舌红苔黄，脉弦或数。因钩藤富含生物碱成分，久煎破坏其有效成分。马晓昌教授每日虽工作繁重，仍细致入微，每每耐心叮嘱病人此药需要后下，即在其他药物煎沸5 min～10 min后放入。

此方剂也体现了马晓昌教授的常用药对，简述如下：①车前草、薏苡仁。车前草、薏苡仁同用，利湿给湿邪以出路。②杜仲、牛膝。杜仲、牛膝补肝肾，因病人常为肝肾阴虚，肝阳上亢之证。牛膝活血痛经，补肝肾，强筋骨，利水通淋，引火(血)下行。③葛根、川芎、白芷。葛根、白芷、川芎合用为治疗头痛的要药，但其归经不同，方中川芎辛温香窜，为血中气药，上行头目，是治诸经头痛之要药，善于祛风活血而止头痛，治少阳、厥阴经头痛(头顶或两侧头痛)，白芷善于治阳明经头痛，(前额及眉棱骨痛)葛根味甘、辛、凉，归脾胃经。功效解肌退热，透疹，生津止渴，升阳止泻，可治疗表证发热，项背强痛，且葛根用量常为白芷的倍数。④茵陈、龙胆、夏枯草。茵陈为利湿退黄之药，可清利湿热，利胆退黄，龙胆为清热药，清热燥湿，泻肝胆火，夏枯草亦为清热药，能清热泻火，明目，散结消肿，三药合用，共奏清肝胆热之功效。

1.2 痰瘀互结证 病人，女性，67岁，高血压5年余，此次就诊主因阵发性头晕头痛1周，口干口渴，口苦，晨起刷牙时有恶心的症状，腹部胀满。舌红苔黄厚腻，舌尖红，舌下系脉怒张。西医诊断：高血压；中医诊断：眩晕。给予黄连温胆汤与血府逐瘀汤合方。具体方药如下：黄连10 g，陈皮10 g，茯苓30 g，法半夏10 g，生甘草6 g，枳实10 g，竹茹6 g，郁金10 g，延胡索12 g，石菖蒲10 g，瓜蒌30 g，生薏苡仁30 g，桃仁10 g，红花10 g，当归12 g，川芎10 g，赤芍12 g，生地15 g，桔梗10 g，莲子心6 g。

按：黄连温胆汤为马晓昌教授常用化痰之方，其为二陈汤再加以黄连、枳实、竹茹。二陈汤功用燥湿化痰，理气和中。主治湿痰证。咳嗽痰多，色白易咯，恶心呕吐，胸膈痞闷，肢体困重，或头眩心悸，舌苔白滑或腻，脉滑。温胆汤功用理气化痰，和胃利胆。主治胆郁痰扰证。胆怯易惊，头眩心悸，心烦不眠，夜多异梦；或呕恶呃逆，眩晕，癫痫。均为祛痰之剂，二者均对舌苔黄腻，中下焦湿热的病人尤为适宜。

血府逐瘀汤出自王清任的《医林改错》，是王清任创制的活血化瘀名方，与通窍活血汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤共称五逐瘀汤。本方功用为：活血化瘀，行气止痛，主治胸中血瘀症。《医林改错》述及：“头痛，胸痛，胸不任物，胸任重物，天亮出汗，食自胸右下，心里热(名曰灯笼病)，瞀闷，急躁，夜睡梦多，呃逆，饮水即呛，不眠，小儿夜啼，心跳心忙，夜不安，俗言肝气病，干呕，晚发一阵热”。加减：舌尖红，舌为心之苗。且根据舌部诊断，舌尖属于心。马晓昌教授常予莲子心6 g去心火，因莲子心富含生物碱，嘱其后下，防治其有效成分久煎被迫坏。郁金、延胡索为行气之药，气行则血行。

2 慢性心力衰竭的治疗

黄芪生脉饮为马晓昌教授治疗慢性心衰病人的惯用方剂，该方对慢性心衰病人疗效极佳，适宜长期服用，预防心衰的再次发作。其方组成为：生黄芪45 g，太子参15 g，麦冬15 g，五味子10 g，桂枝6 g，当归12 g，肉苁蓉12 g，丹参30 g，鸡血藤30 g，水红花子10 g，椒目10 g，泽兰10 g，车前草30 g，葶苈子15 g，猪苓30 g，茯苓30 g，炒白术15 g，分心木10 g，桑寄生15 g，续断15 g，红景天20 g，焦三仙30 g，鸡内金15 g，巴戟天10 g。

按：生脉散出自《医学启源》，见《医学启源》卷下：“补肺气不足”，其用法为长流水煎，不拘时服。功用：益气生津，敛阴止汗。黄芪，味甘，微温，归脾、肺经，为补中益气要药，具有补气健脾，升阳举陷，益卫固表，利尿消肿，脱毒升肌的功效。《医学衷中参西录》称其“能补气，兼能升气，善治胸中大气(即宗气)下陷”。

此方剂体现的马晓昌教授常用药对有：①当归、肉苁蓉同用，温润通便，为治疗老年人便秘的常用药对。②丹参、鸡血藤同用，为陈可冀院士的经验药对，活血效果佳。③水红花子与椒目同为活血利水药。④泽兰、 车前草、葶苈子、猪苓、茯苓同用利水效果好。此外，炒白术较生白术健脾效果更强，焦三仙与鸡内金同用，为焦四仙，对老年人消化功能不好有帮助，巴戟天补肾温阳，降压，针对老年人肾气弱而设。

3 不稳定型心绞痛诊治验案两则

验案[1] 病人，男，1956年6月生人，主诉：阵发性胸闷胸痛一年余。现病史：病人一年前于北京安贞医院诊断为“不稳定型心绞痛”，植入支架一枚，规律服用药物，近3 d，病人常感胸闷，胸痛遂前往我院门诊就诊。刻下证：胸闷，胸痛，晨起刷牙时有恶心之感，反胃吞酸，肚胀，舌紫暗苔黄腻，脉滑数。西医诊断：不稳定型心绞痛；中医诊断：胸痹。

处方：瓜蒌30 g，薤白30 g，法半夏10 g，黄连9 g，制吴茱萸3 g，郁金10 g，延胡索12 g，柴胡6 g，川楝子10 g，五灵脂10 g，生蒲黄10 g，生黄芪30 g，太子参15 g，丹参30 g，鸡血藤30 g，红景天30 g，麸炒薏苡仁30 g，车前草30 g，焦三仙30 g，鸡内金30 g。水煎服，日一剂。病人服药7剂后，胸闷，胸痛症状明显缓解。

按：瓜蒌薤白半夏汤出自《金匮要略》中治疗胸阳胸痹之痰浊壅盛重症，“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”。马晓昌主任治疗胸痹时，若病人热象较明显常加入黄连，此味药与前方合用，又为《伤寒论》中太阳篇下中所云“小结胸病，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。若病人胁痛吞酸，再加入吴茱萸，且黄连与吴茱萸的用量比例为6∶1，其二味药共同组成左金丸。左金丸出自《丹溪心法》，功用清泻肝火，降逆止呕，主治肝火犯胃证。证见胁肋疼痛，嘈杂吞酸，呕吐口苦，舌红苔黄，脉弦数。仅仅六位药却融合了三首经方。

郁金、延胡索、柴胡、川楝子均为行气药物，丹参、鸡血藤为活血药的经验配伍，“气行则血行”与前方行气药物共奏行气活血之功效。但活血药物易耗气散气，故加生黄芪30 g、太子参15 g补气。五灵脂、生蒲黄共同组成失笑散，失笑散是一首活血祛瘀，散结止痛的方剂，主治瘀血停滞证。证见心腹刺痛，或产后恶露不行，或月经不调，少腹急痛等。

验案[2]病人，女，69岁，2年前于我院诊断为“不稳定型心绞痛”，病人自诉近日出汗较多，白天动则汗出，夜间盗汗较明显。遂前来就诊。

拟二仙汤与六味地黄丸加减予之，具体方药如下：仙茅10 g，淫羊藿10 g，女贞子10 g，墨旱莲15 g，知母10 g，关黄柏10 g，生地15 g，熟地15 g，山药15 g，山茱萸12 g，泽兰12 g，茯苓30 g，牡丹皮10 g，麦冬15 g，五味子10 g，浮小麦30 g，地骨皮10 g，仙鹤草30 g，煅磁石30 g，芡实10 g。

按：二仙汤主要成分为仙茅、仙灵脾、巴戟天、当归、黄柏、知母，功用：温肾阳，补肾精，泻相火，调冲任。主要用于治疗更年期综合征病人。此病人为中年女性，肝肾之阴日渐不足，故用二仙汤与六味地黄丸滋补肝肾之阴。病人白天活动后汗出较多，夜间盗汗较为明显，故以浮小麦、地骨皮、仙鹤草同用，共奏敛汗止汗之效。其中浮小麦甘，凉，归心经。功效：固表止汗，益气，除热。地骨皮甘，寒，归肺、肝、肾经。功效：凉血除蒸，清肺降火。治疗：阴虚发热，盗汗骨蒸；肺热咳嗽；血热出血证。仙鹤草本为止血药，其药性为苦、涩，平，归心、肝经。功效收敛止血，止痢，截疟，补虚。《滇南本草》曰：“调治妇人月经或前或后，红崩白带，面寒背寒，腰痛，发热气胀，赤白痢疾”。但现代药理和临床均显示出其良好的敛汗作用，临床常应用仙鹤草30 g止汗，效果显著。

4 诊治特点

马晓昌主任辨证四诊合参，但尤以舌诊为主，舌为心之苗，舌红或紫暗，苔黄腻，舌下络脉迂曲怒张，为痰瘀互结之象。舌尖红，有点刺，似草莓一般，提示心火旺。

对于痰饮湿邪，需分阶段用药，病人气虚而体内兼有痰湿，症见舌苔黄厚腻时，先予祛湿化痰，舌苔退下后可治疗气虚之证，如再用参桂胶囊等益气之药。痰饮的后期治疗往往需要温药治疗，《金匮要略》述及“病痰饮者当以温药和之”。此外，《内经》云“开鬼门，洁净府”治疗湿邪时应给邪气以出路，或从小便，或从大便。

马晓昌教授对《药性赋》理解深刻，且在临床应用中效果显著。如“枳实缓而枳壳速”因而常用枳实替代枳壳；“栀子凉心肾，鼻衄最宜”用栀子治疗鼻出血病人效果佳等。

5 小 结

在西医仍为主流医学的今天，循证医学体系已成为主导，虽然中医中药对于血压的指标，射血分数等西医客观数值方面改善不明显，但是中医药对于病人的临床症状有着明显的疗效，且中药副作用小，远期预后佳。中医经过几千年的临床实践，也逐渐摸索出适合中国人的方药，百姓较为认可。临床治疗心血管疾病时，应以中西医结合为原则，既发挥西医的优势，又避免中医沦入削足适履之局。

国家自然基金资助项目(No.81273942)

1.天津中医药大学(天津 300193)；2.中国中医科学院西苑医院

马晓昌，E-mail：maxiaochang@x263.net

信息：王晓婧，马晓昌.马晓昌教授治疗心血管疾病的中医临床经验 [J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(19)：2499-2501.

R541 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.19.043

1672-1349(2017)19-2499-03

2017-05-28)

(本文编辑 郭怀印)