心衰病的中医辨证论治

2017-01-13，，，，，

中西医结合心脑血管病杂志 2017年19期

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心衰病的中医辨证论治

曲扬，戎靖枫，杭宇，刘茜，周华，瞿惠燕

心衰病的中医辨证论治有不同的分法，治疗方法也不尽相同，因此如何以简驭繁，简单有效的进行中医辨证论治，并能取得好的疗效从而更好地指导临床是我们值得思考的问题。对于心衰病的中医辨证论治，分别从活血化瘀治疗心衰，从益气养阴治疗心衰，从温阳利水治疗心衰，从“双心疾病”论治心衰展开讨论，对临床治疗心衰病的常用方剂进行总结。

心衰病；活血化瘀；益气养阴；温阳利水；双心疾病

心衰病大致归属于中医胸痹、心悸、水肿、喘证等范畴，心衰病的辨证有不同的分法，如可分为寒凝证、血瘀证、痰浊证、阴虚证、阳虚证。心衰病最常见的证型为气虚证，其次为血瘀证和水停证[1]。心衰病其基本病机为本虚标实证，本虚包括气虚证、阴虚证、阳虚证而痰浊、瘀血、水湿证为兼证[2]。心衰病的中医辨证论治，依据证型不同可分为不同的治疗方法，但归纳起来大致如下：从活血化瘀治疗心衰，从益气养阴治疗心衰，从温阳利水治疗心衰，从“双心疾病”治疗心衰。

1 从活血化瘀治疗心衰

血瘀证贯穿心衰疾病的始终，心衰病人初期多为实证，末期多为虚实夹杂证。临床常见胸闷胸痛，心痛彻背，背痛彻心，夜间尤甚，口唇紫绀，舌紫暗，脉弦涩，此乃瘀血阻滞心脉，心脉不通，不通则痛，王清任《医林改错》中的血府逐瘀汤为治疗血瘀证胸痹心痛之要方，在临床应用中取得较好疗效。该方重用活血药物红花、桃仁、赤芍、川芎、当归，配伍柴胡、枳壳宽胸理气，桔梗、牛膝一升一降活血调气。活血化瘀中药静脉制剂丹红注射液能改善慢性心衰病人的心功能[3]。心衰末期病人，由于病程缠绵难愈，导致久病必瘀，瘀血日久，阻碍气机运行，终致气虚，气行则血行，气虚则血瘀，所以心衰病人末期病证多为气虚血瘀证。补阳还五汤为治疗气虚血瘀证之要方，该方也出自王清任的《医林改错》，最早被用于中风之气虚血瘀证，方中重用黄芪为主药，黄芪补脾胃之气使得气旺血行，当归补血活血，川芎、赤芍、桃仁、红花辅以活血化瘀，地龙活血通络。后世医家化裁方加味补阳还五汤可改善心力衰竭气虚血瘀证的心功能[4]。动物实验研究证明桃仁和红花药对配伍能够降低血瘀模型大鼠全血黏度及纤维蛋白原的含量，改善血液流变，从而达到活血化瘀的功效[5]。

2 从益气养阴治疗心衰

心衰之气阴两虚证可见于各年龄段心衰病人，多见于心衰疾病的某个阶段，临床上常见于老年病人，这跟病人特殊体质有关。老年心衰病人因年老体衰，生理机能退化，肾精亏虚，因精血同源，肾精不化生心血故而导致血虚，血虚日久则见心阴虚。心衰病人，心气不足，无法鼓动气血运行，气虚与阴虚并见故而表现为气阴两虚证，病程日久则见气虚血瘀证，但气阴两虚证仍为心衰之主证。

临床上炙甘草汤和生脉饮常用于气阴两虚心衰病人的治疗，而且取得较好疗效。炙甘草汤出自张仲景《伤寒论》，“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之” 心气亏虚则见心动悸，阴血失养则见脉结代，该方开创了益气养阴之法，主气虚阴亏，心脉失养证。方中生地滋阴养血为君药，炙甘草、大枣、人参益气复脉，麦冬、阿胶、麻子仁滋养心阴共为臣药，生姜、桂枝温通血脉为佐药，清酒为使药加强温通血脉之功。该方在治疗老年病人心衰方面取得较好的疗效[6-7]。动物实验表明炙甘草汤可以提高大鼠缺血再灌注损伤后的左心功能，以及提高血中超氧化物歧化酶活性，具有抗氧化，保护心肌的作用[8]。生脉饮主要由人参、麦冬、五味子三味中药组成，人参益气生津为君药，麦冬养阴生津为陈药，五味子收敛肺气为佐药，该方常作为益气养阴的基础方并在心衰治疗中起着非常重要的作用，被广泛应用于心衰气阴两虚证的病人，该方具有改善心功能，减缓心室重塑功效，较单独使用西药疗效更佳[9]。动物实验研究表明生脉饮对离体衰竭心脏具有正性影响作用，该物质主要与麦冬总皂苷和麦冬-30有关[10]。炙甘草汤和生脉饮两方合用能改善慢性心衰病人的心功能，降低B型钠尿肽(BNP)水平。文献研究表明，治疗心衰气阴两虚证多以益气养阴之炙甘草汤和生脉饮为基础方化裁而来[11]。

3 从温阳利水治疗心衰

心衰阳虚水泛证的病机多为心肾阳虚证，心火居于上焦，属阳，肾水居于下焦，属阴，心与肾在生理上为水火既济，病理上心阳虚与肾阳虚常常互为因果，最终导致心肾阳虚，水湿泛滥。心衰病主要与胸痹心痛密切相关。《金匮要略》中对于胸痹心痛辨证论治分别使用了瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤，三方从温阳散寒、通阳祛痰、理气宽胸治疗胸痹，其总的病机为阳微阴弦，即上焦阳虚，下焦阴实，阴邪上乘，故见胸痛，因此心阳虚衰是胸痹主要病机，心衰病重症病人多见阳虚水泛证。《伤寒论》经方真武汤与苓桂术甘汤在心肾阳虚证心衰病中也有着广泛应用，研究结果表明：苓桂术甘汤可降低慢性心衰模型大鼠心肌组织肿瘤坏死因子α(TNF-α)蛋白及血清核转录因子-κB(NF-κB) 和白细胞介素1β(IL-1β)水平[12]。真武汤可能通过激活转化生长因子-β(TGF-β)/JNK 信号通路改善心室重塑，从而抑制心衰的发生[13]。现代中医李可在四逆汤的衍生方参附龙牡救逆汤以及张锡纯来复汤的基础上重用附子、山萸肉加麝香而成破格救心汤，该方治疗重症心衰病人效果显著，其特点是重用附子回阳救逆，山萸肉收敛固涩阴阳气血，龙骨牡蛎固肾涩精，磁石吸纳上下，麝香开窍醒神，该方共奏回阳救逆，活血化瘀，开窍醒脑之功效[14]。中成药芪苈强心胶囊在治疗心衰病心肾阳虚证也取得良好的疗效[15]。

周华主任善于运用益气温阳活血方治疗慢性心力衰竭，在临床实践中针对心衰病心肾阳虚证不同阶段创立了三个不同的中药方剂：鹿角合剂、鹿红方、鹿芪方。三方临床上分别应用于心衰早、中、晚期。鹿角合剂由上海中医药大学附属曙光医院制剂室制备主要成分为鹿角、补骨脂、淫羊藿、山萸肉、女贞子、沉香等药物组成，该方为治疗心衰病心肾阳虚证基础方，其中鹿角为君药，起温补肾阳之功效，补骨脂、淫羊藿为臣药协同君药补肾壮阳，山萸肉、女贞子、沉香为佐使药，功效补益肝肾，纳气平喘，诸药共奏温补肾阳，纳气平喘之功效。该方对于心衰早期阶段心肾阳虚伴肾不纳气之气喘胸闷具有较好的疗效，该方能改善病人的心功能，其机制可能与其降低血管紧张素Ⅱ的水平有关[16]。心衰中期阶段本虚标识证为主要矛盾，随着心衰病的演化，瘀血逐渐成为矛盾的主要方面，心衰病病人病程较长，出现面色黧黑，肌肤甲错，口唇青紫，舌暗有瘀点瘀斑等瘀血的表现，正所谓“久病入络，痼病必瘀”，鹿红方是在鹿角合剂的基础上加红花化裁而成，该方体现了温阳活血的治疗法则，鹿红方临床研究表明[17]可降低心衰病人的BNP和提高左室射血分数。心衰病末期因病邪与正气交结日久，导致正气亏虚，此阶段的主要矛盾为正虚邪恋，且矛盾的主要方面转为正气亏虚。鹿芪方为治疗心衰病末期的主要方剂，该方主要由鹿角、黄芪、红花、党参、桂枝、葶苈子等药物组成，诸药合用共奏益气温阳，活血化瘀消肿的功效。在临床上取得了较好的疗效。

4 从“双心疾病”论治心衰

心衰病人多数伴有焦虑和抑郁状态，所谓“双心疾病”即为病人心衰合并焦虑抑郁状态。《素问·灵兰秘典论》“心者，君主之官也，神明出焉”心藏神，为精神之所舍，同时心主血脉，生理状态下心气充沛则，则心脏搏动有力，身心健康，病理状态下，心气不足，则心脏搏动无力，同时心神失养，则见心悸失眠，精神焦虑或抑郁，可见两者之间互相影响。因此临床上常见的心脏疾病多与“双心疾病”有关，如胸痹、心悸等疾病。“双心疾病”的心衰病人[18]若给予身体与心理的“双心”治疗，则能明显改善病人的预后。对于“双心疾病”的中医治疗思路[19]有以下两个方面：一是从情志障碍入手，调理肝气，二是从血脉入手，治宜益气健脾，化痰活血通络。周华主任在心衰病人“双心疾病”治疗模式上擅长“心脑同治”，心主神明，脑为元神之府，心脑共主神明，两者不可分割，故“双心疾病”与心脑密切相关。周华主任治疗心衰病常配伍酸枣仁，夜交藤、珍珠母、灵磁石等具有养心安神，镇惊安神的中药辅助治疗“双心疾病”的心衰病人并取得了良好的疗效。