老年高血压病中医证候学研究现状

2017-01-13，，

中西医结合心脑血管病杂志 2017年19期

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老年高血压病中医证候学研究现状

董建平1，杨锡燕2，曲凡2

高血压病是老年病人临床常见病之一，常造成病人脑、心脏、肾脏和血管等器官功能或器质性改变，引发脑卒中、心脏病、肾衰竭等并发症，严重影响病人的身心健康，是老年人致残率、病死率上升的重要因素之一。与中青年相比，老年人高血压的发病机制、临床表现和预后等方面具有一定的特殊性，成为高血压的特殊类型。中医的辨证论治，已经成为预防和治疗老年高血压的有效途径。

高血压病；老年人；中医证候

老年高血压病是一种常见病、多发病，根据发病特点及临床表现可归属于中医“眩晕”“头痛”等范畴[1]。随着社会的高速发展和人们生活方式的改变，我国人口老龄化呈逐年上升的趋势，老龄化问题也日益突出。据我国第六次人口普查数据显示：60岁以上的人口已经占全国人口的13.26%，65岁以上人口占8.87%[2]，老年群体是高血压病的高发群体，高血压病是老年人最主要的危险因素，也是老年人群致死和致残的主要原因之一。

1 从中医学角度分析老年高血压的病机特点

老年高血压有别于非老年高血压，主要表现在：单纯的收缩压增高，脉压增大，血压波动大，昼夜节律异常，常与多种疾病并存，并发症多和难治性高血压比率高等[3]。中医学认为，老年人以虚为本，脏腑功能衰弱，如《黄帝内经》记载：“女子五七……面始焦，发始堕……七七天癸竭……丈夫五八，肾气衰，发堕齿槁……八八则齿发去”。老年人脾胃运化无力，导致痰湿内生，痰湿日久，气血运行无力而生瘀，痰浊血瘀互结，损伤脉络，产生以动脉粥样硬化为病理基础的收缩压增高、脉压增大和血压波动大的临床表现。《黄帝内经》记载：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”，老年人阴液亏虚，阴阳无力相互制约，而致虚阳外越[4]，阳不入阴，导致血压的昼夜节律异常，容易出现晨峰现象等。老年人以虚为主，容易感受外邪，再加上脏腑功能虚弱，内邪自生。如五脏不足而致痰浊血瘀内生，痰瘀互结，日久化火，火邪停留易生浊毒，而浊毒则是老年高血压病并发症和变证产生的主要病理因素，大大增加了治疗的难度。故临床老年高血压多表现为气血阴阳不足、脏腑亏损本虚在内，因虚致实，导致痰浊、瘀血、浊毒等标实在外的虚实夹杂证[5]。综上所述，老年高血压病的病理基础是虚、痰、瘀，病机是以虚为本，痰瘀贯穿病程的始终，浊毒损伤脉络为病情转变的关键。

2 不同地域老年高血压病的证候学研究

我国幅员辽阔、地形多样、民族众多，长期以来，各民族和地区逐渐形成了特有的饮食和生活习惯，而老年高血压的发病与饮食和生活习惯密切相关。下面就不同地区之间的老年高血压证候差异展开论述。横断面调查上海某社区1 741名老年高血压病人临床流行病学得出：该地区老年高血压病人中医辨证分型从高到低依次为阴虚阳亢型、阴阳两虚型、痰湿壅盛型和肝火上亢型。而且随着年龄的增长肝火上亢组呈递减分布，阴阳两虚型呈递增趋势[6]。上海经济发达，人民生活水平较高，而且东南地区多以精细的食物为主，再加上在高速发展的城市，人们更容易产生精神压力和情绪的不稳而致睡眠障碍和内分泌调节紊乱，导致阴液耗伤，阴虚阳亢，而致气血疏布障碍，出现头痛、眩晕的表现。回顾性调查研究成都地区1 146例老年高血压病人的证候特点显示：痰湿壅盛证在本地区老年高血压病病人中最多见，其次是瘀血阻络证、阴虚阳亢证、肝火上亢证。此外，肝火上亢证和痰湿壅胜证会随着病程的延长呈下降趋势，瘀血阻络证和阴阳两虚证呈上升趋势[7]。成都气候温热潮湿，导致成都人民多湿热体质，另外，该地区多食肥甘厚味与辛辣食品为主，极易损伤脾胃，长此以往，脾胃功能受损，易滋生痰湿，痰湿内停日久阻滞脉络进而导致气血运行不畅，血压升高。调查呼和浩特市528例老年高血压病病人发现，证型由多到少分别为：阴虚阳亢证(24.62%)、气血亏虚证(20.83%)、痰湿内阻证(14.39%)、肝肾阴虚证(11.74%)、阴阳两虚证(9.84%)、瘀血阻滞证(8.90%)、肝阳上亢证(7.39%)、肝火亢盛证(2.29%)，并且发现该地区肝火上亢证、瘀血内阻证、肝肾阴虚证、痰湿内阻证多集中在男性病人中；阴虚阳亢证、气血亏虚证、阴阳两虚证则多集中在女性病人中；肝阳上亢证男女所占比例相差无几[8]。呼和浩特地区人民的饮食结构多以牛羊肉、烈酒、奶制品为主。加之高原地区冬季寒冷且持续时间长，户外活动大大减少，人们大量的食用羊肉，烈酒以抵抗寒冷。辛热之品，易伤津液，导致阴虚阳亢，这也成为该地区老年高血压病高发的原因之一。由此可见，不同地区、不同民族之间确实存在着证候学差异，探究这些差异产生的原因，仍需展开全国范围内的流行病学调查，做进一步研究。

3 基于临床病例的证候分布规律研究

国家药品监督管理局在2002年将老年高血压病分为：肝火亢盛型、阴虚阳亢型、痰湿壅胜型和阴阳两虚型[9]。老年人特有的病因病机特点和老年高血压病复杂的临床表现决定了上述分型并不能完全涵盖老年高血压病的中医证候学特点。瘀血、痰浊、肾虚、以及多种证型兼夹的情况并未纳入其中。近年来，通过临床大量临床病例分析与研究发现老年高血压病的中医证候分型表现多样。通过分析1 018例老年高血压病病人病例显示：阴虚阳亢证是老年高血压病病人最常见的证候，随着年龄的递增，老年高血压病病人的中医证型分布依次为阴阳两虚证>阴虚阳亢证>瘀血阻络证>痰湿壅盛证>肝火上炎证。但随着病程的进展、血压水平的增高，证型分布从以肝火上炎证、痰湿壅盛证、瘀血阻络证为主转变为以阴虚阳亢证、阴阳两虚证为主[10]。调查438例老年高血压病人的证候分型发现：肾气亏虚证在所有病人中所占比例最高，痰瘀互结证的平均年龄最大，男性多于女性的是肾气亏虚证和阴虚阳亢证，女性多于男性的是痰瘀互结证肝火上亢证[11]。聚类分析495例老年高血压的临床症状，结果显示：肝阳上亢证118例，气虚痰浊证104例，肾气不足证98例，痰瘀互结证91例，痰热证84例，提示老年高血压病以肝阳上亢、气虚、肾虚为主要证素，可兼夹痰浊、痰热、血瘀等病理因素[12]。有收集老年高血压病病例575例，总结得出：单纯的肾气亏虚型在临床上少见(15.7%)，多伴有兼夹证(84.3%)，主要兼夹痰、瘀证(68.7%)，并指出气虚日久可发生阴虚，以致气阴两虚或者阴虚阳亢，甚至在肾气虚基础上产生痰、瘀等标实之证[13]。问卷调查1 064例老年高血压病人发现：老年高血压病证型构成为阴虚阳亢证、阴阳两虚证、肝火上亢证、痰湿壅盛、瘀血内阻证5型[14]。此外，研究91例(60岁～79岁)高血压病人的中医临床证候临床调查问卷显示：在老年高血压病人中，可能存在“本虚”“本虚标实”“本虚”的变化趋势，这与老年人生理性和病理性进展特征相吻合[15]。

4 证候分布与相关因素的关系

老年高血压的中医证候规律与病人的性别、年龄、饮食起居习惯、病情轻重以及病程等因素密切相关[16]。近年来又有不少学者将老年高血压病的证候分型与动态血压平滑指数、颈动脉硬化、心脑血管等相关因素联系起来，取得了一些成果。通过分析200例老年原发性高血压病人的病史资料，并采用无创性携带式动态血压检测仪进行动态血压监测，在肝火亢盛型、阴虚阳亢型、痰湿壅盛型和阴阳两虚型四个证型中，阴阳两虚型病人动态血压平滑指数明显高于其他组(P<0.05)[17]。另有分析725例老年高血压病伴有颈动脉粥样硬化狭窄或合并有斑块形成的病人进行发现，气阴两虚兼痰瘀互阻合并颈动脉硬化的比例>痰湿壅盛>阴虚阳亢>肝肾阴虚>单纯气阴两虚[18]。问卷调查502例老年高血压病病人发现：随着年龄的增长和病程的延长，肝火上炎证、痰浊上蒙证发病率呈下降趋势，而肝肾阴虚证、阴阳两虚证发病率呈上升趋势(P<0.01)，80岁以上病人气血两虚证发病率较高，瘀血阻窍证高发与70岁～79岁年龄组。此外，肝火上炎证发病率随着病程的延长呈下降趋势，而肝肾阴虚证、阴阳两虚证随着病程的延长呈上升趋势(P<0.01)[19]。在心脑血管方面，研究438例老年高血压病病人中的75例合并脑血管疾病病人得出：痰瘀互结证最高，其次为肾气亏虚证；80例合并冠心病病人中：最高的是肾气亏虚证，痰瘀互结证据其次；肾气亏虚证合并心脑血管疾病(脑血管和冠心病)的比例高达45.14%[11]。将老年高血压病的中医证型与现代医学相关因素相结合为调控病人血压水平、指导临床用药、评估预后提供了新的依据。也为进一步研究老年高血压病的证候学研究提供了新的思路。

5 小结

老年高血压病作为高血压病的一个特殊类型，其临床表现多样，病因病机复杂，各个医家对其认识也不尽相同。高血压病与情志失调、饮食不节、劳逸失度、先天禀赋异常等诸多因素相关，发病与脏腑功能虚损关系密切。近年来中医药在老年高血压病证候学研究方面取得了进一步的发展，中医的证候分型虽然在一定程度上反映了病人间的个体差异性和多方面的疾病信息，但目前仍缺乏统一的分型标准。中医证候是辨证施治的基础，深入研究老年高血压病的证候学特点及证型发展演变规律，对中医药防治老年高血压病有着重大的意义。

[1] 庞利芳，黄淑芳.老年高血压病中医证候分布规律初探[D].北京：北京中医药大学，2011.

[2] 胡大一，刘梅林，郭艺芳.老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)[J].中国医学前沿杂志(电子版)，2012，4(2)：31-39.

[3] 中华医学会老年医学分会.老年高血压特点与临床诊治流程专家建议[J].中华高血压杂志，2014，22(7)：620-628.

[4] 张泽，张淼.基于老年高血压病临床特点的中西医机制探析[J].中华中医药学刊，2014，34(8)：1836-1838.

[5] 叶晖，张学智.中西医结合“以平为期”治疗老年高血压[J].环球中医药，2014，7(1)：39-41.

[6] 韩伟斌，刘木松.上海某远郊社区老年人高血压中医辨证分型调查[J].中华全科医学，2016，14(7)：1169-1171.

[7] 宋怡，杨蔚.成都地区老年高血压病中医证型研究[J].河南中医，2015，35(4)：800-802.

[8] 秦娇，杨雨民，贾磊，等.呼和浩特市老年高血压病现状调查及中医证型分析[J].中国中医药现代远程教育，2016，14(13)：38-40.

[9] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京：中国医药科技出版社，2002：74.

[10] 程苗苗，王成龙.1 018例老年高血压病患者中医证型分布及相关因素分析[J].江苏中医药，2015，47(1)：34-36.

[11] 阮小芬，唐晓婷，王肖龙，等.老年高血压病中医证候与相关危险因素及心脑血管事件相关性研究[J].中华中医药杂志，2016，31(3)：1025-1028.

[12] 王琼，冼绍祥，陈洁，等.495例老年高血压病的中医证候规律探讨[J].广州中医药大学学报，2014，31(5)：739-742.