快速性心律失常中医辨证论治的研究进展

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快速性心律失常中医辨证论治的研究进展

张艳1，于美丽1，张贺1，徐浩2

快速性心律失常的证候、辨证论治研究是心血管病中医防治研究的热点问题，许多学者对其客观化、标准化研究进行了探索。综述近十余年中医药抗快速性心律失常的相关文献研究，通过对证型因素、病位及病性证素研究的归纳分析，探索心律失常的证候分类，将传统心律失常分型论治与名老中医特色经验相结合，以期规范和丰富快速性心律失常辨证论治体系，更好的发挥中医药治疗快速性心律失常的优势。

快速性心律失常；证候分类；证候分布；辨证论治；综述

快速性心律失常是常见的心血管疾病，严重影响病人的生活质量和生命健康。国内一项调查研究发现，普通人群通过动态心电图筛查出快速心律失常的发病率高达40%～75%[1]。阜外医院的研究结果显示，中国大陆室性心律失常的年猝死总人数达54.5万[2]。

目前西医针对快速性心律失常药物治疗主要以β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、胺碘酮、普罗帕酮、美西律等。非药物治疗主要有射频消融术和埋藏式心律转复除颤器(ICD)植入术等[3]。西医治疗方法在一定程度上可改善病人的症状，减少心律失常的次数及发作频率，但药物的不良反应以及手术治疗的复发性仍然是难以克服的问题。抗心律失常药物多有负性变力性作用及不同程度的致心律失常作用，而且可能会增加合并严重结构性心脏病病人的死亡率[4]。

近年来，随着新研究技术方法的出现和中医学理论体系的不断完善，中医药治疗快速性心律失常不断取得新的进展。本文通过收集相关文献及临床报道，将中医辨证论治快速性心律失常综述如下。

1 证候研究

“证候”是指机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括，是辨证论治的依据。快速性心律失常证候学研究是提高快速性心律失常辨证论治水平、规范心律失常诊疗的重要基础，目前，有关快速性心律失常证候研究总体可分为单一证候及复合证候[5]。

1.1 单一证候研究 单一证候又称基本证候，是快速性心律失常复合证候的构成单位，属于证素范畴。有文献报道按照快速性心律失常病理性质分为虚实两方面，虚者分为气、血、阴、阳虚，实者分痰浊、血瘀、热盛等证素[6-7]。姜瑞雪等[8]整理10年内发表的与心悸相关的56篇文献，通过将59种复合证型进行拆分，提取相关病位、病性证素还原临床常见类型，并根据单一证候出现频次高低，将临床证型归纳总结为心气虚、心阴虚、心阳虚、痰阻心脉、心火炽盛、心血虚、水气凌心等7种单一证候。张萍等[9]采取数据挖掘技术，从数据库中提取386例冠心病室性心律失常病人，以基本证候要素为单元，进行分类研究，得出血瘀、气虚是出现频次最多的单一证候类型，其次是痰浊、阴虚、阳虚、血虚、气滞等。

单一证候辨证要点清晰，主要由病位证素和(或)病性证素构成，不同的单一证候灵活组合，即可形成复合证候，这不仅为中医个体化诊疗提供方便，也为辨证的规范化形成基础。另外，对于挖掘中医诊疗规律以及名老中医经验提供基础[9]。

1.2 复合证候研究 复合证候是指一个证候名称中包含多个病位或多个病性的情况，临床病人病情复杂者多见复合证候。如许洁睿等[10]通过对快速性心律失常大样本流行病学调查，进行了中医证型与年龄、病程、左心功能变化的相关性研究，将快速性心律失常主要分为心虚胆怯、心脾两虚、阴虚火旺、心血瘀阻、水气凌心、心阳虚弱、痰火扰心等7个复合证候。尹克春等[11]采用回顾性临床研究方法，探讨冠心病室性心律失常临床特点的中医证候分布规律，在入选的292例病例中，发现痰浊阻滞型(32.5%)是最常见的中医辨证分型，其余依次为血瘀气滞(27.4%)>心脾两虚(13.4%)>肝肾亏虚(11.6%)>水饮凌心(8.2%)>心阳不振(6.8%)。而缪灿铭等[12]采用回顾性分析发现室性快速型心律失常以阴虚痰热证最为多见，其次为痰热扰心证、心血瘀阻证等。

1.3 证候客观化研究 证型客观化研究一直是中医证候研究的热点，将微观理化指标纳入辨证标准，为快速性心律失常的中医证型客观化和规范化奠定了基础。如许洁睿等[10]通过对160例快速性心律失常不同中医证型与左心功能变化的相关性分析显示，水气凌心、心阳虚弱证病人左心室每搏量(SV)较其余各证型明显降低(P<0.01)；心阳虚证病人射血分数(EF)较其余各证型明显降低(P<0.01)。刘德山等[13]研究血流动力学改变与室性期前收缩的关系，将其分为气阴两虚、气虚夹瘀、气虚三型，发现气阴两虚型仅有血浆黏度、红细胞沉降率(ESR)、血浆纤维蛋白原(Fib)升高，气虚型仅有血浆黏度和Fib升高，而气虚夹瘀型的血浆黏度、全血黏度、ESR、Fib均明显升高。发现室性期前收缩病人的血液流变学变化与其中医辨证分型密切相关，有一定的规律性，血液流变学指标可以作为室性期前收缩中医辨证分型的参考指标。林敏婷[14]分析83例冠心病室性心律失常病人的中医证候分布状况显示：虚证如心脾两虚型、肝肾阴虚型以三支血管病变为主；实证如水饮凌心型、血瘀气滞型、痰浊阻滞以双支血管病变为主。将冠状动脉造影(CAG)应用于室性心律失常的研究，有助于阐明冠心病室性心律失常中医辨证的实质，为其中医辨证客观化提供有益探索。

2 辨证论治研究

2.1 辨证论治 临床报道辨证分型较多，不利于规范和推广，根据国家中医药管理局常见病种中医诊疗方案[15-17]，快速性心律失常主要辨证分型包括：①气阴两虚证，治以益气养阴、复脉安神为法，处方以炙甘草汤、生脉饮加减。中成药稳心颗粒、参松养心胶囊等；②气虚/滞血瘀证，以益气活血、理气通脉为法，方以补阳还五汤、血府逐瘀汤加减；③痰热内扰证，以清热化痰、宁心安神为法，方以黄连温胆汤加减；④痰瘀互结证以化痰泄浊、活血化瘀为法，处方以二陈汤合桃红四物汤加减。此外，证属心虚胆怯者，以安神定志丸加减；心脾两虚证，以归脾汤加减；阴阳两虚证以滋阴补血、通阳复脉为法，方以炙甘草汤加减。

2.2 专方加减 专方加减也是临床治疗快速性心律失常的常见方法。如汪晓芳等[18]应用齐律汤(党参、生地黄、麦门冬、炙甘草、生姜、大枣、苦参、丹参、阿胶、桂枝，兼阳虚者桂枝增量，失眠多梦者加生龙骨、生牡蛎，肝郁者加炒川楝)。治疗虚证室性早搏84例，总有效率为88.1%，与西药普罗帕酮(心律平)对照组比较差异有统计学意义，其中以气虚、气血两虚、气阴两虚型室性早搏疗效较好。贾钰华等[19]自拟清心安神方(黄连、苦参、酸枣仁、茯苓、党参、灵芝、丹参、赤芍、瓜蒌)治疗中老年冠心病室性早搏107例，并与美西律加复方丹参片对照组进行疗效比较。结果显示，清心安神组显效率85.1%，总有效率96.3%，疗效优于对照组。范红玲[20]用加味定心汤(生黄芪、龙眼肉、酸枣仁、柏子仁、山茱萸、远志、生龙齿、生牡蛎、生乳香、生没药、丹参、茯神，兼有胃脘不适者去乳香、没药加砂仁、焦神曲)治疗室性早搏心脾两虚型，治疗组临床疗效有效率为95.5%，早搏改善总有效率为89.1%，明显优于对照组。孔敬东等[21]应用炙甘草汤(炙甘草、生地黄、桂枝、人参、阿胶、麦门冬、火麻仁、生姜、大枣，兼有气虚加黄芪，气滞血瘀加川芎，丹参；心悸、失眠加酸枣仁、龙骨；咳嗽、咯痰加陈皮、橘红；头晕加川芎、菊花； 夜尿增多加泽泻；多汗加五味子。治疗心律失常30例，有效率达90%，同时证明该方具有抗心律失常并改善心功能等功效。

3 名中医独特辨治经验

3.1 从“虚、瘀、痰、火”论治心悸 《千金要方·心脏脉论》有“因虚致悸”的论述。《丹溪心法·惊悸怔忡》指出心悸“当责之虚与痰”。清代王清任《医林改错》首倡活血化瘀治疗心悸，用归脾安神等方不效者，用此方百发百中。陈可冀院士治疗本病多从虚、瘀、痰、火论治指导遣方用药规律，自创新补心丹，用于病毒性心肌炎、甲状腺功能亢进、高血压病等病见心悸，证属气阴两虚、阴虚内热者[22]。魏执真教授认为快速型心失常致病的关键因素是“瘀热”，治法上强调“凉血清热”，分为气阴两虚、瘀而化热；脾虚水停、瘀而化热；心气衰微、瘀而化热；心阴血虚、瘀而化热和肺瘀生水、瘀而化热五型，分别用自拟方清凉滋补、清凉化湿、清凉补气、清凉养阴、清凉补利调脉饮加减，辨证施治，用药轻灵，疗效显著[23]。张学文教授将快速型心律失常经多方验证将其病机归纳为“虚”“瘀”“火”三个字，分为气血阴阳亏虚、痰火交结6种证型，以清热凉血为主要治则，疗效显著[24]。

3.2 调肝肾论治心悸 林钟香教授治疗心悸多以调理肝肾为法，多采用柔之以柔克刚，疏之以刚克柔之法，分别采用天麻钩藤饮、柴胡疏肝散等治疗心悸。另外多加用二仙汤、二至丸、金匮肾气丸等调补肾阴肾阳的方剂加减治疗心律失常，对房性早搏、室性早搏和房颤等疗效较好[25]。

3.3 调中焦论治心悸 路志正教授临证常以健脾益气、补血养心法；健脾和胃、温胆宁心；清热化痰、降浊清心；舒肝解郁、化瘀通心；清泻阳明、和胃安心为法调理中州，达到祛除心悸的目的[26]。

3.4 重视宁心安神之法 史载祥教授其在常规治疗基础上加用重镇安神之品，认为快慢综合征者合用温阳补肾之品抑制异位心律[27]。陈可冀教授常加用宁心安神药物治疗本病，实证者多选珍珠母、石决明重镇安神，虚证者多选酸枣仁、柏子仁滋阴养血安神，使心神得宁，惊悸自止[22]。王振涛教授治疗本病将养心安神或镇心安神之品贯穿治疗始末，取得事半功倍效果[28]。

3.5 从“内风”论治心悸 徐浩教授治疗阵发性房颤常从内风论治，以熄风安神为法，治疗多加减如下：肝郁化火者配伍羚羊角粉、钩藤清热熄风；痰热内扰者配伍天麻、竹茹等清化痰热熄风；肝阳上亢者配伍龙骨、牡蛎等以平肝潜阳熄风；阴血亏虚者宜配伍熟地黄、阿胶、白芍、龟板等养血滋阴熄风。对于病程较久及迁延难愈者，常佐以涤痰搜络祛风之品，如全蝎、地龙等，多加用远志、生龙齿、琥珀、五味子等药物，助安神，熄内风[29]。

3.6 重视现代药理研究结果 陈可冀教授常选用延胡索、郁金、苦参等经临床筛选及现代研究证实具有抗心律失常的药物，效果显著[22]。史载祥教授常选用苦参、黄连、甘松等，以达到减少异位心律，提高疗效的目的[27]。王振涛教授在处方时借鉴了现代药理实验证实太子参、南沙参等具有调节免疫功能、抗自由基损伤等多种作用，丹皮、赤芍、黄连、苦参、丹参、茯苓、茯神、远志、生龙齿等单味药均具有明显的抗心律失常作用[28]。此外，有关随机对照临床研究的结果表明，辨证应用中成药(如参松养心胶囊、稳心颗粒等)与西药或安慰剂相比，对于改善快速性心律失常症状具有良好效果，可显著减少发作次数，且不良反应较西药少[30-33]。

4 小结与展望

目前，中医药治疗快速型心律失常的临证辨治呈多样化。鉴于中医辨证的独特性，以及文献研究的局限性及临床研究样本量小的问题，很难形成统一的辨证依据和判定标准。国家中医药管理局中医诊疗方案和临床路径的颁布，对于规范快速性心律失常的中医辨治具有重要意义。未来研究建议：①加强快速性心律失常的中医证型分布的流行病学调查，了解主要证候要素及复合证型，为进一步修订完善辨证标准提供依据，在此基础上选择对证方药，开展多中心、大样本、评估预后的循证医学研究，为中医药治疗快速性心律失常疗效获得认可提供有力证据；②结合现代理化检查指标，探索与快速性心律失常中医证型的相关性，争取作为微观指标纳入辨证标准，为快速性心律失常的中医证型客观化和规范化奠定基础；③针对不同快速性心律失常如房早、室早、窦性心动过速、房颤等中医辨治有何差异也应加强研究，同中求异，进一步提高临床疗效；④加强名老中医辨治经验的梳理及有效方药的传承研究。中医治疗快速性心律失常重在“多靶点”和“整合调节”，相信随着研究的深入，必将在快速性心律失常治疗中发挥越来越重要的作用。

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1.北京中医药大学(北京 100029)；2.中国中医科学院西苑医院

徐浩，E-mail：xuhaotcm@hotmail.com

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R541.7 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.19.010

1672-1349(2017)19-2401-04

2017-06-19)

(本文编辑 郭怀印)