吴伟论治原发性高血压合并尿微量白蛋白经验

陈 浩，王创畅，吴 伟

吴伟论治原发性高血压合并尿微量白蛋白经验

陈 浩1，王创畅2，吴 伟2

吴伟从事中西医结合心血管临床30余年，积累了丰富的临床经验，对治疗高血压合并尿微量白蛋白有着独到的见解和治疗经验。吴伟认为原发性高血压合并尿微量白蛋白病机是肝肾阴虚、瘀血内阻，治疗上以补益肝肾、益气活血为法，并联合血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类降压药以减少尿蛋白，临床治疗多有效验。

高血压；尿微量白蛋白；补益肝肾；益气活血

高血压以体循环动脉压升高为主要特征，并伴有心、脑、肾等靶器官的功能或器质损害的临床综合征。高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管疾病最主要的危险因素。其中，高血压病导致的早期肾损害近年来备受关注，特别是高血压并微量白蛋白尿与靶器官损害的远期预后及死亡率密切相关。目前西医把防治重点放在血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、他汀类等药物方面，但依然是临床面临的一个难题。而在整体调治和治未病理念的指导下，吴伟教授积累了丰富的临床经验，尤其是运用补肝肾、调阴阳、活血化瘀的方法，自拟补肾降压方在治疗高血压并微量白蛋白尿方面有较好的疗效，积累了较丰富的治疗经验。笔者有幸跟随导师临证学习，获益匪浅，现将其论治经验作如下介绍。

1 高血压病的中医基本病因病机

高血压病在中医学中并无直接对应的病名，临床上辨证通常将其归为“眩晕”、“头痛”等范畴。眩晕最早见于《内经》，称之为“眩冒”，《素问》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”。《灵枢》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”、“上虚则眩”。汉代医圣张仲景著《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“心下有水饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，认为痰饮为眩晕的重要病因之一。金元时代刘完素《素问玄机原病式》中言：“所谓风气甚，而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”主张从风火立论。《丹溪心法·头眩》则强调“无痰不做眩”。提出了痰水致眩学说。明代张景岳则强调“无虚不能作眩”。虞抟《医学正传》指出：眩晕者，中风之渐也。认识到眩晕与中风存在一定的联系。眩晕病因涵盖情志不遂、年老体衰、饮食不节、瘀血内阻等多种，病理变化不外虚实两端，风、火、痰、瘀、虚是常见的病理因素。导师在前代认识基础上，认为当责之肝肾亏虚、阴阳失调、水火不济，瘀血内阻贯穿疾病全过程。

2 高血压病并微量白蛋白尿的辨证论治

原发性高血压的早期，多表现为肝阳上亢、阴虚火旺或肝火亢盛、痰湿中阻等实证证型。出现肾损害时，其病程一般多达数年之久，一则因肝肾同源，肝阴不足，日久其肾阴亦亏，致使肝肾俱虚；二则因久病入络，瘀血内生，肾虚血瘀，则变证丛生。肾之封藏之本失司，精微外漏，临床出现蛋白尿，夜尿增多。瘀血阻滞水道，或瘀血化水，泛滥肌肤则发水肿。由此可见，高血压肾损害的主要病机是肾虚血瘀。吴伟教授认为，高血压肾损害早期主要病机特点为本虚标实，其病位在肝，病根在肾，以肝肾阴虚、瘀血内阻为基本病机，肝肾阴虚而生内热，煎熬津液，导致瘀血内生阻滞肾之血络，肾失封藏，精关不固，精微外泄，临证多以虚实夹杂、上实下虚为发病特点，认为“虚”是发病的根本，“血瘀”贯穿疾病始终。吴伟教授提出“辨病为先，辨证为次”的现代中医临床思维模式[1]，治疗上坚持“治其未生、治其未发、治其未传、治其未变、治其未复”的治未病思想[2]，临床上推崇国医大师邓铁涛教授提出的“五诊十纲”诊疗模式，对于原发性高血压合并尿微量白蛋白的病人，全面收集中医四诊资料辨证用药，运用现代医学理化手段进行检查。认为原发性高血压合并尿微量白蛋白属本虚标实之证，与心、肝、脾、肾四脏密切相关，心肝脾肾四脏亏虚为本，血瘀阻络为标，治疗上善用补益心肾之品，以益气活血化瘀为法，用以通腑降浊、补益肝肾，从而达到平稳降压、减少蛋白尿的疗效。

3 治法方药

3.1 补益心肾与活血化瘀并用 针对原发性高血压合并尿微量白蛋白的本虚标实的基本病机，导师吴伟教授主张运用补肾降压法化裁联合ACEI/ARB治疗，在平稳降压、减少蛋白尿的同时，尚能对肾有保护作用，减少心血管事件，改善预后。在高血压肾损害的治疗上，临床上多使用降压药物，其中AIPRI、AASK等国外大规模临床研究显示钙拮抗剂、ACEI和ARB对肾脏的血流动力学更有利，ACEI、ARB在降压以外尚具有肾保护作用[3-4]。运用中西医结合的方法治疗早期糖尿病肾病尿微量白蛋白优于单纯西药治疗[5]。李昌军等[6]运用Meta分析的方法证实ARB降低高血压病人蛋白尿的疗效优于ACEI。付新等[7]研究发现在高血压合并早期肾损害的病人中，尽早联合用药在有效降压的同时可有效改善肾损害。温淑云[8]发现益肾活血颗粒具有良好的保护靶器官功能，可延缓或逆转老年性高血压病人的肾损害，对老年性高血压病人具有多重性肾保护作用。基于以上研究证实及吴伟教授临床经验总结，认为原发性高血压合并尿微量白蛋白的治疗，当以补益心肾法和活血化瘀为主，结合现代医学理念辅以ACEI/ARB等控制血压，中西医结合综合治疗。

3.2 常用方药 在临床、教学、科研工作中，吴伟教授都倡导“辨病为先，辨证为次”的临床思维模式，推崇邓铁涛教授提出的“五诊十纲”的现代中医诊疗思路，临床治疗原发性高血压合并尿微量白蛋白时，本着辨证论治的原则，结合中药药理研究及西医临床指南，自拟补肾降压方，组方：桑寄生30 g，五指毛桃30 g，淫羊藿、杜仲、仙茅、女贞子、墨旱莲、泽泻、巴戟天、淮山、白术、川芎、益母草各15 g。方中桑寄生用量最大，以补益肝肾，尚有降压、镇定、利尿作用；女贞子、墨旱莲，即二至丸可滋阴益精；淫羊藿、仙茅、巴戟天即二仙汤加减可温肾阳、补肾精；二至丸、二仙汤合用，阴阳并补，使肝肾阴阳调和。同时，益母草活血、利尿消肿，与泽泻合用加强利尿作用；五指毛桃、白术、淮山健脾利湿，且五指毛桃温而不燥；当归、川芎活血祛瘀止痛。药理研究表明以上药物具有扩张外周血管，利尿及改善微循环等作用，具有降压的效果，部分药还有抗血栓形成、降血脂等功效。临床应用时可根据病症不同加减应用。

3.3 病案举隅

病人，男，65岁，因“反复头晕头痛10余年，加重2月”于2016年4月3日门诊首诊。10年前发现高血压病，血压最高208/120 mmHg，间断服用络活喜5 mg，每日1次，血压控制不佳。最近因情绪波动头晕头痛症状加剧，伴有头胀感，腰酸，全身乏力，双手指端麻木感，无明显天旋地转及视物黑曚。平素嗜食肥甘厚味，体型较胖，运动少。父母亲均患有高血压病。近期纳眠差，大便难，夜尿2～4次/日。舌红苔黄，脉弦滑。门诊就诊测血压182/106 mmHg，测尿微量白蛋白：210 mg/L，尿肌酐12 143 μmol/L，尿微量白蛋白/尿肌酐153.48 mg/g。心电图未见明显异常。中医诊断为：眩晕(肝肾阴虚，瘀血内阻)，西医诊断：高血压3级 极高危。西药予厄贝沙坦胶囊150 mg，每日1次，络活喜5 mg，每日1次。中药予补肾降压方化裁：桑寄生30 g，淫羊藿、杜仲、仙茅、女贞子、巴戟天、川芎、益母草各15 g。共7剂，1剂/日，水煎至200 mL温服。4月1日复诊：诉精神较前好转，头晕头痛较前减轻，夜尿(2～3)次/日，大便约1次/日，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。测血压170/95 mmHg，尿微量白蛋白：178.4 mg/L，尿肌酐：3 674 μmol/L，尿微量白蛋白/肌酐：429.7 mg/g。辨证仍为肝肾阴虚、瘀血内阻，中医治疗显效，原方加黄芪30 g、大黄5 g、丹参10 g，续服14剂。4月26日门诊三诊：病人诉头晕头痛较前缓解，全身乏力明显好转，双手发麻感减轻，基本无腰部酸痛，纳眠可，二便调，夜尿1～2次，舌淡红，苔薄白，脉滑。测血压维持在145～156/75～84 mmHg，中西药继续守上方，续服，加用我院院内制剂升清降浊胶囊(主要成分：黄芪、虎杖、土茯苓、槐花等)6粒，门诊定期随诊，定期监测血压、尿微量白蛋白、尿肌酐等。

4 结 语

高血压病是现代社会高发病，是常见的心血管疾病，长期血压偏高并控制不佳，久而久之会造成肾损害。在高血压合并肾损害的临床辨证中，肝肾阴阳两虚占有较大比例，吴伟教授在长期临床实践中，运用中医辨证论治的思想，切中病机，灵活运用补肾降压方化裁，随症加减，疗效显著。认为高血压病伴有肾损害，以益气活血化瘀兼以补益肝肾之法，从而达到平稳降压、减少蛋白尿的疗效，从整体上改善病人的病情，为临床发挥中医药治疗优势提出了新思路。

[1] 吴伟，卿立金.“辨病为先，辨证为次”——现代中医临床思维模式的思考 [J].中医杂志， 2010，51(12)：1061-1063.

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[6] 李昌军，卜培莉. ACEI与ARB治疗原发性高血压病人蛋白尿疗效的Meta分析[J].医学综述，2012，18(17)：2872-2875.

[7] 付新，黄振文，张菲斐，等. 3种药物(氨氯地平，坎地沙坦，咪达普利)小剂量联合治疗明显减少高血压糖尿病病人的尿微量白蛋白释出[J].中华高血压杂志，2008，16(8)：696-699.

[8] 温淑云. 益肾活血颗粒对高血压致肾损伤的保护作用研究[J].山东中医杂志，2010，29(2)：86-89.

(本文编辑王雅洁)

广州中医药大学中医学术流派传承项目(No．2015LP01)

1.广州中医药大学2014级在读硕士研究生( 广州510405)；2.广州中医药大学第一附属医院

吴伟，E-mail：1668244099@qq.com

R544.1 R256.2

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.09.042

1672-1349(2017)09-1140-02

2017-01-22)

引用信息：陈浩，王创畅，吴伟.吴伟论治原发性高血压合并尿微量白蛋白之经验[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(9)：1140-1141.