心理疗法在脑卒中后抑郁中的临床应用

2017-01-13庄丽华詹松华孔营楠

中西医结合心脑血管病杂志 2017年9期

庄丽华，詹松华，孔营楠

心理疗法在脑卒中后抑郁中的临床应用

庄丽华，詹松华，孔营楠

脑卒中后抑郁(PS)是脑卒中常见的并发症之一，是以抑郁心境为主要临床表现的情感障碍性疾病，在国内外发病率均较高，由于其为情志障碍性疾病，因此心理治疗在PSD的治疗中尤为重要。对近年来心理治疗在PSD的治疗中的临床应用文献予以综述，以提升医生和病人对PSD的认识，为其治疗提供临床指导。

脑卒中后抑郁；心理疗法；临床应用

脑卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是脑卒中常见的并发症之一。其症状可表现为情绪异常、性格变化、兴趣减退、睡眠差、身体不适、悲观无价值感，症状严重病人可产生轻生的念头，防范不及时，部分病人可能自我结束生命。它是与脑卒中事件相关的以抑郁心境为主要临床表现的情感障碍性疾病。在国内外PSD的发病率均较高，文献资料统计显示国外PSD的发病率为20%～79%[1]；国内PSD的发病率随脑卒中后时间不同而有所差异，为34%～56%[2]。其治疗方法主要包括西药、中药、针灸、电刺激、高压氧舱、心理康复治疗等，由于本病为以情感障碍为准，因此心理治疗在PSD的治疗中尤为重要。现对近年来心理治疗在PSD的治疗中应用的文献予以综述，以提升医生和病人对PSD的认识，为其治疗提供临床指导。

1 音乐疗法

音乐疗法是艺术疗法的一种，已经被证实在心理治疗中发挥着毋庸置疑的作用。在中医理论中，五音：角、徵、宫、商、羽，这五音被赋予五行属性，分别与木、火、土、金、水对应。音乐可影响并调整人的情绪，进而影响人的身心健康。肖展翅等[3]采用音乐结合针刺治疗PSD的试验中，对照组予以常规治疗加百忧解治疗，治疗组在常规治疗基础上，予以针刺结合音乐治疗。其针刺取穴以大脑额叶情感区为主，主选穴位包括：百会、印堂、四神聪、上星，配以三阴交、内关、期门、血海、膻中、足三里，另根据病人肢体活动情况，选择对应穴位进行针刺治疗。在针刺得气同时，开始实施音乐疗法，使病人戴上耳机，播放音乐，每次30 min，每周5次，10次为1个疗程，治疗4个疗程后，统计分析发现针刺结合音乐疗法治疗PSD总有效率超过80%，与药物治疗效果相当。刘波[4]在探讨音乐疗法对PSD病人的影响的研究中，通过随机对照试验，在常规药物治疗基础上，观察组给予音乐疗法，其具体方法是在心理治疗医师及神经内科医师的指导下，对该类病人给予内容健康、节奏清晰、旋律优美、音调悦耳的音乐，将音量控制在(50～60)dB，每次听30 min，后休息5 min，30 d为1个疗程，在疗程开始和结束后，采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和TOM核心量表进行评定分析，发现两组HAMD总分较治疗前均下降，观察组HAMD总分低于对照组，TOM量表总分及子因素中障碍、参与、活动、幸福感和忧虑感改善优于对照组。证实音乐疗法能改善PSD病人抑郁状况，为其康复创造条件。刘波等[5]对音乐疗法改善PSD的机制进行了更为深入的研究，认为脑卒中后产生抑郁的病因病机为：平素性情急躁，或过食辛辣肥甘，或情志不畅，或过劳，导致脏腑功能失调，气血逆乱，上冲于脑发为中风；中风后脑脉闭阻不通，气机不畅，加之脏腑失调未能纠正，导致气机郁结发为郁证。他认为音乐疗法主要通过五行学说原理，辨证施治而发挥作用；或通过扩张血管，使血液流速加快，降低血压，改善焦虑及抑郁情绪；或通过刺激脑部情感对应部位如下丘脑、腹侧被盖区，使病人产生愉悦心情，而调整抑郁情绪；还可通过和谐共振、调节生理及细胞分子等途径，影响病人的心率、呼吸、脑电波、肾上腺素水平等，调整病人抑郁情绪。这些均说明音乐疗法可通过多种作用机制发挥作用，在辅助治疗PSD中实施方便，效果显著。

2 认知疗法

认知是一个人行为和情感的基础，不良认知与不良行为和不良情感的产生密切相关。认知行为治疗就是通过改变病人自身错误的思维方式和观念，教会病人一些新的适应疾病技能，帮助病人克服不良情绪和行为。脑卒中病人由于肢体障碍，生活往往无法自理，极其容易产生抑郁情绪，在治疗过程中，更应该了解病人的思想，使其了解不良情绪会使其疾病进一步恶化，而良好的心态及情绪有益于疾病的康复。王俊平等[6]在观察道家认知疗法对PSD病人的疗效及神经功能康复影响的研究中，对照组给予氟西汀治疗，观察组在此基础上给予每周1次连续6周的心理治疗，发现治疗1个月、6个月、12个月后给予认知治疗的病人HAMD评分低于对照组，改良爱丁堡斯堪的那维亚评分量表(MESSS)神经功能缺损程度及日常生活能力(ADL)观察组均优于对照组，说明认知疗法联合抗抑郁剂治疗PSD较单独应用抗抑郁药效果更好。蒋幸衍等[7]在研究米氮平合并认知治疗对PSD的疗效中，观察组和对照组均给予常规神经内科治疗，对照组给予米氮平(15～30)mg/d，观察组在对照组基础上给予认知治疗，1～2次/周，6周为1个疗程，其所给予认知治疗包括：使病人识别自动性想法，识别其认知错误和逻辑上的错误，检验其真实性，改变其关注点，转移其注意力，观察其苦闷或焦虑水平。治疗结束后发现给予认知治疗病人HAMD评分低于对照组，且起效更快，抑郁症状改善更显著，说明认知疗法在PSD的治疗中作用显著。认知治疗能改变病人的消极观念，改善其认知错误，改善负性自我想法，从而唤起病人的积极情绪，逐步改善甚至消除抑郁症状，改善其精神状态，调动其防御机制，有利于其神经功能的康复，对脑卒中的康复起到积极作用。

3 情志相胜法

情志相胜指的是以一种情志去纠正另一种情志，其理论基础是中医学的五行相克理论。《素问·举痛论》记载“百病生于气”“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”指出气机失调可导致疾病的产生，说明许多疾病的发生都是由于脏腑经脉气机失调所致，正如张介宾《类经·疾病类》所说：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而生，故百病皆生于气”。情志因素是导致人体疾病的重要因素，且其致病机制的关键在于扰乱人体的气机。情志过激常常加重病情。

抑郁情绪常常是因为紧张、焦虑、担心和恐惧等交织在一起而形成的一种复杂情绪反应，脑卒中病人由于康复时间长，康复困难，病人极容易产生焦虑抑郁的不良情绪，进而影响疾病的恢复，因此，对PSD的治疗更应该重视情志的调理。中医学认为喜属木，忧属土，木克土，喜胜忧，通过喜的情绪可抑制抑郁或焦虑情绪，通过在实施心理干预时应用以情胜情的方法，有意识的采取喜的情感控制或调解焦虑抑郁情感，改善病人的抑郁状态，缓解其紧张及焦虑的情绪，使其心情舒畅[8]。

何锦坚等[9]采用情志护理以情志相胜法为主，护理人员与病人建立良好关系，创造舒适住院环境，引导病人听幽默风趣的故事，回忆过往愉悦的经历，并配合借情疗法、移情疗法、暗示疗法、穴位按摩等治疗34例PSD病人，并与34例常规护理组进行对比，在干预前后采用Zung抑郁量表(SDS)评定比较，结果显示观察组SDS得分低于对照组，疗效优于对照组，说明情志护理能改善PSD病人的抑郁状况，促进身心康复，提高生活质量。许瑾瑾[10]采用情志相胜法配合顺情从欲及移情相制心理疗法，结合穴位按摩治疗PSD病人，对照组采用常规护理模式，观察组另给予情志护理，结果发现观察组SDS评分低于对照组，生活质量显著提高，说明在PSD的临床护理中情志相胜疗法有利于病人的康复。以上案例均说明喜的情绪能够调节气血，使脏腑气机功能逐渐恢复至正常状态。

4 正念行为疗法

行为疗法指医护人员或家属帮助病人建立或者消除某种行为，从而达到治疗目的的一种心理疗法。而正念行为疗法是其中非常重要的一种，在恐惧、强迫症及焦虑症等疾病中有着非常重要的作用。正念训练是近几年公认的改善情绪和减压的有效疗法，训练过程中，病人逐渐以思维的存在模式取代出现的不良情绪，并逐步产生积极的情绪，而达到改善个体对消极事件的应激反应的目的。

张玉秀等[11]通过对45例病人采取以正念为基础的行为训练，同仅给予常规治疗和健康教育的病人进行对比，其采取的正念训练步骤分为四部：第一步，1周时间主要建立与病人的良好关系，向病人介绍卒中的基本知识及卒中后不良情绪产生的原因及其对卒中的重要危害，介绍正念训练的目的、内容、要点和注意事项，使病人更好的接受并配合治疗；第二步，1周时间主要指导病人体会身体各部分的感受，第三步，4周时间主要为正念呼吸训练、正念运动练习、正念放松训练、正念五官训练，第四步持续8周时间，主要在治疗医师指导下进行强化巩固训练并进行交流和总结。结束后对各项指标进行评价分析，发现观察组HAMD评分、生命质量简表(SF-36)评分、日常生活能力量表(ADL)部分指标改善优于对照组，且总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义，说明以正念为基础的行为训练能显著改善PSD病人的心理状态，提高生活活动能力。徐敬文等[12]采用正念减压疗法治疗34例PSD病人，在给予常规健康教育及治疗基础上，研究组给予每周一次，共8次的正念减压治疗，内容包括：基础知识讲解、正念导入、观察训练、描述练习、参与练习、正念瑜伽、静坐冥想、正念内省、正念行走、躯体扫描、正念日活动等，疗程结束后采用HAMD-24量表对病人抑郁状况进行评估发现，采用正念减压治疗组分值较低，说明正念减压疗法对PSD治疗有一定效果，同时发现经过8次正念训练后，大部分病人能以积极向上的心态面对脑卒中及抑郁给其带来的危害，能很大程度上帮助病人避免产生心理困扰，从根本上改善病人对身体疾病的看法和态度，进而降低脑卒中病人的心理压力，缓解或消除抑郁症状。

5 小结

PSD的发生是心理、生理与社会环境等众多因素共同作用的结果，脑卒中病人发病后往往对自身状况难以接受，由于躯体功能的丧失，社会及家庭地位的改变，对病情的担忧，经济上负担，家庭关爱的缺乏，社会支持的不完善等因素存在，使脑卒中病人心理健康受到影响，随之产生不良情绪，这些因素均导致病人更易发生焦虑和抑郁情绪，心理治疗在PSD病人的康复治疗中作用尤为重要。

通过文献查阅，发现多种心理疗法，包括：音乐疗法、认知疗法、正念疗法、情志疗法、劝说开导、认知行为疗法在PSD治疗的文献中均可找到，文献中多同时运用了多种心理疗法，且多联合其他中西药、康复治疗、针灸等进行综合治疗，临床疗效非常显著。说明心理疗法是治疗PSD的重要方法，它能有效地调节病人的负面思想情绪，使病人心态改变，以积极心态面对所患疾病，进而更好地配合治疗，利于疾病的康复，使疾病得以早日康复。对PSD病人，医生及家属应该与其多交流、多沟通、多讲解、耐心倾听、尽力解答，帮助其解决精神上的疑难。及时发现病人的抑郁问题，治疗PSD病人的情绪问题也是临床工作中的重要环节，医务工作者在临床中应引起重视，在治疗中加以心理干预治疗，往往能达到事半功倍的效果。

尽管多篇文献报道显示心理治疗在PSD的应用中显示出良好疗效，但在这方面也存在许多不足，首先相关文献多为小样本对照试验，有的甚至为观察性试验，缺乏大样本、多中心的随机对照实验，导致文献质量普遍不高；其次文献中多选用一种或几种心理治疗联合，尚无法知道何种治疗发挥主要作用，何种治疗发挥次要作用；另外，部分研究在运用心理治疗时未能做到个性化，未能针对不同病人不同情况选择适合其病情的心理治疗方法，而有效的心理治疗需要治疗者有良好的医学及心理学相关知识，这就需要医护人员进行专门的训练，以熟练掌握其操作方法和规则，做到辩证施治，使治疗达到最优效果。因此，尽管在PSD病人中应用心理疗法取得了一定疗效，但这仍需要高质量的研究来进一步证实这一结论，要使心理治疗在PSD病人中应用更加规范，更加有理有据，今后还需不断探索，应用循证医学提供更好的证据，为PSD更好更有效的治疗打下基础。

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[5] 刘波，金伟东，刘佩剑，等. 音乐疗法干预脑卒中后抑郁的机理探讨[J].中西医结合心血管病电子杂志，2016，4(4)：181-182.

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[12] 徐敬文，李碧蓉，蒲晓波，等. 正念减压疗法对脑卒中后抑郁的影响[J].四川精神卫生，2015，28(6)：523-525.