双心疾病的中医认识

段文慧，史大卓

· 理论探索·

双心疾病的中医认识

段文慧，史大卓

心血管疾病和心理疾病已成为严重威胁我国居民健康的两大问题，且两种疾病互为因果，互相影响。当心血管疾病与焦虑、抑郁等精神类疾病共存于同一个体时，现代医学称之为“双心疾病”。单纯精神心理治疗及单纯药物治疗对心血管疾病病人未能达到满意疗效。中医理论体系以整体观念和辨证论治为主要特点，尤其注重对心血管疾病的心身同治，在治疗“双心疾病”中具有独特的优势。中医认为双心疾病的主要病机为气机失调，气血失和，病性多虚实并见。治疗当以疏肝解郁、调畅气机、调理气血为主，在此基础上，根据正虚邪实的轻重和兼夹病邪的不同属性，施以不同的扶正祛邪、调和气血方药，在临床中获得较好临床疗效。

双心疾病；精神心理障碍；心血管疾病；中医治疗

随着人口老龄化和人们生活方式的改变，我国心血管病发病率及死亡率不断攀升。据国家心血管病中心报道[1]，目前我国心血管病病人人数约为2.9亿，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位。随着社会-心理压力日益增大，全球患有各种精神心理疾病的病人至少有5亿人，约为人口总数的10%，我国也有相似的发病率。由此可见，心血管疾病和心理问题已成为我国最严重的健康问题。两种疾病互为因果，互相影响，成为严重的健康问题。

心血管病病人由于心理应激及心理负担过重，常伴发紧张、焦虑、惊恐、悲伤和抑郁等精神心理问题。焦虑、抑郁、社会孤立、慢性生活应激等社会心理因素通过不良的生活方式和行为习惯刺激交感神经、内分泌及激活血小板等机制，促发冠状动脉痉挛、斑块破裂，引起心肌缺血、心肌梗死、心律失常等心血管事件[2]。当心血管疾病与焦虑、抑郁等精神类疾病共存于同一个体时，现代医学称之为“双心疾病”。这类病人往往存在治疗难度大、依从性差等特点。单纯精神心理干预对于心脏病病人的预后结果让人失望，ENRICHD研究[3]随机入选2481例心肌梗死后合并抑郁病人，采用常规治疗或认知治疗，并未显示认知治疗能改善包括死亡和非致死性心肌梗死在内的终点事件。

单纯精神心理治疗及单纯药物治疗对冠心病病人的治疗效果均不满意，提示在医疗过程中应身心兼顾，解决心血管疾病病人的精神心理障碍。国内心血管病专家对双心疾病也日益重视，为改善心血管疾病病人的生活质量及预后，实现心血管和精神心理的“双心”康复，中国康复学会心血管病专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会发布了在心血管科就诊病人心理处方中国专家共识。多个城市陆续开展了双心门诊和病房，提倡既要加强心血管疾病的二级预防，又要干预精神心理障碍，从而达到身心协调。

中医理论体系以整体观念和辨证论治为主要特点，尤其注重对心血管疾病的心身同治，在治疗“双心疾病”中具有独特的优势。华佗《青囊秘录》中有“善医者先医其心，而后医其身，其次则医其病”，充分体现中医整体论，在治疗过程中注重精神、情志活动对疾病的影响。 中医文献中有关双心疾病的描述散见于“胸痹”、“心悸”、“郁证”、“厥证”、“脏躁”、“百合病”等中。

1 中医学对心和神的认识

早在《素问·痿论》有“心主身之血脉”的论述，《素问·调经论》提出“心藏神。”中医对于心“主血脉”的认识与西医心脏的结构和功能十分相似，而“心藏神”则涉及了西医的心理和精神状态。《素问·灵兰秘典论篇》指出“心者，君主之官也，神明出焉”。“心”通过统帅各脏腑之气，以达到调控各脏腑功能及精神活动的作用。

张景岳在《类经》中指出：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，并赅意志，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心所使也。”指出了心(即神)调节脏腑的生理功能，而情志过激可损伤心神，导致其他脏腑功能的异常，这与西医所说的剧烈或持续心理应激通过神经—内分泌-免疫-体液等促进心身疾病的发生发展相一致。《灵枢·口问篇》云：“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇。”说明情志的异常变化与冠心病的发生关系极为密切，且情志异常，多先损伤心。可见，中医学中虽无双心疾病这一病名，但对心系疾病会引起精神情志异常早有认识。

2 双心疾病的中医病因病机认识

2．1 心与双心疾病 心主血脉、藏神，若情志调畅，则气血调和；若情志过激，则可损伤心之气血阴阳而发为心系疾病。因此，中医“心系”疾病的表现主要与血脉运行障碍和情志活动异常有关。心之气血阴阳受损不但会引起心悸、胸痹等，同时也会引起神的异常，如心气(阳)虚、心神失养导致的神疲乏力、精神萎靡不振；心血虚所致的失眠多梦、健忘；心阴虚火旺所致的心烦不宁，惊恐不安，失眠多梦等。

2．2 肝与双心疾 双心疾病最常见的是心血管疾病合并焦虑症或抑郁症。元·王安道《医经溯洄集·五郁论》：“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滞而不痛之义。”《丹溪心法·六郁》：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”

心血管疾病合并焦虑症者往往因久病气机失调，肝气郁久而化火，肝、心为母子之脏，其气相通，肝火引动心火，火扰心神，病人除出现如胸闷、胸痛、心悸、气促等心系疾病的症状外，还可见心肝火旺的症状如头晕头痛、烦躁、易怒、惊恐、狂躁、失眠等；如气滞日久可致血瘀，瘀阻于内，则脉络不通，心失濡养，而出现胸闷、胸痛等“不通则痛”的表现以及心悸等心失所养之证；或久病，肝阴亏耗，而“肝肾同源”，必致肾阴不足，不能上奉于心，水不济火，则心阳独亢，扰动神明而致心烦、失眠等。

抑郁症属中医“郁证”范畴。《医方论》：“凡郁病必先气病”。《证治汇补·郁证》：“郁证虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”均强调了郁病始于气的论点。冠心病合并抑郁症多由于七情所伤，情志不畅，肝失疏泄，气机郁滞而引起五脏气血失调。肝气郁结，肝木过盛乘犯脾土，脾虚气血生化乏源，而致气血不足，心神失养，可见心中惕惕、善惊易恐、失眠多梦、神疲乏力、精神萎靡等；脾虚运化失司，水谷无以化生精微而致痰湿内生，蒙蔽心窍，表现为表情淡漠、神志呆钝、哭笑无常等。

2．3 脾与双心疾病 《仁斋直指方》云：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也……”提示气血不足与双心疾病有关，而脾为后天之本，气血生化之源，若脾气虚弱，则气血生化不足，心失所养，故见胸闷气短、心悸不宁、疲乏无力、失眠多梦等。脾虚则水谷无以化生精微而痰湿内生，蒙蔽心窍，可致神志呆钝、淡漠等。

2.4 肾与双心疾病 年老体弱或久病耗伤，肾气不足，精气亏虚，肾中阴阳失调，肾阴不足，不能上奉于心，水不济火，阴虚火旺，而致心神被扰，可见心悸、失眠、烦躁等症。另外，七情不畅、寒冷侵袭、年老体虚、久病未愈等病因均可致瘀血痹阻心脉，心脉不畅，则心神失养，神无所主，心神不宁。患有心血管疾病的病人，往往因慢性病程的困扰，导致焦虑不安或忧思抑郁，进一步加重血瘀，形成恶性循环。可见，双心疾病的病位在心，但与肝、脾、肾密切相关。主要病机为气机失调，气血失和，病性多虚实并见。

3 双心疾病的中医治疗

气机调畅，升降出入有序，则脏腑功能正常。七情内伤首先影响气机，所以治疗情志伤，应以调气为先。

3.1 重视疏肝 “木郁达之”乃调肝之大法，治疗双心疾病当从疏肝解郁、调畅气机、调理气血入手。疏肝理气能调畅气机、和畅血脉、调畅情志，情志和合则气和脏安、气血通畅。临床常常选方多在柴胡疏肝散、逍遥散基础上，根据病程长短、病性虚实加以相应的化裁。

3.2 顾护正气 疏肝之品多香燥，易耗伤阴血，若一味疏肝理气，虽当时症状缓解，用久则阴血更显不足，肝失濡润则肝气易郁，肝阴不足易致肝阳上亢。故应注意疏理肝气之品不可过量，且当配合滋阴养血、柔肝、敛肝之品，如白芍、当归、地黄、枸杞子、女贞子、旱莲草、桑葚等，以滋水涵木、养血柔肝，既补肝体，又助肝用，胜于单独一味辛散疏肝。另外，疏肝之品用之不当亦可耗气、破气，导致或加重气虚，因此，对冠心病动则胸闷胸痛，本有气虚之象者，或久用疏肝理气之品者，当加黄芪、党参等补气之品。

3．3 并调兼证 清代叶天士《临证指南医案》中有“郁则气滞，气滞久则化热，热郁则津液耗而不流……延及郁劳沉疴”。双心疾病病人往往病程长，肝郁日久化火也是常见的病机，火热灼津成痰，气滞兼以痰浊阻滞心脉，不通则痛。临床上常见一些双心疾病的病人面红目赤、心烦易怒、头晕耳鸣，舌红苔黄腻，脉弦数，即是肝郁化火、痰火扰心的表现。此时若施以辛香温燥的疏肝之品则有助邪火损耗肝血，当以寒凉或甘寒之药清泻肝火，可以丹栀逍遥散合小陷胸汤或黄连温胆汤为主方化裁，常用栀子、牡丹皮、黄连、瓜蒌、半夏等，对痰热较重者，可加天竺黄、竹沥等。肝木乘犯脾土，出现脾虚表现者，可选逍遥散加减；如肝克脾土，气血升华乏源，久而气血虚弱突出者，则加以归脾汤以补益气血；阴血亏虚者，加以天王补心丹以滋阴补血、养心安神；伴瘀血者，可以血府逐瘀汤加减，根据病情可加丹参、赤芍、红花、桃仁、三棱、莪术等；病程缠绵、久病入络者，可酌加通络之品，如地龙、全蝎等；心肾不交者，合以滋阴降火、清心安神，常以交泰丸、黄连阿胶汤等加减治疗。

3．4 勿忘调神 双心疾病病人，因病邪虚实的不同，或为心神失养，或为心神被扰，故可根据虚实不同酌加柏子仁、炒枣仁、五味子、茯神、夜交藤、合欢皮、远志等养心安神之品或龙齿、牡蛎、磁石、琥珀粉等重镇安神之品。

双心疾病除药物治疗外，心理疏导及人文关怀也有至关重要的作用，不仅能提高病人依从性，有助于药物更好地发挥治疗作用。

4 小 结

双心医学，不论是病名的提出，还是治疗的思路，都真正体现了疾病诊治过程中“以人为本”的理念，在临床治疗中达到“身心同治、双心和谐”是双心疾病的治疗目标。中医认为双心疾病的主要病机为气机失调，气血失和。治疗当以疏肝解郁、调畅气机、调理气血为主，在此基础上，根据正虚邪实的轻重和兼夹病邪的不同属性，施以不同的扶正祛邪、调和气血方药。目前已开展的一系列临床研究证明，中医药治疗双心疾病，相对安全、不良反应少，病人易于接受，故中西医结合治疗双心疾病有着广阔的发展前景。

[1] 陈伟伟，高润霖，刘力生，等.《中国心血管病报告2015》概要[J].中国循环杂志，2016，31：624-632.

[2] Rozanski A，Blumenthal JA，Kaplan J.Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy[J].Circulation.1999，99(16)：2192-2197.

[3] Berkman LF，Blumenthal J，Burg M，et al．Effects of treating depression and low perceived social support on clinical events after myocardial infarction： the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients(ENRICHD)Randomized Trial[J]．JAMA，2003，289(23)：3106-3116．

(本文编辑王雅洁)

国家自然科学基金(No．81030063)；国家中医药管理局中医药行业科研专项(No．201007001)

中国中医科学院西苑医院心血管病中心(北京100091)，

E-mail：duanwh168@126.com

R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.09.039

1672-1349(2017)09-1131-03

2017-01-18)

引用信息：段文慧，史大卓.双心疾病的中医认识[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(9)：1131-1133.