连续脑电监测对神经系统重症疾病评价的研究进展

罗 忠， 梁 涛综述， 徐祖才审校

连续脑电监测对神经系统重症疾病评价的研究进展

罗 忠， 梁 涛综述， 徐祖才审校

近年来，随着神经重症医学的快速发展，神经重症患者的救治成功率明显提高，但对其病情预后判断还缺乏系统评价标准。连续脑电监测(Continuous electroencephalogram monitoring，CEM)能动态观察脑功能的变化，是反应脑功能变化较为客观的指标，如大脑缺血、缺氧和代谢异常等病变后的脑电变化，昏迷患者预后判断，以及对非惊厥性癫痫持续状态的识别。此外，CEM还具操作方便、无创伤及实时监测等优点。现将CEM对神经系统重症疾病评价的研究进展进行综述。

1 CEM在癫痫持续状态中的评价

2 CEM在重症脑血管病中的评估

脑血管病主要包括缺血与出血性脑血管病，急性脑血管病发病率及死亡率均较高。随着人们对脑血管病的认识不断深入，神经重症医师对脑血管病的认识已从结构转向对脑功能的认识，CEM是观察脑功能动态变化的敏感指标，是早期确定急性大面积脑梗死的常用手段，当CT检查阴性时，受损侧可见多形性δ波活动，受损侧 α/ β活动明显减少[8]。在急性脑梗死患者CEM前瞻性研究中发现，梗死半球急性期常见于高幅慢波，α/β波活动与非受损区相比较，其频率减慢，慢波活动与脑卒中的严重程度及预后密切相关[9]。研究发现在大面积脑梗死患者CEM中：θ/β预后良好，δ波活动提示预后不良[10]。在急性脑梗死患者脑电监测中发现，α/θ昏迷、电静息及爆发-抑制者提示预后差[11]。在出血性脑疾病中，CEM可以帮助预判蛛网膜下腔出血后血管痉挛出现的迟发性脑缺血，从而提高临床疗效[12]。在对蛛网膜下腔出血合并迟发性脑缺血CEM一项前瞻性研究中发现，合并脑缺血组的α/δ率与对照组相比有显著差异，α率变化可以反应脑缺血程度[13]。CEM可以提前预测蛛网膜下腔出血迟发性脑缺血与癫痫发作[14]。加拿大有学者在对12例蛛网膜下腔出血患者合并迟发性脑缺血CEM中研究发现，有3例提前24～48 h预测出迟发性脑缺血[15]。美国有研究者在对116例蛛网膜下腔出血患者CEM回顾性研究中发现：脑电反应消失或出现癫痫样放电提示预后差[16]。因此，有学者提出，CEM是早期判断蛛网膜下腔出血合并迟发性脑缺血、血管痉挛最有用的监测手段[17]。

3 CEM在重型颅脑损伤中的评估

CEM可对重型颅脑损伤患者神经功能恢复进行预测。美国一项对219例脑外伤患者CEM前瞻性研究回顾分析发现，弥漫性慢波与脑损伤严重程度密切相关，弥漫性慢波增加且持续时间越长，以及脑电反应性消失则提示预后较差[18]。在对重型颅脑损伤患者入院24 h之内开始进行CEM监测10 d后发现，癫痫样放电持续状态与睡眠结构缺失的患者预后不良[19]。同时CEM是鉴别重型颅脑损伤后癫痫和癫痫持续状态最有效的方法，有助于重型颅脑损伤预后的判断[20]，在重型颅脑损伤昏迷患者中α波活性明显减少，植物状态中α波常常无反应[21]。国外有学者在对105例重型颅脑损伤患者CEM中研究显示：与CT相比，脑电图频段能量分析评估脑损伤程度具有较高的预测灵敏度及特异性[22]。美国对152例成人颅脑损伤患者脑电监测与CT相比，脑电图判断评分特异性>90%[23]。

4 CEM在重症中枢神经系统感染中的评估

脑电监测的结果对中枢神经系统感染性疾病的诊断有辅助作用。在重症CJD(Creutzfeldt-Jakob disease，CJD)患者中，一位美国患者在接受CEM检查后，结果显示周期性尖慢复合波，并排除非惊厥性癫痫发作，这一发现对于CJD的临床诊断具有暗示作用[24]。Wieser报道CEM在疾病的不同阶段会显示特征性的变化。从非特异性表现为弥漫性扩散和额叶早期节律性活跃到疾病中、后期阶段出现典型的周期性尖慢复合波，再到反应性昏迷或者甚至在临终前可出现α样昏迷[25]。同样，另一份研究表明CEM结果在CJD不同时期显示不同的异常。在CJD最初阶段，脑电图显示轻微的减慢与弥漫性5-7 Hz节律活动背景，偶尔有双侧或单侧不规则复合波。在中间阶段，脑电图显示弥漫性中度减慢4-5 Hz节律和多灶性两相或三相复合波频繁爆发的背景活动。最后阶段，变为广义周期性样放电的脑电图[26]。CEM不仅对中枢神经系统感染性疾病的诊断有帮助，还对中枢神经系统感染性疾病的预后有重要的预测作用。在重症单纯疱疹型脑炎(Herpes simplex encephalitis，HSE)患者CEM中，根据患者的发作表现和最初CEM监测结果显示的严重程度，可对患者经过阿昔洛韦6 m治疗后的效果进行有效预测[27]。

5 CEM在其他神经重症疾病中的评估

对昏迷患者的预后判断还没有很好的方法，在临床上还是一个很大的挑战，CEM可以帮助临床评估，是不明原因昏迷患者病情评估的可靠方法[28]。CEM可以反应大脑皮质功能，可以显示是否有觉醒功能，CEM可显示昏迷患者的即时变化，可提供早期的病因及预后情况[29]。国外在对165例不明原因昏迷患者CEM前瞻性研究分析发现：脑电觉醒与睡眠纺锤波是判断昏迷患者行为觉醒最可靠的指标，与格拉斯哥昏迷评分标准相比有较好的分辨率[30]。在对106例昏迷患者CEM结果回顾性分析发现，波幅降低与δ频率预后不良，α与θ频次预后良好[31]。同时另有学者在对175例不同病因昏迷患者的CEM中发现，低波幅的θ和δ波与昏迷患者存活相关[32]。对心肺复苏术后昏迷患者，因缺血脑缺氧再灌注致脑损伤，会出现神经系统严重后遗症甚至死亡，CEM是对脑缺血缺氧进行早期预后判断的重要检测方法，CEM监测结果提示爆发抑制，周期样放电，脑电无反应，癫痫样放电持续状态等与心肺复苏术后密切相关[33]。心脏骤停后昏迷患者爆发抑制提示预后不良，快速恢复模式预后良好[34]。2012年，瑞典对61例心肺复苏术后昏迷患者CEM研究中发现：脑电反应性消失、癫痫样放电及电静息提示预后不良[35]。一项在对106例因不同原因导致昏迷的患者CEM中发现，脑电觉醒和睡眠纺锤波是一种用于昏迷患者早期行为觉醒的脑电标记物。结合脑电觉醒与格拉斯哥评分的预后模型对提示觉醒具有重要的作用[36]。

6 展望与结语

目前，我国的神经重症专业也加入快速发展阶段，神经重症患者的救治成功率明显提高，由于神经重症患者遗留神经功能残缺等后遗症较多，因此，对神经重症患者进行早期监测、减少后遗症的产生越来越受到临床医师的高度重视。连续脑电监测具有较高的预测价值，不仅对神经重症患者早期脑功能的监测具有很好的评价作用，同时连续脑电监测能及时反应脑功能的动态变化，指导临床医师用药，判断患者预后等。同时连续脑电监测具有有操作方便，价格低廉等优点。当然，连续脑电监测目前存在一定的局限性，尤其是监测结果受，麻醉镇静药物的干扰，这就要求在监测过程中一定要综合判断，结合患者的临床表现和其他检查结果。随着我国神经电生理技术的快速发展，连续脑电监测将会更好用于神经重症患者，从而为神经重症患者的诊断及治疗提供更好的帮助，使连续脑电监测技术更好服务于临床。

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1003-2754(2017)09-0862-03

R741.044

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2017-08-27

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徐祖才，E-mail：docxzc@126.com