椎-基底动脉延长扩张症临床表现及研究进展

王 诺综述， 吴 涛审校

椎-基底动脉延长扩张症临床表现及研究进展

王 诺综述， 吴 涛审校

椎-基底动脉延长扩张症(vertebrobasilar dolichoectasia，VBD)最初于1761年由意大利解剖学家Giovanni Morgagni提出[1]，当时只能根据临床表现推断或行尸检诊断该病，故认为VBD是少见病，随着CT、MRI等影像学技术的发展，该病检出率明显提高，目前VBD具体发病率不祥，国外学者[2]尸检了216例尸体，其中14例符合VBD诊断标准，包括无症状VBD，推断人群发病率约为6.48%。诊断主要依靠头部MRI、CTA、MRA，确诊依赖DSA。该病临床表现复杂，在临床工作中遇到后循环脑梗死、蛛网膜下腔出血或多脑神经损害患者时需警惕该病可能。是椎-基底动脉显著扩张、延长、扭曲成角的一种脑血管变异性疾病，

1 病因与病理

VBD具体的病理机制不详，最初发现该病在高血压相关的动脉粥样硬化人群中多见，认为动脉粥样硬化是该病的起始因素，随着对该病的认识，认为VBD合并的动脉粥样硬化是椎-基底动脉延长扩张导致的形态学、血流动力学变化的结果，而非病因；且高血压及动脉粥样硬化发病率远高于VBD，不支持动脉粥样硬化是VBD主要致病因素[3]。目前推测VBD发病机制可能是血管中膜基质金属蛋白酶功能障碍、平滑肌细胞萎缩或内弹力层受到损害，最终导致椎-基底动脉管壁延长、扩张，以适应各种先天或后天的损害[4]。

国人研究发现年龄、优势侧椎动脉是VBD延长扩张的独立危险因素[5]。在动物实验中[6]结扎兔子的颈内动脉，增加椎-基底动脉的血流速度及剪切力，可以观察到椎-基底动脉在7 d开始扩张、30 d时血流及剪切力基本达到新的平衡。但是该动脉模型中椎-基底动脉扩张的病理机制进展较快，而人类颅内动脉延长扩张则是长期慢性病程，且人类VBD与单侧或双侧颈内动脉闭塞的关系未见报道，需进一步行相关研究加深对本病的认识。

2 临床表现

VBD患者可无任何临床表现，仅在行头部影像学检查时发现血管异常，也可能出现复杂的临床表现。常见的临床表现有缺血性卒中、脑出血、脑干及脑神经受压等。

2.1 脑梗死 VBD最常见的梗死部位[7]是脑干，约占41%，以脑桥梗死最多见，其次为大脑后动脉供血区(29%)、丘脑(22%)、小脑(2%)及其他部位(2%)。Lou等[8]认为VBD发生缺血性卒中机制为血管内血流淤滞，迂曲扩张动脉牵拉基底动脉的分支动脉致开口变形、相应供血区低灌注，故VBD缺血事件最常见的部位是脑桥。Pico等[9]推测VBD发生脑梗死最大原因为血管迂曲和穿支动脉闭塞、原位血栓形成、扩张动脉栓子脱落。管腔内的栓子可以是动脉粥样硬化斑块脱落或者是没有任何潜在动脉粥样硬化病变的表现。

一项尸检[10]证实43%扩张的基底动脉有斑块形成，结合另一项病例对照研究证实[11]VBD患者发生腔隙性梗死更多见，考虑为血管扩张、血流剪切力增加破坏内皮细胞，在各种脑血管病危险因素的基础上，出现脂质沉积、斑块形成，斑块堵塞穿支动脉或斑块在血流冲击下脱落，因管腔扩张、血流淤滞，故脱落的斑块进入到穿支动脉内发生栓塞。可行TCD微栓子监测、椎-基底动脉高分辨率磁共振成像探索VBD发生脑梗死的原因。

2.2 压迫症状 椎-基底动脉延长扩张症发生脑神经、脑干压迫症状的概率远大于颅内动脉瘤。血管迂曲、扩张程度不同，压迫产生的临床表现多种多样，因椎动脉走形与舌咽神经，基底动脉走形与迷走神经、面神经、副神经、三叉神经等脑神经关系密切，故容易累及脑神经。最常被累及的是第Ⅶ对、第Ⅴ对脑神经表现为面肌痉挛及三叉神经痛[12]，还可以引起第Ⅵ对、第Ⅲ对脑神经麻痹，其后组脑神经受压时可以引起声音嘶哑、吞咽困难等，故多组脑神经病变时需警惕该病的可能。有报道血管压迫也可以产生小脑桥脑角症状[13]，近期有文献报道1例因压迫视束和舌咽神经、表现为左下象限盲合并舌咽神经痛的患者[14]。

既往认为只有扩张动脉产生压迫表现，但Smoke[15]发现迂曲延长的动脉也可产生压迫症状。当延长扩张的基底动脉压迫第三脑室影响脑脊液循环通路时可以发生脑积水[16]，第四脑室因脑脊液回流受阻不断增大，产生梗阻性脑积水，而非经典的交通性脑积水，但该症状临床少见。据报道[7]，压迫症状的VBD患者往往可以避免脑血管事件，反之亦然。

2.3 颅内出血 颅内出血的可能病理机制[8]为平滑肌细胞萎缩导致的动脉中膜变薄、内弹力层缺陷导致管壁异常，使患者颅内出血风险增加。且高血压、动脉粥样硬化可加速管壁病变的进展。基底动脉延长及扩张的程度，与出血风险相关。大多数颅内出血发生在扩张动脉的分支动脉，而蛛网膜下腔出血一般局限在脑桥附近。

一项[16]对156例VBD随访9 y的研究发现，有18%患者发生了颅内出血，在这156例患者中，颅内出血相对于脑梗死、压迫症状是最少见的临床表现，发生颅内出血的预测因素[17]有基底动脉直径≥6.8mm、基底动脉偏移程度、应用抗凝药物或抗血小板药物和女性。另一项包含了182个以脑梗死为表现的VBD的回顾性研究中[18]，患者发生颅内微出血风险是正常人的7.41倍。

3 影像学检查

正常的基底动脉长约30 mm，直径约1.5 mm～4 mm。Smoker等[19]分析了126例4～85岁的患者椎-基底动脉CTA资料，提出VBD诊断标准：基底动脉位于小脑桥脑角斜坡外缘或鞍上池上方，且直径大于4.5mm。由Ubogu等[20]提出的MRA诊断标准：基底动脉长度>29.5 mm，或基底动脉上段超过鞍上池或床突平面6 mm即为延长，椎动脉颅内段长度大于23.5 mm即为延长。完善了VBD诊断标准。

目前认为头部磁共振联合MRA、高分辨磁共振成像是诊断VBD最好的手段[21]。但我们知道，血液在管腔内为层流，越靠近管壁流速越慢，当管腔扩张时该现象更明显，因此磁共振T1加权及液体衰减反转恢复序列(fluid attenuated inveruansion recovery，FLAIR)在靠近管壁时显示不同程度的高信号，而难以区分血流速度减慢或管腔、管壁血栓产生的高信号，这或许是FLAIR 序列在VBD应用中的一个缺陷[22]。3.0T高分辨率磁共振成像(High-Resolution Magnetic Resonance Imaging，HR-MRI)可以无创显示管壁信息、了解管腔内有无血栓，可以很好地显示迂曲扩张的动脉与周围脑组织的关系，为临床医生诊治提供帮助。脑血管造影诊断VBD准确性高，但为有创检查，目前较少用于椎-基底动脉延长扩张症的诊断，且当扩张的动脉形成厚厚的附壁血栓时管腔可无明显扩张或狭窄表现。而且几项研究报道椎-基底动脉延长扩张症患者行脑血管造影中或造影后发生后循环TIA或脑梗死的风险较高[15]。

因此，目前临床诊断VBD主要依靠 MRI/MRA及CT/CTA，并有相应的诊断及分型标准。MRI/MRA不仅能显示椎-基底动脉对脑干压迫情况，还可以显示血管及软组织情况，CT/CTA可以清晰地显示血管壁钙化，但确诊率较MRI/MRA低。临床医生需联合多种检查技术以减少漏诊、误诊，提高确诊率，但应结合费用、检查相关副作用而综合考虑。

4 治 疗

目前临床没有有效方法可以阻止病变动脉进展。椎-基底动脉延长扩张症3大威胁生命的并发症：扩张动脉内血流淤滞形成的栓子可发生脑梗死、扩张动脉破裂发生蛛网膜下腔出血和脑干压迫症状[4]，故治疗时需结合患者病变程度制定适合患者的治疗措施。

因该病最常见的并发症、最主要的死因为脑梗死，一项队列研究[23]证实，椎-基底动脉延长扩张症患者每年2.7%发生脑梗死，而脑梗死年复发率为6.7%。在一项[24]包含了510个连续脑梗死、随访了5 y的研究发现，基底动脉直径超过4.3 mm时发生致死性卒中的概率是正常人的四倍，故可以给予抗血小板治疗行缺血性卒中一级、二级预防。日本学者报道了1例VBD患者发生脑梗死，在溶栓治疗窗内卒中中心给予溶栓治疗后症状改善，后继续给予抗血小板治疗，因头部MRI提示扩张基底动脉内壁间血肿而停用[25]。因当扩张的基底动脉直径超过10 mm时发生致命性颅内出血的风险很高，给予抗血小板治疗时需谨慎，推荐在严格控制血压的基础上针对每个患者具体情况给予个体化治疗[26]。

压迫面神经或三叉神经时可行微血管减压术，手术安全、疗效确切，当患者高龄时可谨慎行微血管减压术联合选择性部分神经根切断术[27]。随着脑血管介入水平的提高，血管内介入治疗椎-基底动脉延长扩张症为临床医生提供了新手段。Wu等[28]采用传统支架结合弹簧圈技术对9例非破裂型VBD患者行血管内重建或单独支架行血管内重建术，治疗效果较好。但因临床资料较少，该技术仍需要大样本临床试验。

5 小 结

目前椎-基底动脉延长扩张症广泛认可的诊断标准为：在磁共振冠状位上测量扩张动脉，直径超过4.5 mm诊断成立。临床表现可从无症状到脑神经和脑干受压、脑梗死、颅内出血等多种症状。血管扩张严重程度可能决定诊断、发生致命性并发症及血管扩张进展速度。因VBD涉及到解剖学、血流动力学、管壁重构、全身及遗传因素等多方面[4]，且其具体发病机制不祥，该病仍是目前研究的热点，需应用HR-MRI及生物标志物等行多中心研究以更好地认识VBD的流行病学资料及病理生理机制，区分出发生致命性并发症的高危人群，来有效治疗椎-基底动脉延长扩张症。

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1003-2754(2017)09-0846-03

R743

2017-07-09；

2017-08-28

(上海长海医院脑血管内科，上海 200433)

吴 涛，E-mail：twu163@163.com)

综述