浅谈建中类方论治虚劳病

金梦谣 曹灵勇

浅谈建中类方论治虚劳病

金梦谣 曹灵勇

虚劳病；虚邪贼风；建中类方；金匮要略

虚劳又称虚损，是由多种原因所致以正气亏损、气血阴阳不足为主要病机的多种慢性虚弱的证候总称[1]。虚，指无形正气的不足，包括气血阴阳，津液的不足；损，指有形物质的损耗[2]。《素问·生气通天论》云:“阳气者，烦劳则张，精绝。阳气受到扰动，不能安于其位，精血渐耗，发展为虚劳。汪泳涛[3]认为，阴精亏虚是仲景论虚劳的主要病机特点。

1 虚劳病因——虚邪贼风

《素问·八正神明论》曰：“虚邪者，八正之虚邪气也。正邪者，身形若用力汗出，腠理开，逢虚风，其中人也微，故莫知其情，莫见其形”。“虚”，指邪气肉眼不见，亦指人体在正虚之时，倍受外邪侵袭。“贼”，指邪气不知不觉地侵入人体，人体津血被贼风暗耗。丁玉波[4]认为，虚邪贼风指自然界中的六淫、戾气等外感病邪，可在正虚时伤人，亦可在正盛时侵入。《素问·玉机真藏论》中明确指出邪风伤阴精的病理特点：“故邪气胜者，精气衰也”，这就直接表明了邪风伤阴精，而渐渐发展为虚劳。《灵枢·百病始生》曰：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深……”。风邪以善行数变为特点，其性清扬开泻，使人体肌表腠理处于涣散的状态，腠理不固则津液在体表消耗亡失。《金匮要略》云：“劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行”。虚劳病的脉象浮大中空，脉象浮大提示邪风扰动人体阳气；脉象中空提示津血不足，脉道不充。虚劳病重要的病机是津虚血弱。笔者认为邪风是虚劳病发病的重要因素，关于虚劳病的论述仲景之说与《内经》一脉相承。

2 虚劳病机

2.1 营卫不和津虚血弱邪风侵袭人体，与卫阳交争，产生虚热。正如《伤寒论》12条所言：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出”，表明卫阳被郁，营阴亏虚，产生虚热，腠理开放，津液外泄于表，可以出现自汗、盗汗等，体现了虚劳病的重要病机——营卫不和。《伤寒论》95条“此为营弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤”进一步解释了“阳浮阴弱”“营弱卫强”的病机。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第13条云：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”，“四肢酸疼，手足烦热”为津虚血弱，津液不能濡养肢体则见四肢酸疼；津虚血弱则虚热内生，故可见咽干口燥。《金匮要略编注》云：“虚劳病若伤后天中气，则营卫不充于五脏，脏腑无赖，精血渐衰，则脏腑各自为病，显证百出也”。“卒喘悸”提示机体受到表邪的侵袭，出现里气的上逆。“悸”，由于津血亏虚，血不载气而浮越于上，扰动心神，出现心悸。“腹中痛”为脾胃亏虚，气血生化无源，津血不能濡养所致。

2.2 精气不藏亡血失精邪风虚热扰动人体阳气，导致卫阳失权、营阴不制，精气不藏。“清谷、亡血、失精”是由于阳气不能固摄阴精，而阴精妄泄，使阳气更加浮越[5]。阳气不固，阴不内守，阴阳不和，则精气不藏，亡血失精。小建中汤证条文中“衄”、“梦失精”提示着亡血失精的病机。精血在下焦亡失表现为下利清谷、男子遗精、女子崩中漏下。“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”，《千金》内补当归建中汤“治妇人产后虚羸不足”，“妇人产后，虚羸不足”提示气血不足、精血亏虚、营卫不和的病机。

3 虚劳论治——建中类方

李德辉[6]认为，营卫和而身体强，营卫虚而身体损，建中汤治疗虚劳病的机理主要是从营卫入手，来调和气血、阴阳、脾胃，从而达到治疗的目的，其实质在于振奋中焦化生气血。

以虚劳亡血失精为例，后世医家多用滋补气血之品、温补脾肾之药，而张仲景选用了建中类方。小建中汤为桂枝汤倍用芍药，加饴糖而成；黄芪建中汤为小建中汤加黄芪；当归建中汤为小建中汤加当归而成。纵观建中类方：桂枝，辛甘温，温养卫气、解肌祛风；配生姜，解在表之虚邪贼风；配芍药可以调和营卫。芍药味微苦酸寒，养营敛津，利小便，除血痹；配大枣滋养营阴，生化气血津液；配甘草、饴糖和中扶虚，平补津液之虚弱，兼能清虚热。刘志杰[7]认为，小建中汤调和上下内外，外能解表通营卫，内能破血痹，交阴阳。黄芪建中汤，为小建中汤加黄芪固表实表，固表补虚之力强于小建中汤，《神农本草经》载黄芪“主大风、补虚”，该方可以除表里湿滞。当归建中汤用桂枝汤调和营卫气血，补养中焦津液胃气，加当归温通血脉而养血。经方治疗虚劳病的重点着眼于调和营卫，判断营卫的化源、输布的状态，牢牢抓住营卫不和、津虚血弱的病机，截断亡血失精之势，使营卫和而精气藏，胃气充而津血复。

4 医案菁华

张某，男，67岁。退休干部。主诉：腹部疼痛半年伴有腹部灼热不适，加重1周。刻诊：平时易上火，鼻干，流鼻血。口干口苦，饮多，饮热。纳可，胃脘时胀，无恶心，无烧心。大便日一行，偏干，夜尿1～2次。面色淡黄，恶寒，手足温，时身热汗出，汗后不凉。偶有心悸，偶尔失眠。下肢重度按肿。舌质红，苔薄黄，润。脉浮弦。

拟：小建中汤7付：桂枝18g，白芍36g，生姜、炒甘草各18g，大枣24g，饴糖烊化40mL。二诊：7天后复诊。腹部疼痛缓解，下肢肿势消减，口已不苦，腹部发热感消失，面色好转。大便日一行，质偏稀。眠可。胃脘胀痛明显减轻。身热汗出减轻。现恶寒，鼻干，口干欲饮。舌红苔薄黄，润。拟黄芪建中汤7付，黄芪、桂枝各18g，白芍36g，生姜、炒甘草各18g，大枣24g，饴糖烊化40mL。服药7天后诸症除。

患者恶寒，时身热汗出，汗后身不凉，脉浮弦，是太阳中风的表现；口干口苦，饮多，大便偏干，偶失眠，时鼻干流血，胃脘时胀，腹部时热是津亏不能濡养而产生虚热的表现；睡眠不佳为津液亏虚不能濡养心神所致；面色淡黄为津血不足，不能充养面部所致；下肢浮肿为营血淤滞而津液停聚而成。选用小建中汤，用桂枝汤对治太阳中风，营卫和则太阳中风自解，倍用芍药通营血淤滞，淤滞去则津液输布自调，加饴糖而生化津血，津血生而虚热自出。此为建中汤“甘以治水”、“甘能除热”的法则。二诊，经过一诊的治疗津血渐复，病位较前偏表，选用黄芪建中汤加强实表之功。

5 小结

笔者认为虚邪贼风和营卫理论是张仲景以建中法统摄虚劳病的直接缘起。剖析虚劳病病因病机，可以看出张仲景受到了《内经》“虚邪贼风”理论和“营卫理论”的影响。在治疗层面，仲景深刻认识虚劳病的病机选用建中类方，以调和营卫为根本，于表外散虚邪贼风，给邪气以出路；于里补津养血，安保胃气，补虚劳之损耗。有的放矢，可谓万全。

［1］周仲瑛.中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2004：80.

［2］王永炎，栗德林.今日中医内科（下卷）［M］.北京：人民卫生出版社，1999：905-906.

［3］汪泳涛.虚劳证治重在拯阴──张仲景虚劳方证辨析［J］.上海中医药大学学报，1999，02（32）：14-15.

［4］丁玉波，赵桂芝.浅谈《内经》中“虚邪贼风”含义［J］.贵阳中医学院学报，2012，04（34）：2-4.

［5］马民，李德辉.调和营卫在《金匮要略》治疗虚劳病中的意义［J］.中国老年学杂志，2011，09（31）：1707-1709.

［6］李德辉，马民.《金匮要略》以桂枝汤加减治疗虚劳病机理探讨[J］.辽宁中医杂志，2009，06（23）：927-929.

［7］刘志杰.《金匮要略》师承课堂实录［M］.北京：人民军医出版社，2009：426.

（收稿：2016-12-08修回：2017-01-08）

浙江中医药大学基础医学院（杭州310053）

曹灵勇，Tel：13757179879；E-mail：caolingyong@163.com