完全腹腔镜胃癌根治术临床体会

陈军强 俞世安 庄波

完全腹腔镜胃癌根治术临床体会

陈军强 俞世安 庄波

胃癌；胃切除术；完全腹腔镜手术

胃癌是外科高发病、常见病，治疗多以外科手术切除为主。1994年Kitano等[1]报道了首例腹腔镜下胃癌切除术。腹腔镜胃癌根治术因较传统开腹胃癌根治术具有微创优势，术后疼痛轻、恢复快和住院时间短，越来越多的外科医师采用腹腔镜辅助手术。2002年Kanaya等[2]首次消化道重建技术，即三角吻合技术，完成全腹腔镜下消化道重建，使得完全腹腔镜胃癌根治术更加有效。现对浙江金华市中心医院进行完全腹腔镜胃癌根治术的58例患者的临床资料进行分析，现报道如下。

1 临床资料

收集我院2014年6月—2015年6月收治的58例胃癌患者临床资料，男39例，女19例；年龄44～79岁，平均（58.4±8.5）岁。瘤体位于胃底部4例，胃体部9例，胃窦部45例；术前胃镜及术后病理学检查，病理分型：胃低分化腺癌26例，胃中分化腺癌15例，胃高分化腺癌3例，胃黏液腺癌4例，胃印戒细胞癌10例；术前影像学检查除外远处转移、周围脏器侵犯、主要血管受累及腹膜后多发淋巴结转移。

2 治疗方法

采用远端胃癌根治：全麻下,取平卧分腿位，头高足低。主刀位于左侧，助手位于右侧，扶镜者位于两腿之间。取脐上缘为观察孔，建立气腹，置入10mm Trocar及30°镜头。取左侧腋前线肋缘下置入12mm Trocar为主操作孔，左锁骨中线平脐水平偏内侧，右锁骨中线平脐水平偏内侧及右侧腋前线肋缘下各置入5mm Trocar为辅操作孔。探查肝，盆腔，肠系膜无转移，从横结肠中部开始分离，进入小网膜囊，沿横结肠左侧分离大网膜至结肠脾曲，游离胃网膜左血管根部并离断，清扫第4组淋巴结，离断2支胃短动脉，再沿横结肠中部向右侧游离至结肠肝曲，游离胃结肠系膜，显露共同干，在胃网膜右静脉汇入共同干处夹闭后离断，紧贴胰腺表面清扫第6组淋巴结，在十二指肠球部后方游离出胃十二指肠动脉，沿动脉向下方游离出胃网膜右动脉，根部夹闭后离断。沿胃十二指肠动脉向上分离，游离出肝总动脉及肝固有动脉，再沿肝总动脉向左分离，打开胃胰皱襞，显露胃左动静脉根部并夹闭离断，再向左游离脾动脉，清扫第7、8a、9、11p组淋巴结。将胃向下腹部牵拉，打开小网膜，与胃后间隙打通，游离肝十指肠韧带被膜，显露胃右动脉及肝固有动脉前方，清扫第5、12a组淋巴结，夹闭离断胃右动脉根部，游离十二指肠球部。紧贴肝下缘切断肝胃韧带至食道膈肌裂孔的右侧，用超声刀游离贲门右侧的淋巴脂肪组织至胃小弯，清扫第1、3组淋巴结。

（1）胃十二指肠三角吻合：先用腔镜直线切割闭合器离断十二指肠球部与胃体，保留近端1/3的残胃，确保游离的十二指肠残端至少3cm，残胃切缘距肿瘤至少5cm,于残胃大弯侧及十二指肠后壁顶点分别打开小孔，置入腔镜直线切割闭合器，分别经小孔将钉仓和钉砧臂伸入残胃和十二指肠至钉匣的5cm标记线，牵拉确保胃和十二指肠小孔的腹侧和背侧边距均等后击发，完成V形吻合，用腔镜直线切割闭合器闭合残胃与十二指肠的共同开口。见图1（封三）。（2）毕Ⅱ式胃空肠吻合术：距屈式韧带15cm处空肠经结肠前上提，其系膜缘和残胃后壁分别用超声刀开一小口，使用腔镜直线切割闭合器行胃肠侧侧吻合，再闭合残胃与空肠的共同开口。见图2（封三）。

根治性全胃切除：淋巴结清扫与远端胃大部切除类似，消化道重建采用食管-空肠Roux-Y吻合，用腔镜直线切割闭合器离断幽门下3cm处十二指肠，将空肠经结肠前上提食管附近，在食管下端右侧壁及对应空肠各开一小口，用腔镜直线切割闭合器行食管空肠侧侧吻合，再用腔镜直线切割闭合器离断闭合食道下段及对应空肠，将标本装袋置右上腹，距吻合口45cm处空肠用腔镜直线切割闭合器完成与近端空肠侧侧吻合，闭合近端空肠残端及远端空肠打开处，关闭系膜裂孔，将标本经脐部扩大戳孔取出。见图3（封三）。

3 结果

58例均在腹腔镜下成功完成手术，无中转开腹，无手术相关死亡。术后发生十二指肠残端漏2例，予保守治疗后好转。45例胃窦部癌采用腹腔镜远端胃大部切除，采用胃十二指肠三角吻合20例，采用毕Ⅱ式胃空肠吻合25例；13例胃底及胃体癌采用腹腔镜全胃切除，均采用食管空肠侧侧吻合。手术时间160～340min，平均（220±35）min；术中出血60～ 350mL，平均（125±50）mL；清扫淋巴结18～36枚。无围手术期死亡。术后肛门自主排气时间（3.2±1.5）天，术后住院时间7～12天，平均（9.3±2.4）天。术后病理分期ⅠB期6例，ⅡA期20例，ⅡB期25例，ⅢA期7例。术后随访6～12个月，未见复发。

4 讨论

自腹腔镜技术应用于胃肿瘤后，微创理念已改变了传统胃癌手术[3]。与开腹相比，腹腔镜手术具有切口小、术后疼痛轻、恢复快等微创优势[4-5]，相对于腹腔镜辅助胃癌根治术，完全腹腔镜手术的消化道重建需要在腹腔镜下完成，手术技巧要求高，操作难度大。近年来，腹腔镜胃癌技术的不断成熟和手术器械的发展，使完全腹腔镜手术成为可能。

相对于腹腔镜辅助胃癌手术，完全腹腔镜手术难点在于消化道重建，目前消化道重建的方式主要有毕I式、毕Ⅱ式和Roux-Y 3种吻合方式。毕I式吻合多采用胃十二指肠三角吻合，在实行三角吻合时十二指肠第一段需充分游离，同时游离十二指肠外侧腹膜，确保胃十二指肠进行无张力吻合；在保证肿瘤根治同时残胃的保留大小也要合适，胃小弯侧需有足够的切缘，大弯侧距肿瘤有6cm即可，一般需保留2～3支胃短动脉以保证残胃血供，切断十二指肠需将其上部顺时针旋转90°，在术中操作时，助手左手钳住胃幽门下方，右手钳住胃大弯，主刀从左侧用切割闭合器离断闭合十二指肠即可完成从十二指肠后壁至前壁垂直离断，这样有助于确保对吻合口的血供，否则会导致吻合口漏。在完成三角吻合后可通过共同开口观察吻合口有无出血，如有出血可镜下止血，三角吻合时应选择合适病例，肿瘤生长部位至关重要，对于早期胃癌，术中可采用胃镜定位，对于肿瘤较大或位置偏高的远端胃癌，可采用毕Ⅱ式或Roux-Y胃肠吻合，毕Ⅱ式吻合相对操作简单，但胆汁返流性胃炎发生率较高[6]，Roux-Y胃肠吻合可防止胆汁返流，但手术操作技巧要求高，费用较高。对于全胃切除，我们都采用食管空肠Roux-Y吻合，吻合前暂不离断食道，便于牵拉，使吻合更加方便，同时利于检查吻合口有无出血等情况，对于胃底处肿瘤，食道下段先结扎一道，防止肿瘤播散。

与腹腔镜辅助比较，完全腹腔镜手术具有以下优点：（1）术中牵拉少，原位操作：辅助手术时，需将残胃拖出小切口进行操作，导致对残胃牵拉过度，可能导致脾包膜撕裂出血，而完全腹腔镜手术时，所有操作均原位进行，在保证肿瘤根治的原则上可以尽少游离残胃，保留残胃的血供。（2）更符合无瘤操作原则：辅助手术时，小切口拉出胃行肿瘤切除时，难免会出现对肿瘤挤压，而完全腹腔镜手术时，可以做到对肿瘤的“零挤压”，同时将标本装袋取出时，可以避免肿瘤直接接触扩大的戳孔。Kanaji等[7]通过分析114例腹腔镜胃癌手术病例，认为完全腹腔镜手术与腹腔镜辅助手术相比，安全性无差别，而且更能使病人获益，比如住院时间缩短，更小手术切口，更充足的手术操作空间。Kim等[8]认为，在胃癌手术治疗中，肥胖症（BMI≥30kg/m2）是术后早期并发症增多的潜在因素。腹腔镜辅助胃癌手术的早期术后效果受肥胖症影响较大，而完全腹腔镜手术因没有辅助小切口，术后基本不受肥胖影响。所以对于肥胖症患者，完全腹腔镜手术更能使其获益，同时在一定程度上可降低手术的难度及风险。因为腹腔镜辅助手术术中取小切口辅助操作时，肥胖患者小切口暴露困难，吻合时需游离更多胃十二指肠，导致术后吻合口缺血风险更高。Okabe等[9]亦报道对于肥胖症患者，完全腹腔镜手术比腹腔镜辅助手术具有更多的优点。

本组58例患者，无手术相关死亡，术后仅2例出现十二指肠残端漏，保守治疗后好转。综上所述,完全腹腔镜胃癌根治手术安全可行。

［1］Kitano S，Iso Y，Moriyama M，et al.Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy［J］.Surg Laparosc Endosc，1994，4（2）：146-148.

［2］Kanaya S，Gomi T，Momoi H，et al.Delta-shaped anastomosis in totally Laparoscopic Billroth I gastrectomy：new technique of intraabdominal gastroduodenostomy［J］.J Am Coll Surg，2002，195（2）：284-287.

［3］Shinohara T，Satoh S，Kanaya S，et al.Laparoscopic versus open D2 gastrectomy for advanced gastric cancer：a retrospective cohort study［J］.Surg Endosc，2013，27（1）：286-294.

［4］Bo T，Peiwu Y，Feng Q，et al.Laparoscopy-assisted vs.open total gastrectomy for advanced gastric cancer：long-term outcomes and technical aspects of a case-control study［J］.J Gastrointest Surg，2013，17（7）：1202-1208.

［5］Gordon AC，Kojima K，Inokuchi M，et al.Long-term comparison of laparoscopy-assisted distal gastrectomy and open distal gastrectomy in advanced gastric cancer［J］.Surg Endosc，2013，27（2）：462-470.

［6］Hosogi H，Kanaya S.Intracorporeal anastomosis in laparoscopic gastric cancer surgery［J］.J Gastric Cancer，2012，12（7）：133-139.

［7］Kanaji S，Harada H，Nakayama S，et al.Surgical outcomes in the newly introduced phase of intracorporeal anastomosis following laparoscopic distal gastrectomy is safe and feasible compared with established procedures of extracorporeal anastomosis［J］.Surg Endosc，2014，28（4）：1250-1255.

［8］Kim MG，Kim KC，Kim BS，et al.A totally laparoscopic di-stal gastrectomy can be an effective way of performing lap-aroscopic gastrectomy in obese patients（body mass index≥30）［J］.World J Surg，2011，35（6）：1327-1332.

［9］Okabe H，Obama K，Tsunoda S，et a1.Advantage of completely laparoscopic gastrectomy with linear stapled reconstruction：a long-term follow-up study［J］.Ann Surg，2014，259（3）：109-116.

（收稿：2016-10-31修回：2016-12-10）

浙江金华市中心医院肝胆胰胃肠外科一区（金华3210000）

陈军强，E-mail：chenq110@163.com