老年女性跖骨应力性骨折误诊为痛风3例分析

2017-01-13田丽贞杜红卫

浙江医学 2017年12期

田丽贞杜红卫

田丽贞杜红卫

目的通过分析应力性骨折的发病机制、临床特征、影像学特点及其与痛风的鉴别诊断，提高临床医生对应力性骨折的认识。方法回顾性分析3例早期在基层医院误诊为痛风的老年绝经期女性跖骨应力性骨折患者的临床特征、影像学特点、治疗及预后。结果 3例患者入院后经MRI检查明确诊断，转骨科保守治疗后基本痊愈。结论应力性骨折治疗效果和预后很大程度上取决于明确诊断的早晚，对患有骨质疏松症的老年绝经期妇女足背肿痛要警惕跖骨应力性骨折的可能，应早期诊断、早期治疗。

老年女性应力性骨折跖骨痛风影像学检查

应力性骨折是骨骼长期受到低于自身强度极限的应力作用使骨组织内出现微损伤的累积，当骨组织修复重建速度不及损伤进展时，累积应力超过骨骼的负荷极限所导致的骨折[1]。应力性骨折常发生于足部，而足部又以跖骨为常见，第二、三跖骨居多[2]。痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节炎，为临床常见病，第一跖趾关节、踝关节及足背为其好发部位。由于两者的好发部位、早期症状相似，且一般无明确外伤史，如果临床医生对应力性骨折认识不足，容易发生误诊。笔者对我院风湿科3例绝经期老年女性早期跖骨骨折误诊为痛风患者进行分析，并报道如下。

1 临床资料

例1 女，61岁。因“右足背肿痛1个月”于2015年6月14日入院。患者1个月前无明显诱因下出现右足背肿痛，稍发红，无皮温升高，行走时疼痛明显。当地医院查抗O、血沉、C－反应蛋白、类风湿因子均正常，血尿酸430mmol/L，考虑“痛风”，予洛索洛芬片60mg口服，3次/ d，双氯芬酸钠软膏外用，无明显好转，来我院风湿科就诊。入院后行右足MRI检查示，右侧第三跖骨近节跖骨信号异常，伴周围软组织异常信号，骨折可疑。骨密度T值－3.0。请骨科会诊后，确诊为右跖骨骨折，转骨科进一步治疗。2周后复查CT右足第三跖骨可见条索状密度增高影。例2 女，63岁。因“左足背疼痛2周”于2015年10月7日入院。患者2周前开始出现左足背疼痛，疼痛呈针刺样，伴局部发热肿胀，皮温稍高，左足背压痛明显。查尿酸426mmol/L，血沉、抗O、血常规均无明显异常。当地医院诊断为痛风，予秋水仙碱1mg 2次/d治疗，无明显好转，来我院风湿科就诊。左足MRI检查示左足第四跖骨疲劳性骨折。骨密度T值－3.5。转骨科予制动、休息，石膏外固定等治疗后好转。

例3 女，56岁。因“左足背胀痛3周”于2016年5月2日来我院就诊。3周前无明显诱因下出现左足背红肿胀痛。查血尿酸为405mmol/L。当地医院拟诊痛风，予双氯芬酸钠治疗后疼痛可缓解，但活动后仍有反复，故来我院就诊。入院后查左足MRI，示第二跖骨可见片状长T1，长T2异常信号，边界不清，周围软组织肿胀。骨密度T值－2.5。经骨科会诊确诊为左第二跖骨骨折，转骨科进一步治疗。1个月后复查X线可见明确骨折线。

上述3例患者均为老年绝经期女性，无明显外伤史。例1患者每天快步走1～2h锻炼身体；例2患者为家庭妇女，每日买菜需步行1h；例3患者在一工厂打工，因工作需要，工作时间内左足用力较多。

2 讨论

应力性骨折是长期、反复、单一的运动所致的应力作用引起的阈下损伤积累的结果，最常发生于足部。足部在维持人体站立姿势和完成人体各种动作中起着承重、应力缓冲等重要作用，跖骨作为足部弓形解剖结构的重要组成部分，和跖骨本身的结构特点使跖骨成为足部承担负荷的重要构建，故应力性骨折最常发生于跖骨[2]。由于该疾病一般无明确外伤史，临床表现不典型，因此容易发生漏诊、误诊而贻误治疗。

应力性骨折根据矿物质含量正常与否分为两型[3]：（1）疲劳性应力性骨折：多发生于青少年。受累骨的骨矿含量及弹性抵抗力正常，由于超负荷运动或反复机械力作用于骨的某一部位，导致骨皮质和骨小梁的细微断裂。如士兵、运动员、舞蹈演员的高强度训练，以往文献报道较多的应力性骨折主要属于此类。（2）衰竭性应力性骨折：多见于老年人，尤其是绝经期妇女。由于骨质疏松，骨矿含量减少，弹性抵抗力下降，维持正常生理活动的肌肉牵拉就导致骨小梁断裂。本文3例患者均属于衰竭性应力性骨折。

应力性骨折多为不完全性骨折，骨破坏与骨修复同时进行[4]。临床表现为肢体胀痛、压痛或用力时疼痛，局部皮温高，部分患者会出现夜间疼痛，且由于损伤发生应激反应，WBC可偏高，与痛风急性发作期的临床表现容易混淆。其主要病理改变为骨膜增生和骨质修复造成局部硬结，肿块和肿胀。如果未及时诊断和治疗,随着病程的延长损伤将加重,最终导致骨皮质断裂而发展为完全性骨折，其诊断主要根据影像学检查。应力性骨折早期（＜2周）一般很难通过X线平片获得确诊，通常情况下4周才能在X线检查中表现出异常，失去了早期确诊和治疗的机会[5]。CT扫描与X线平片相比密度分辨率高出很多，能发现细微的骨折线，但不能对骨折部位水肿情况进行很好的显示，且CT扫描增加了电离辐射对患者机体损伤的可能。MRI上T1、T2加权像可以直观地显示出骨折部位和程度，可以显示早期应力性骨折的骨髓水肿以及骨小梁的微骨折，能发现应力性损伤的早期表现（骨髓水肿和骨膜水肿）和真正意义上的应力性骨折（骨折线和骨膜反应），缺点是价格昂贵。骨关节超声表现为跖骨局部骨皮质强回声带增厚，边缘毛糙，严重者皮质内可见斜形或垂直于骨皮质的针状低回声，局部骨膜增厚[6]。

痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节炎，与嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，第一跖趾关节、踝关节及足背为其好发部位，发作时表现为受累关节的红、肿、热、痛和功能障碍，疾病早期X线、普通CT无明显异常，双源CT能在累及关节及周围软组织显示尿酸盐结晶。关节超声可较敏感发现关节软骨表面高回声尿酸盐结晶，即所谓的“双轨征”，为痛风特异的超声表现[7]。

综上所述，跖骨应力性骨折早期和痛风急性发作期临床表现相似，容易混淆，鉴别诊断主要依据病史及影像学检查。MRI检查能早期发现应力性骨折，明确诊断，但价格昂贵。肌肉骨胳超声在应力性骨折和痛风均有较为特异的表现，且价格低廉，无创伤，无辐射，可用于鉴别诊断。本文3例患者均为老年绝经期妇女，骨密度下降符合骨质疏松症诊断标准，均有长期、反复、单一运动史，早期均表现为足背胀痛，2例局部皮温高，尿酸水平偏高，X线片无明显异常，最后经MRI检查明确诊断。应力性骨折治疗效果和预后很大程度上取决于明确诊断的早晚，因其大多为不完全性骨折，仅需保守治疗即可，如制动、休息、物理治疗，石膏外固定等，一般不采用手术治疗，多数应力性骨折需6～8周恢复。

近年来随着生活水平的提高，痛风的发病率逐年上升，成为常见病，多发病，基层医院医生对痛风的诊治也越来越普及，而衰竭性应力性骨折相对少见，对其认识也相对不足，且基层医院检查设备有限，医生往往根据临床症状及有限的实验室及X线检查作出痛风的诊断,可能会出现误诊而贻误治疗。

对临床医生而言，应当拓宽思路，尤其对患有骨质疏松症的老年绝经期妇女无明显外伤史出现足背肿痛的症状，即使有血尿酸水平偏高也不能仅仅局限于痛风的诊断，有条件者需进一步进行骨密度、骨关节超声、MRI、双源CT等检查，在充分了解患者病史的基础上进行综合分析，对衰竭性应力性骨折应做到早期发现、早期治疗。

[1] Patel D S,Roth M,Kapil N.Stress fracture:diagnosis,treatment and prevention[J].American Family Physician,2011,83(1):39-46.

[2] 陈大伟,李兵,俞光荣.足部结构特点与跖骨应力性骨折[J].中华骨科杂志,2009,29(6):589-591.

[3] 刘涛,邵增务,李健,等.应力性骨折发病机制研究进展[J].国际骨科学杂志,2007,28(1):43-45.

[4] 岳勇,赵东风,黄湘梅,等.应力性骨折的诊断、治疗与预防[J].骨与关节损伤杂志,2002,17(6):470-472.

[5] 陈翼,李春梅,马黎明,等.应力性骨折的多种影像诊断评价[J].中国骨伤,2008,21(5):385-386.

[6] 马红,李春林,刘卫星.疲劳性跖骨骨折的超声诊断价值[J].中国超声影像学杂志,2014,23(2):147-149.

[7]唐小兰,唐远娇,向茜,等.高频超声对痛风性关节炎的诊断效能及与其他影像学检查的对比研究[J].中华医学超声杂志(电子版),2016,13 (4):249-253.

2017-03-07）

（本文编辑：严玮雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.12.2017-483