腹腔镜下阴茎癌改良腹股沟淋巴结清扫术23例临床报道

王宗平 徐一鹏 李方印 王华 陈贵平 朱绍兴

腹腔镜下阴茎癌改良腹股沟淋巴结清扫术23例临床报道

王宗平 徐一鹏 李方印 王华 陈贵平 朱绍兴

目的 分析腹腔镜下阴茎癌改良腹股沟淋巴结清扫术的临床疗效。方法 回顾性分析23例行腹腔镜下改良腹股沟淋巴结清扫术的阴茎癌患者的临床资料。 结果 23例患者手术均顺利完成；术中出血量10～50（20±9）ml。一侧淋巴结清扫手术时间60～100（75±9）min，平均清扫出淋巴结4～17（15±2）枚。8例患者淋巴结阳性，其中淋巴结阳性伴癌结节2例。术后出现双侧淋巴漏2例、单侧淋巴漏2例，单侧下肢水肿2例，单侧淋巴囊肿2例，单侧蜂窝织炎1例。随访期间出现单侧局部复发2例，阴囊皮下转移1例，肺部及骨转移1例。 结论 腹腔镜下阴茎癌改良腹股沟淋巴结清扫术是一种安全有效的治疗手段，可减少术后并发症的发生。

阴茎癌 腹腔镜 腹股沟 淋巴结清扫术

阴茎癌是一种少见的恶性肿瘤，在发展中国家的部分地区发病率较高。阴茎癌的转移途径主要通过淋巴结转移，20%～40%的患者在确诊时已发生淋巴结转移。由于化疗效果不理想，阴茎癌发生转移则预后不良[1]。腹股沟淋巴结清扫术是目前最有效的治疗方法，50%以上患者可通过手术治愈，然而术后并发症发生率较高[2]。近年来有学者提出了一些针对开放式腹股沟淋巴结清扫的改良技术，以降低并发症发生率，但是局部复发率仍较高[3]。腹腔镜技术已被广泛应用于泌尿外科；与传统开放手术相比，疗效相当，但创伤更小。腹腔镜下腹股沟淋巴清扫术在不降低肿瘤控制的情况下，可进一步减少并发症的发生。笔者选择23例行腹腔镜下改良腹股沟淋巴结清扫术阴茎癌患者的临床资料进行总结，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2014年8月至2016年8月在浙江省肿瘤医院行腹腔镜下改良腹股沟淋巴结清扫术的23例阴茎癌患者的临床资料。发病年龄45～79岁（中位年龄66岁）；行单侧清扫4例，行双侧清扫19例；同时行阴茎全切术4例，同时行阴茎部分切除术13例，系阴茎部分切除术后6例；合并糖尿病2例，高血压5例；既往有脑梗死病史1例。所有患者术前活检或外院病理检查+本院会诊确诊为阴茎癌，病理类型均为阴茎鳞状细胞癌。术前均行胸部X线片或CT、腹盆腔CT检查，明确无远处转移及盆腔淋巴结转移。11例患者腹股沟区触及肿大淋巴结，但未侵及皮肤。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，双下肢分开，稍外旋并外展约45°，膝关节弯曲下垂约90°，用记号笔标识清扫范围：上界为腹股沟韧带上方2cm，自耻骨结节至髂前上棘内上方的腹股沟韧带平行线；内界为自耻骨结节垂直向下约15cm；外界为髂前上棘内上方垂直向下约20cm；下界为内外界下端连线。术区常规消毒、铺巾，于上界中点垂直下方约25cm处作一长2cm的横切口；逐一切开皮肤及皮下组织，逐一解剖找到Camper筋膜浅层，仔细分离Camper筋膜浅层后显露出白色、半透明纤维膜性层；以此作为分离平面，剪刀伸入切口向两侧作钝锐性分离，游离出尽可能大的平面。于此切口上方两侧分别距此切口5cm处置入5mm Trocar套管，于第一切口置10mm Trocar放入30°镜子，缝线固定所有Trocar。游离浅筋膜与深筋膜的间隙，向上至腹外斜肌腱膜，外侧至缝匠肌内侧缘，内侧为长收肌内侧，解剖出大隐静脉，清除腹股沟区淋巴结及脂肪组织，清除大隐静脉周围淋巴结及脂肪组织，保留大隐静脉。在股三角内下方切开股动静脉鞘，清除腹股沟管淋巴结，将标本装袋从10mm Trocar孔取出，用大量蒸馏水冲洗，于10mm Trocar孔放置引流管并接负压球吸引。术后予弹力绷带加压包扎，注意检查皮肤血供情况。

2 结果

2.1 术中情况 23例患者手术均顺利完成，无中转开放手术；术中出血量10～50（20±9）ml。一侧淋巴结清扫手术时间60～100（75±9）min，平均清扫出淋巴结（4～17（15±2）枚。8例患者淋巴结阳性，其中淋巴结阳性伴癌结节2例（1例患者左侧腹股沟清扫出2枚淋巴结阳性伴2枚癌结节，右侧清扫出5枚淋巴结阳性伴1枚癌结节；另1例患者左侧清扫出4枚淋巴结阳性伴1枚癌结节）。

2.2 术后情况 术后留置引流管10～20（12±2）d，患者住院5～9（7±1）d。术后出现双侧淋巴漏2例、单侧淋巴漏2例（均自行缓解）；单侧下肢水肿2例（自行恢复）；单侧淋巴囊肿2例（其中1例未及时就诊而感染破溃，经对症治疗后缓解）；单侧蜂窝织炎1例（抗炎治疗后治愈）。随访至2016年9月30日，期间出现单侧局部复发2例，阴囊皮下转移1例，肺部及骨转移1例。

3 讨论

阴茎癌的主要转移途径是淋巴结转移。首先是腹股沟淋巴结转移，随后至盆腔淋巴结，最后发展为远处转移。阴茎癌根治性区域淋巴结清扫可以治愈半数以上的微转移患者。腹股沟淋巴结清扫术后常见并发症有淋巴漏、下肢及阴囊水肿、皮瓣坏死、伤口感染等，相关文献报道术后并发症发生率达30%～70%[2]。随着医学技术水平的进步，近期研究显示并发症有下降趋势（切口裂开发生率达9%～24%，蜂窝织炎发生率达24%～58%，腹股沟感染发生率达3%～27%，淋巴囊肿发生率达12%～27%，慢性下肢水肿发生率达21%～34%）[4]。随着腹腔镜技术的广泛应用，部分学者尝试用腹腔镜技术来降低腹股沟淋巴结清扫术后并发症。2003年Bishoff等[5]首先对2例阴茎癌患者尸体、1例T3N1M0阴茎癌患者施行腹腔镜下改良腹股沟淋巴结清扫术，得出结论为该技术可行；但由于阴茎癌患者肿大淋巴结与股血管的关系密切，故术中转开放手术。Tobias－Machado等[6]对开放手术与腹腔镜手术的比较研究表明，腹腔镜手术的平均手术时间要长于开放手术，但切取的总淋巴结数、阳性淋巴结数相似；此外，腹腔镜手术后并发症相对较少。

笔者认为腹腔镜下改良腹股沟淋巴结清扫术减少术后并发症的理由如下：（1）小切口手术，能更好地保留皮肤的血液供应及淋巴引流；（2）切口远离大血管，无需行缝匠肌转移术，创伤较小；（3）腔镜下小淋巴管被放大，超声刀可安全地凝闭淋巴管。对于较大的分支采用结扎或结扎夹夹闭，可有效减少淋巴漏和淋巴囊肿形成；（4）保留大隐静脉，可减少术后水肿的发生率。Catalona等[7]最早报道了“将保留大隐静脉作为减少腹股沟淋巴结清扫术后并发症的技巧之一”，他认为这能减少下肢水肿的发生。Zhang等[8]尝试在外阴癌腹股沟淋巴结清扫术中保留大隐静脉，结果显示在不影响控瘤效果的前提下，保留大隐静脉能降低并发症的发生率。本研究中单侧淋巴结清扫术时间为60～100min，术中出血量为10～50ml，与相关文献报道一致[6，9]；单侧清扫出淋巴结4～17枚，其中8例患者淋巴结阳性，与既往报道相符[6，10]。术后留置引流管10～20d，与Tobias－Machado等[6]、Pahwa等[10]研究结果不一；原因可能与拔管标准有关（本研究采用连续3d引流＜10ml作为拔管标准，其他2位学者采用引流量≤50ml作为拔管标准）。随访期间发现单侧局部复发2例，原因可能如下：（1）与淋巴结的结外侵犯、癌结节相关，建议对淋巴结结外侵犯及癌结节形成者作术后辅助放疗；（2）因手术切口小，整块标本取出困难，故将标本切成块后再装袋取出，增加了肿瘤播散的风险；（3）淋巴结残留。此外，笔者总结腹腔镜下改良腹股沟淋巴结清扫术的注意事项如下：（1）术前先标出清扫范围，有利于术中随时观察，保证清扫的彻底性；（2）术中气腹压力不可过高，开始扩张时压力可达15mmHg，术中需降至5～10mmHg[6]；（3）术中尽可能结扎血管及淋巴管。若使用结扎夹，尽可能选择可吸收夹或小号结扎夹，避免术后皮下异物。

总之，腹腔镜下阴茎癌改良腹股沟淋巴结清扫术是一种安全有效的微创技术，可减少术后并发症，尤其是皮瓣坏死、切口裂开及切口感染等。

[1] Ficarra V,Zattoni F,Cunico S C,et al.Lymphatic and vascular embolizations are independent predictive variables of inguinallymphnode involvement in patients with squamous cell carcinoma of the penis:Gruppo Uro-Oncologico del Nord Est(Northeast Uro-Oncological Group)Penile Cancer data base[J].Cancer, 2005,103(12):2507-2516.

[2] Kroon B K,Horenblas S,Lont A P,et al.Patients with penile carcinoma benefit from immediate resection of clinically occult lymph node metastases[J].J Urol,2005,173(3):816-819.

[3] Kroon B K,Lont A P,Valdes Olmos R A,et al.Morbidity of dynamic sentinelnode biopsy in penile carcinoma[J].J Urol,2005, 173(3):813-815.

[4] Soliman A A,Heubner M,Kimmig R,et al.Morbidity of inguinofemorallymphadenectomy in vulvalcancer[J].The Scientific World Journal,2012(2):341253.

[5] Bishoff J T,Lackland A F B,Basler J W,et al.Endoscopic sub-cutaneous modified inguinal lymphnode dissection(ESMIL)for squamous cell carcinoma of the penis[J].J Urol,2003,169(suppl):78,301.

[6] Tobias-Machado M,Tavares A,Ornellas A A,et al.Video Endoscopic Inguinal Lymphadenectomy:A new minimally invasive procedure for radical management of inguinal nodes in patients with penile squamous cell carcinoma[J].J Urol,2007,177(3): 953-957.

[7] Catalona W J.Modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis with preservation of saphenous veins:technique and preliminary results[J].J Urol,1988,140(2):306-310.

[8] Zhang S H,Sood A K,Sorosky J I,et al.Preservation of the saphenous vein during inguinal lymphadenectomy decreases morbidity in patients with carcinoma of the vulva[J].Cancer,2000,89 (7):1520-1525.

[9] Sotelo R,Sanchez-Salas R,Carmona O,et al.Endoscopic lymphadenectomy for penile carcinoma[J].J Endourol,2007,21(4): 364-367.

[10] Pahwa H S,Misra S,Kumar A,et al.Video endoscopic inguinal lymphadenectomy (VEIL)a prospective critical perioperative assessment of feasibility and morbidity with points of technique in penile carcinoma[J].World J SurgOncol,2013,11:42.

2017-04-10）

（本文编辑：陈丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.12.2017-790

310022 杭州，浙江省肿瘤医院泌尿外科（王宗平、徐一鹏、李方印、王华、朱绍兴）；浙江省中医院胃肠外科（陈贵平）

朱绍兴，E-mail：zhusx@zjcc.org.cn