低温等离子髓核消融术治疗腰椎间盘突出症的临床效果

王飞 王丹 王秋彬

低温等离子髓核消融术治疗腰椎间盘突出症的临床效果

王飞 王丹 王秋彬

目的 探讨低温等离子髓核消融术治疗腰椎间盘突出症的临床效果。方法 选择行低温等离子髓核消融术治疗的160例腰椎间盘突出症患者为研究对象，采用视觉模拟评分法（VAS）和改良Macnab评分法分别评价手术前后患者的疼痛程度及疗效。 结果 160例患者症状均有不同程度的改善，无一例出现严重并发症。与术前比较，术后3d、3个月腰椎间盘突出患者的VAS均明显降低（均P＜0.05）。术后3d疗效优良率为81.25%（130/160），有效率为93.75%（150/160）；术后3个月疗效优良率为75.00%（120/160），有效率86.25%（138/160）。 结论 在严格把握适应证的前提下，低温等离子髓核消融术是一种操作简单、安全、创伤小、近期疗效优的腰椎间盘突出微创介入手术。

低温等离子髓核消融术 腰椎间盘突出症 临床疗效

腰椎间盘突出症是椎间盘纤维环发生退行性改变，或外伤致椎间盘纤维环破裂，从而使髓核从裂隙中突出，刺激或压迫到脊神经根，继而出现各种症状及体征的疾病。目前传统治疗方法是椎间盘摘除术，该术式为开放手术，手术创伤大，常常会引起硬膜囊损伤、神经根损伤、椎间盘炎、血管损伤、脑脊液漏、腰痛等一系列并发症，危险性大且费用高。近年来低温等离子髓核消融术逐渐在临床上推广应用。有研究认为，对于保守治疗效果不佳、手术指征不明显或不愿意接受外科手术的盘源性、脊髓或神经根源性型腰椎间盘突出症患者，低温等离子髓核消融术较为适用[1]。本院对近年来住院的腰椎间盘突出症患者实施了低温等离子髓核消融术，临床效果满意，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2013年4月至2014年8月在本院治疗的160例腰椎间盘突出症患者为研究对象，均行低温等离子髓核消融术。其中男101例，女59例；年龄16～82（45±30）岁；病程（36±16）个月。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 美国Arthro Care System 2000等离子体组织气化仪，17号5英寸脊柱穿刺针，美国Per－ DLE等离子刀头，脚控消融开关，中西RJ17－DG3310C型号C型臂X线机。

1.2.2 手术步骤 患者取前曲侧卧位于C型臂X线机上，患侧在上，健侧在下；在C型臂X线机透视下定位病变的椎间隙，标记进针点（腰椎棘突的患侧上方8～10cm，与椎间盘平行的位置为进针点；L5～S1椎间盘取髂嵴最高点旁开中线6～8cm处进针），常规消毒铺巾；2%利多卡因5ml局部浸润穿刺点、筋膜、韧带和椎间关节处局麻（严禁在椎间孔接近神经根的部位注射麻药，以免损伤神经根）；穿刺针与腰背平面成45°倾斜角，从进针点透视下调节针尖方向与椎间盘间隙平行，穿刺针尖位于上下椎体的中央，深度达椎间盘的中后1/3（侧位），中央稍偏患侧（前后位）；若L5～S1穿刺方向与冠状面呈45°～60°，与矢状面呈35°～45°，穿刺针斜向骶尾部穿刺。穿刺成功后拔出穿刺针针芯，在C型臂X线机引导下置入连接到消融主机的腰椎专用低温消融刀头；确定刀头的位置确切（距椎间盘后缘约3mm），设置能量档为3档、脚踩消融键时间为0.5～1s（若有明显刺激症状则立即停止，重新放置刀头；若无明显刺激症状，继续踩消融键10～15s），然后匀速360°缓慢转动刀头进行低温等离子气化消融，逆时针方向行气化热凝；将刀头连同套管针一起拔出3mm，退至椎间盘中央，再次消融，方法同上；结束时旋出刀头、拔出穿刺针，清洁消毒术野，粘贴敷料。手术过程中及结束时候询问患者的自主感觉，若有需要可行第2个椎间盘消融术。

1.2.3 术后护理 术后佩戴腰围4周，常规服用抗生素1d（若疼痛严重，可用地塞米松5mg/d，连续静脉滴注3d）。1周内尽量少坐，多卧床休息，逐渐增加活动量。若出现症状反复，给予非甾体药物消炎止痛及局部理疗。经6个月观察症状仍无改善，且CT或MRI复查显示椎间盘无明显回纳，考虑行第2次低温等离子术或传统开放手术治疗。

1.3 疗效评估 （1）术前及术后3d、3个月采用视觉模拟评分法（VAS）评价疼痛程度[2]：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为中度疼痛。（2）术后3d、3个月采用改良Macnab评分法（根据临床症状的改善情况）评价疗效[3]：“疼痛消失，无活动功能障碍，恢复正常工作与活动”为优；“疼痛消失，能从事轻工作”为良；“症状有所改善，仍有疼痛，不能工作”为可；“有神经受压表现，需行手术治疗”为差。

1.4 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料用表示，手术前后的比较采用t检验。

2 结果

160例患者症状均有不同程度的改善，无一例出现严重并发症。术后3d、3个月腰椎间盘突出患者的VAS分别为（2.40±0.87）、（1.71±0.52）分，与术前（6.11±0.32）分比较，均明显降低（均P＜0.05）。术后3d疗效评价为优108例、良22例、可20例和差10例，优良率为81.25%（130/160），有效率为93.75%（150/160）；术后3个月疗效评价为优105例、良15例、可18例和差22例，优良率为75.00%（120/160），有效率86.25%（138/160）。

3 讨论

腰椎间盘是由软骨终板、纤维环及髓核组成，其中髓核的主要成分是胶原蛋白、蛋白多糖，椎间盘细胞的的养分依靠纤维环外周和椎体内血管供应。椎间盘发生退变时，椎间盘内压力约达24.07kpa[4]，严重影响纤维环对椎间盘中央的血液供应，导致椎间盘细胞和基质的营养中断，发生髓核脱水、碎裂[5]以及组织脱水、碎裂，从而形成裂隙，即髓核物突出的通道。椎间盘突出会对神经根造成压迫，随之引起神经根水肿、渗出等炎症反应等。因此，解除压迫、清除神经根周围致痛介质或改善局部微循环是治疗腰椎间盘突出症的关键[6]。

低温等离子射频髓核消融术是将组织消融和射频热凝相结合，通过对椎间盘髓核组织进行消融、汽化，从而降低椎间盘内压力，起到缓解疼痛的作用[7]。主要原理是应用100kHz射频使组织内的离子（钾离子、钠离子等）形成等离子体，并将等离子体加速，加速的等离子体将髓核组织内的肽键打断而形成元素分子和低分子气体（氧气、氢气、二氧化碳），气体通过穿刺通道溢出，进而解除对硬膜和神经根的压迫，最终达到治疗目的[8]。射频，又称为等离子刀。等离子刀头通过穿刺针的引导到达靶组织椎间盘髓核组织，使髓核达到减容、减压，从而减轻病变对神经根或神经末梢的刺激，使症状明显缓解。同时，去除掉部分髓核内组织而完成椎间盘内髓核组织的重塑，射频热凝使椎间盘髓核组织的胶原收缩从而固化。与其他减压术相比，低温等离子髓核消融术的特点是操作简单、创伤小、安全。低温等离子髓核消融术只打断组织分子结构，只改变椎间盘的生化状态，而不是对椎间盘的直接热变性。在尸体研究中发现，髓核消融术可使髓核减压，但不导致坏死；组织汽化凝固仅局限于髓核内，而纤维环、终板和椎体不受影响；髓核消融术达到了对椎间盘的容积性摘除，且对周围组织没有明显的热和结构性损伤，对脊柱的稳定性亦无影响[9]。与其他微创手术相比，低温等离子髓核消融术具有创伤更小、消融更彻底、疗效更好的特点。其适应证如下：（1）腰腿痛，以腿痛为重者，直腿抬高试验阳性；（2）神经根损伤表现，如浅感觉异常、肌力下降、反射异常等；（3）经CT或MRI证实椎间盘突出或局限性膨出，且临床症状和体征与影像诊断相符。符合上述条件经保守治疗2～3个月无效者考虑行低温等离子髓核消融术[10]。禁忌证如下：（1）有出血体质伴有严重心脑血管疾病者；（2）孕妇；（3）精神障碍患者；（4）突出间盘有钙化或骨化；（5）椎间盘间隙或椎管明显狭窄、椎体滑脱；（6）椎间盘明显脱出或游离进入椎管；（7）有手术史（同一层面）或化学溶髓核术史；（8）伴有严重的强直性脊柱炎、类风湿关节炎；（9）椎间盘感染、椎体骨折或肿瘤；（10）有脊髓受压变性，出现锥体束征；（11）椎间盘高度减少2/3，或严重变性或出现真空。总的来说，低温等离子髓核消融术是一种安全的微创手术，在穿刺过程中引起下肢一过性放射痛则需要稍微退针，改变进针方向和角度，再继续操作，若进针确实困难考虑选择同节段对侧间隙进行穿刺与消融，一般不会留下明显的后遗症状[11]。

低温等离子髓核消融术操作快捷、安全、有效，整个手术治疗过程仅需5～10min，术后无脊髓、神经、血管损伤等并发症。该术式在我国有近10年的发展，临床用于腰椎间盘突出的疗效明确。

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2015-08-18）

（本文编辑：陈丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.12.2015-967

313000 湖州市第一人民医院康复科（王飞、王秋彬）；骨科（王丹）

王飞，E-mail：wangfei1234567@hotmail.com