胃肠道神经内分泌肿瘤的内镜误诊体会*

邓万银，梁玮，何利平，郑金辉，郑晓玲，杨士杰

（福建医科大学省立临床医学院 消化内镜中心，福建 福州 350001）

胃肠道神经内分泌肿瘤的内镜误诊体会*

邓万银，梁玮，何利平，郑金辉，郑晓玲，杨士杰

（福建医科大学省立临床医学院 消化内镜中心，福建 福州 350001）

目的 探讨胃肠神经内分泌肿瘤（GI-NETs）内镜诊治特点，减少误诊。方法收集2012年1 月-2014年11月该院内镜诊断的84例神经内分泌肿瘤（NET），回顾性分析其白光内镜、超声内镜（EUS）、组织病理学及治疗后情况等特点，总结其中误诊病例特点。结果经内镜诊断NET 84例，最终经病理证实为NET 72例，12例内镜误诊为NET，误诊率达14.3%，12例分别为慢性炎症5例，异位胰腺2例，布氏腺增生1例，大肠增生性息肉1例，大肠静脉型血管瘤1例，大肠平滑肌瘤1例，转移性鳞癌1例。8例行EUS检查，均提示病灶来源黏膜下层，6例为低回声，1例偏高回声（布氏腺增生），1例混合回声（静脉型血管瘤）。结论GI-NETs在内镜下有一定的特征性，但有部分病例表现可类似，经过更为细致的观察和必要的活检可增加诊断的准确率。

胃肠神经内分泌肿瘤；超声内镜；内镜治疗；误诊

胃肠道神经内分泌肿瘤（gastrointestinal neuroendocrine tumor，GI-NETs）是一组起源于消化道肽能神经元和神经内分泌细胞的恶性肿瘤，能产生多种肽类激素而引起特征性的内分泌综合征，但仅少数患者出现特异性的临床症状。GI-NETs内镜下表现有一定的特征，很大部分可通过白光内镜结合超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）诊断，但仍有误诊的可能。我中心对84例内镜考虑神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumor，NET）的病例进行分析，总结误诊体会。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月-2014年11月我院白光内镜和EUS诊断为NET病例84例。其中，病理证实为NET 的72例，误诊12例，男45例，女39例，平均年龄（50.65±10.46）岁，病变大小为0.3～3.0 cm之间。

1.2 仪器与设备

肠镜（Olympus CF-H260、PCF-260J等），EUM2000 EUS，12 Mhz/20 MHz超声微探头，MH-588透明帽，NM-4L-1注射针，KD-611L IT2电刀，KD-650L Dualknife刀，FD-410LR热活检钳，HX-610-135、HX-610-090止血夹，二氧化碳CO2气泵，ERBE VIO 200D工作站等。

1.3 方法

1.3.1 内镜诊治 传统胃肠镜准备及检查，白光内镜提示病变为圆形、黏膜下隆起、黄色透见、质地较硬，伴表面光滑或破溃等内镜特征为可疑NET病例，进一步行EUS检查，对起源于黏膜下层，紧邻肌层的低回声病变，考虑NET可能，后行内镜[内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）或内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）]或手术切除的处理，获得最后诊断。部分病例为活检诊断病例。内镜切除要求达到完整治愈标准，即病灶基底及边界无肉眼及显微镜下肿瘤细胞残留，且无淋巴血管侵犯，并随访活检阴性[1]。

1.3.2 病理诊断 根据病理学最新的共识意见[2]，按肿瘤的增殖活性（通过核分裂象数或Ki-67阳性指数进行评估）将肿瘤分级为：G1（低级别，核分裂象数为1/10高倍视野或Ki-67指数≤2.0%）、G2（中级别，核分裂象数为2/10～20/10高倍视野或Ki-67指数为3.0%～20.0%）和G3（高级别，核分裂象数＞20/10高倍视野或Ki-67指数＞20.0%）。

2 结果

图1 7例误诊病例白光内镜下表现

经内镜诊断NET 84例，最终病理确诊NET 72例，准确率为85.7%（72/84），误诊率达14.3%（12/84）。误诊12例，误诊病例白光或EUS下表现见图1和2。具体误诊病例分别为慢性炎症5例（直肠），异位胰腺2例（胃底、十二指肠球部），布氏腺增生1例（十二指肠球部），大肠增生性息肉1例（直肠），大肠静脉型血管瘤1例（直肠），大肠平滑肌瘤1例（直肠），转移性鳞癌1例（降结肠）。所有误诊病灶大小均在1.0cm以内。8例行EUS检查，均提示病灶来源黏膜下层，6例为低回声，1例偏高回声（布氏腺增生），1例混合回声（静脉型血管瘤）。

图2 5例误诊病例EUS下表现

72例病理确诊NET分布以直肠最为多见（84.7%），大小为0.3～3.0 cm之间，大部分在1.0 cm以内（87.5%），大于2.0 cm共3例；数目以单发多见（93.1%），1例为胃多发性（图3）；71例内镜形态为隆起型（98.6%），只有1例为溃疡形态（活检病理诊断前考虑为溃疡型癌）；病理分级以G1为多见（43/72，59.7%），8例未进行分级诊断；内镜切除63例，外科切除7例，未经任何处理定期随访1例，失访1例，内镜治疗后随访病例有26例，平均随访10个月（1～22个月），术后均未见残留、复发及转移。

图3 胃多发性NET白光内镜及病理表现

3 讨论

随着消化内镜事业的飞速发展，虽然GI-NETs的发现率在逐步的提高，然而内镜对GI-NETs诊断仍具有一定的局限性，仍需结合病理做出最终诊断。在前期研究中，笔者发现NET白光内镜下表现多为黏膜下隆起病变，表面光滑，触之较硬；EUS下表现为低回声病变，起源于黏膜下层，且紧邻肌层生长[3]。本研究按上述内镜诊断标准纳入84例，但最终病理确诊72例，误诊率为14.3%（12/84），在确诊病例中有4例表现较为特殊：1例位于直肠圆形病变，大小达3.0 cm，伴表面糜烂，完全突向肠腔生长；1例为胃体溃疡性病变，大小约1.5 cm，周边边缘欠光整，内镜诊断考虑溃疡型癌；1例为胃内多发圆形隆起，EUS为低回声，起源于黏膜下层，行ESD其中一枚送检，诊断为NET （G2）；1例为十二指肠降段隆起性病变，表面绒毛状，EUS提示黏膜下层低回声。以上4例NET内镜下表现和一般胃肠道NET不同，但均经病理确诊为NET。因此，单纯的内镜诊断具有一定的局限性，这一结果与KIM等[4]的研究结果相一致。

NET的预后较好，绝大多数患者可达到治愈性的治疗，外科手术目前作为传统的一线治疗方法，但其改变了患者正常的解剖结构及功能，严重影响患者术后的生活质量，同时也给患者带来了诸多问题：增加住院时间、费用，增加身体及心理上的痛苦，甚至导致死亡。随着近几年ESD或EMR技术飞速发展，内镜治疗作为NET另一种治疗方案的选择，得到越来越多国内外学者的认可。已有多名研究者[5-7]提出，ESD治疗上消化道NET具有较好的安全性和疗效，经ESD治疗的上消化道NET，均可一次性完整剥离，经随访均无出现复发残留或转移。LEE等[8]研究分析70例直肠NET，认为直径大于16 mm的无转移的NET进行内镜治疗是安全、有效的。但也有研究认为肿物大于1.0 cm以上转移发生率高的多，达66.0%以上[9]。本研究中72例确诊病例进行内镜治疗63例，直径均小于1.5 cm，均完整切除，术后随访病例26例，均未见残留、复发或转移。

GI-NETs内镜下表现有一定的特征，很大部分可通过白光内镜结合EUS诊断，但仍有误诊的可能。CHEN等[10]总结了EUS对NET的诊断准确率，共36 例NET和34例其他病变，EUS对NET诊断有较好的敏感性，准确率为85.1%。而特异性上还需要和其他病变进行鉴别诊断。8例内镜误诊为NET病例，分别为炎性病变2例、胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）1例、子宫内膜异位1例、转移瘤1例、淋巴瘤1例、神经鞘膜瘤1例及血管瘤1例。笔者对误诊病例亦进行回顾分析：①慢性炎症5例，1例为直肠，可见疤痕，ESD术后病理为慢性炎症，可能为外院活检时考虑NET，无法追问详细病史；1例为回盲部，回顾分析超声图像，为混合回声，无明显边界；其余3例均为直肠，白光内镜和EUS表现和NET类似，术后病理均为慢性炎症；②异位胰腺2例，1例胃底病变，表面可见血管，EUS提示黏膜下层低回声，小结节样；另1例为十二指肠球部，EUS提示中等偏低回声，回声均匀；③布氏腺增生1例，十二指肠球部隆起病变，EUS提示病变黏膜下层，偏低回声，边界清晰；④大肠增生性息肉1例，直肠隆起，约0.6 cm，突向肠腔明显，表面和周边黏膜表现一样，未行EUS，行EMR切除后病理确诊；⑤大肠静脉型血管瘤1例，直肠隆起，EUS提示高低混杂回声，黏膜下层，边界不清；⑥大肠平滑肌瘤1例，直肠隆起，EUS提示低回声，突向肠腔，起源黏膜肌层；⑦转移性鳞癌1例，降结肠隆起，表面光滑，约1.0 cm，触之较硬，同时伴食管癌，活检提示间质间有分化好的鳞状上皮巢，考虑为转移性鳞状细胞癌。

回顾这些误诊病例得出几点体会：①直肠病例误诊多，临床上直肠黏膜下肿物以NET为多见，部分病例虽EUS下表现和NET不太相似也因为直肠部位的原因而做出较为主观的诊断；②异位胰腺病例表现较为复杂，部位多发，EUS下表现也形态不一，有一部分为低回声改变和NET难以区分；③部分病例若观察更为细致些，可能避免误诊，尤其是其中直肠增生性息肉的病例是可以避免的；④对于部分无法判断的病例，进行内镜下活检是必要的，如降结肠转移性鳞癌及确诊病例中的特殊病例都是通过活检后确诊的。

综上所述，GI-NETs在内镜下有一定的特征，有较高的诊断准确率，但仍有部分病例较为特殊表现，经过更为细致的观察和必要的活检可增加诊断的准确率。对于直径小于1.5 cm以下的病例可选择内镜下治疗，密切随访，可根据术后的病理情况决定下一步的治疗方案。

[1] BIALEK A,WIECHOWSKA-KOZLOWSKA A, PERTKIEWICZ J, et al. Endoscopic submucosal dissection for treatment of gastric subepithelial tumors (with video)[J]. Gastrointest Endosc, 2012, 75(2): 276-286.

[2] 2013年中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理诊断共识专家组. 中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理诊断共识(2013版)[J]. 中华病理学杂志, 2013, 42(10): 691-694.

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[7] CHOI C W, KANG D H, KIM H W, et al. Comparison of endoscopic resection therapies for rectal carcinoid tumor: endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection using band ligation[J]. J Clin Gastroenterol, 2013, 47(5): 432-436.

[8] LEE W H, KIM S W, LIM C H, et al. Efficacy of endoscopic mucosal resection using a dual-channel endoscope compared with endoscopic submucosal dissection in the treatment of rectal neuroendocrine tumors[J]. Surg Endosc, 2013, 27(11): 4313-4318.

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（吴静 编辑）

Experience of endoscopic diagnosis and treatment for gastrointestinal neuroendocriue tumor*

Wan-yin Deng, Wei Liang, Li-ping He, Jin-hui Zheng, Xiao-ling Zheng, Shi-jie Yang
(Digestive Endoscopy Center, Clinical Medicine College of Fujian Provincial Hospital, Fujian Medical University, Fuzhou, Fujian 350001, China)

ObjectiveTo study the characteristics of endoscopic diagnosis and treatment for gastrointestinal neuroendocriue tumor (GI-NETs).MethodsWe retrospectively collected the clinical data of 84 patients with endoscopic confirmed GI-NETs from January 2012 to November 2014, including white light, endoscopic ultrasonography, histopathology and post-treatment condition.ResultsEndoscopic diagnosis for NET were 84 cases, but fi nally confi rmed by pathology were 72 cases, the misdiagnosis rate was 14.3%. Of the 12 misdiagnosed cases, 5 cases were chronic infl ammation, ectopic pancreas in 2 cases, and 5 cases of hyperplasia of Brunner's glands, colorectal hyperplastic polyps, colorectal venous hemangioma, colorectal leiomyoma, metastatic squamous carcinoma respectively. Of 8 cases with EUS, all lesions derived from the submucosal layer, and 6 cases of low echo, and 2 cases of high echo (Brunner's glands) and mixed echo (venous hemangioma) respectively.ConclusionsGI-NETs, which possess certain characteristics under endoscopy, may be similar with other digestive diseases, while it can increase the diagnosis accuracy by more careful observation and necessary biopsy.

gastrointestinal neuroendocriue tumor; endoscopic ultrasonography; endoscopic therapy; misdiagnosis

R735.3

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.018

1007-1989（2016）12-0085-05

2016-08-06

福建省卫生系统中青年骨干人才培养项目（No：2015-ZQN-ZD-5）

梁玮，E-mail：2728631719@qq.com