依托咪酯或丙泊酚联用右美托咪定用于胃食管反流病内镜下射频治疗镇静的效果比较*

初阳，隋波，刘向东，马涛，张灏

（北京市西城区火箭军总医院 麻醉科，北京 100088）

依托咪酯或丙泊酚联用右美托咪定用于胃食管反流病内镜下射频治疗镇静的效果比较*

初阳，隋波，刘向东，马涛，张灏

（北京市西城区火箭军总医院 麻醉科，北京 100088）

目的 比较依托咪酯或丙泊酚联用小剂量右美托咪定用于胃食管反流病（GERD）患者射频治疗镇静的效果和安全性。方法研究对象为确诊为GERD，拟行内镜下射频治疗的成年患者60例，随机等分入依托咪酯组或丙泊酚组。射频治疗镇静时，两组均静脉预注右美托咪啶0.2μg/kg，随即间断输注依托咪酯或丙泊酚。术中根据Ramsay镇静评分（5～6分）、患者反应调整药物用量。主要观察指标为射频治疗时间、麻醉时间、苏醒时间、循环呼吸不良事件（血压异常、心律异常、缺氧的发生率），次要观察指标包括麻醉前（T0）、进镜即刻（T1）、射频时（T2）、复查进镜即刻（T3）、治疗结束时（T4）患者的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、术中体动反应和医患满意度等。结果两组患者射频治疗时间、麻醉时间和术后恢复时间差异无统计学意义。依托咪酯组心血管活性药物使用率（P=0.002）、心动过缓发生率（P=0.032）低于丙泊酚组，且T1（P=0.023）、T2（P=0.009）时SpO2高于丙泊酚组，其余指标两组差异均无统计学意义。结论依托咪酯复合右美托咪啶用于GERD射频治疗时镇静，较丙泊酚循环呼吸更加稳定。

右美托咪啶；依托咪酯；丙泊酚；胃食管反流病；射频治疗

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）严重影响患者生活质量，并可引起和加重呼吸系统症状如气道高反应性等[1]。射频消融食道下端括约肌，以毁损部分迷走神经和促使括约肌组织结构重建，能够改善GERD患者的反流和呼吸系统症状，日渐普及[2-3]。但射频治疗的时间长、烧灼时疼痛刺激明显，并可诱发迷走神经反射，需要在深度镇静或全身麻醉下进行。安全有效的镇静可保障射频治疗顺利进行并减少并发症[4-5]。

常用的静脉类镇静麻醉药包括丙泊酚、依托咪酯和咪达唑仑等。丙泊酚起效快、代谢快，但呼吸、循环抑制明显[6]；依托咪酯催眠作用强，对呼吸循环影响小，血流动力学相对稳定[7]。近来研究发现，右美托咪定辅助镇静可减少麻醉药量，提高安全性[8]。本研究比较了依托咪酯或丙泊酚合用右美托咪啶在GERD射频治疗镇静中的效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获本院伦理委员会批准，并签署了知情同意书。研究对象为2014年12月-2015年12月因GERD拟行射频治疗的患者，年龄18～60岁，美国麻醉医师协会分级（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ级，体质指数（body mass index，BMI）18～27 kg/m2，无心肺功能异常、无肝肾功能不全和无精神病史等。共纳入60例患者，采用随机数字表法，将患者等额随机分配入右美托咪啶复合丙泊酚组（P组）或右美托咪啶复合依托咪酯组（E组）。两组患者人口资料相似，在年龄、性别、体重、ASA分级方面差异均无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况的比较

1.2 术前准备和用药

术前常规禁食水，入室开放静脉通路，监测心电图、无创血压和血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2），给予乳酸林格氏液6 ml/kg静滴。患者取左侧卧、轻微头高脚低位，鼻导管吸氧4 L/min。术前基础用药包括地塞米松5.0 mg、东莨菪碱0.3 mg、咪达唑仑0.02 mg/kg、舒芬太尼5μg和昂丹司琼4.0 mg，均为静脉推注。

1.3 射频治疗规程

采用MER-200G射频控温热凝器和MER-200G射频治疗导管进行射频治疗[3，9]，首先胃镜测量齿状线距门齿距离，并置入Stretta导丝后撤出胃镜，之后沿导丝引入Stretta射频治疗导管，选取食管齿状线上1.0 及0.5 cm、齿状线、齿状线下0.5 cm四个平面，于0°和右旋45°处，膨胀球囊使导管与食管壁相贴合后，推出4枚电极针入食管肌层内，进行射频治疗，治疗过程中控制组织电阻小于1 000 Ω，温度80～90℃，治疗时间为60 s。轴膜表面通过流水预冷系统，控制温度在50℃以下，以减少黏膜损伤。此后，将导管气囊推至胃贲门内，分别于气囊内注气25和22 ml后，外拉导管使导管与胃壁相贴合，于0°和左右旋各30°方向射频治疗。胃镜复查烧灼满意且无出血等损伤后，撤出胃镜，治疗结束。

1.4 术中镇静方法

镇静诱导前，两组患者均预先静脉泵注右美托咪啶0.2μg/kg，10 min内完成。镇静诱导时，分别缓慢静注丙泊酚或依托咪酯，至Ramsay镇静评分为5～6分，追加舒芬太尼5μg壶入后，操作者进镜治疗。术中根据Ramsay镇静评分及患者反应，P组追加丙泊酚维持，每次追加剂量不超过0.60 mg/kg（或40.0 mg）。E组依托咪酯间断推注维持，每次追加剂量不超过0.06 mg/kg （或4.0 mg）。Ramsay镇静评分标准为：2～3分，轻度镇静，对言语刺激反应正常，通气功能、心血管功能无影响；4分，中度镇静，对言语触觉刺激存在有目的反应，通气足够无需干预，心血管功能通常能保持；5～6分为深度镇静，对非伤害性刺激无反应，对伤害性刺激有反应，通气功能可能不足，可能需要干预，心血管功能通常能保持[5]。治疗过程中，患者及射频操作者均不清楚患者分组情况，但麻醉者知晓。

1.5 术中监测和不良事件防治

术中监测血压、呼吸、SpO2和心电图。术中低血压定义为收缩压降低超过基础值30%或低于90 mmHg；高血压定义为收缩压升高超过基础值30%或大于160 mmHg。心动过缓定义为心率（heart rate，HR）低于60次/min，心动过速定义为HR＞100 次/min。以SpO2低于90%为缺氧。发生低血压时，先静脉注射麻黄碱6.0 mg，若2 min后血压未回复正常，则追加麻黄碱3 mg/次至血压恢复。发生高血压时，首先再次评估患者镇静程度，若镇静程度不满意，分别追加丙泊酚或依托咪酯；若镇静足够，嘱操作者停止操作，若2 min后血压未恢复正常，则给予或追加尼卡地平0.2 mg（HR正常或偏慢时）或艾司洛尔，至血压恢复。HR＜50次/min时给予阿托品0.2 mg，若2 min后血压未恢复正常，嘱操作者停止操作，继续追加阿托品0.3 mg。HR＞100次/min，镇静不足时给予麻醉药；镇静满意时，嘱操作者停止操作，若2 min 后HR未恢复正常则给予艾司洛尔20.0 mg。

1.6 观察指标

本研究假设镇静不足或过深、呼吸循环不稳定等最终影响射频治疗，使治疗时间延长或术后恢复延迟。因此，以射频治疗时间、麻醉时间、术后恢复时间和循环呼吸不良事件（血压异常、心律异常、缺氧发生率）为主要观察指标，同时还记录观察麻醉前（T0）、进镜即刻（T1）、射频时（T2）、复查进镜即刻（T3）、治疗结束时（T4）患者的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、HR、SpO2、术中体动反应次数、血管活性药物使用、患者满意度与操作者满意度（1～10分，1为非常不满意，10分为非常满意）。

1.7 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以率表示。各时间点MBP、HR、SpO2以重复测量的方差分析联合事后Bonferroni检验进行分析，其余计量资料采用单因素方差分析（ANOVA）进行检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05（双侧）被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 射频治疗及镇静相关

60名患者均顺利完成射频治疗，无术后出血、食管穿孔、再次手术或射频治疗等严重并发症，无术中镇静改全身麻醉发生，射频治疗时间为（54.8±11.2）min（极差：35～73 min）；统计分析发现丙泊酚组和依托咪酯组患者在射频治疗时间上差异无统计学意义（P=0.776）。两组患者麻醉时间相似，术后恢复时间差异无统计学意义，术中Ramsay镇静评分差异无统计学意义。丙泊酚用量为（300.4±56.1）mg；依托咪酯用量为（26.2±8.3）mg。除诱导时、射频治疗即刻给予舒芬太尼注射外，术中均未追加辅助镇痛药。两组患者的操作者满意度和患者满意度均很高，差异均无统计学意义。见表2。

2.2 循环呼吸稳定性和不良事件比较

在循环呼吸稳定性和不良事件方面，丙泊酚组心动过缓的发生率高于依托咪酯组（15/30 vs 7/30，P= 0.032），两组缺氧、高血压、低血压、心动过速和心律失常发生率类似。见表3。

2.3 两组心血管药物使用情况的比较

心血管活性药物使用方面，丙泊酚组心血管活性药物使用率高于依托咪酯组（P=0.002）。其中，阿托品使用率高于依托咪酯组（P=0.038），艾司洛尔（P= 0.605）、尼卡地平（P=0.350）的使用率差异无统计学意义。两组均未使用麻黄碱。见表4。

2.4 两组患者不同时点HR、MAP、SpO2的比较

重复测量的方差分析发现，两组患者各时间点的HR、MAP差异均无统计学意义，丙泊酚组T1、T2时SpO2低于依托咪酯组，在T0、T3和T4时间点差异无统计学意义。见表5。

表2 两组镇静情况的比较 （±s）

表2 两组镇静情况的比较 （±s）

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表3 术中不良反应发生情况的比较 例（%）

表4 两组心血管药物使用情况的比较 例（%）

表5 两组患者不同时点HR、MAP、SpO2的比较 （±s）

表5 两组患者不同时点HR、MAP、SpO2的比较 （±s）

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3 讨论

GERD多合并呼吸系统症状，且疼痛刺激明显，反复的进镜检查增加了对迷走神经的刺激，需要充分的镇静镇痛。而过量的镇静镇痛常引起呼吸循环抑制，不足则会引起高血压、体动等，均会影响操作。

研究表明小剂量右美托咪啶复合丙泊酚或依托咪酯，能够抑制应激反应，提高内镜逆行胰胆管造影术（endoscopicretrogradecholangio-pancreatography，ERCP）等治疗性内镜的安全[10-11]。本研究采用小剂量右美托咪啶预输注，发现丙泊酚和依托咪酯组在各时间点的MAP差异无统计学意义。有研究显示在丙泊酚或依托咪酯用于ERCP和结肠镜检查中，丙泊酚组MAP下降更明显[12-13]，这可能与射频治疗时疼痛刺激更明显有关，本研究中高血压出现的概率即明显高于低血压（13/60 vs 1/60）。此外，本研究两组患者术前均泵注了小剂量右美托咪定，这可能有助于循环的稳定[14]。

本研究观察到，丙泊酚组用于GERD射频治疗时镇静，虽无明显呼吸抑制发生，但较依托咪酯组，丙泊酚组在T1、T2时的SpO2下降差异有统计学意义。特别在射频时（T2），SpO2较依托咪酯组下降更为明显。这可能与射频烧灼疼痛刺激明显，需要多次推注丙泊酚或依托咪酯相关。此外，丙泊酚组窦性心动过缓、阿托品使用率也明显高于依托咪酯组，这与刘杨等[15]在全身麻醉中的研究结果类似。但王曼等[16]在ERCP研究中发现，依托咪酯和丙泊酚组心动过缓的发生率相近。差异的原因可能与内镜操作性质相关，GERD射频治疗由于更加靠近心脏，心动过缓的发生率相对较高（本研究中接近40.0%），依托咪酯可引发肌阵挛，但本次研究中并未观察到明显的肌阵挛，应与右美托咪啶、咪达唑仑与舒芬太尼能够有效地降低依托咪酯肌阵挛的发生率有关[17-19]。同时依托咪酯术后恶心呕吐发生率较高，本研究观察期间没有观察到恶心呕吐的现象，这可能与术前应用昂丹司琼、糖皮质激素等抗吐药物，或观察时间不足相关。

本研究采取了分次静脉推注的方式，这较靶控输注可能更易导致呼吸循环的不稳定，将来可进一步比较靶控条件下依托咪酯和丙泊酚用于射频治疗效果的安全性。另外，本研究采用Ramsay镇静评分来判断镇静程度，缺乏一定的精确性，可能导致依托咪酯和丙泊酚组患者的镇静深度不同，应用脑电双频指数监测可能更为精准。

综上所述，右美托咪啶复合依托咪酯用于胃食管反流病射频治疗时镇静更为安全有效。

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（吴静 编辑）

Comparison of Etomidate-Dexmedetomidine and Propofol-Dexmedetomidine sedation in patients with gastroesophageal refl ux disease treated by endoluminal radiofrequency ablation*

Yang Chu, Bo Sui, Xiang-dong Liu, Tao Ma, Hao Zhang
(Department of Anesthesiology, General Hospital of PLA Rocket Force, Beijing 100088, China)

ObjectiveTo compare the efficacy and safety of Etomidate-Dexmedetomidine and Propofol-Dexmedetomidine sedation in patients undergoing endoscopic radiofrequency ablation of gastroesophageal refl ux disease (GERD).MethodsSixty adult patients, scheduled for elective endoluminal radiofrequency ablation for GERD under sedation were prospectively randomized into Etomidate-Dexmedetomidine (Group-E,n= 30) or Propofol-Dexmedetomidine (Group-P,n= 30) group. A bolus of 0.2 μg/kg of intravenous Dexmedetomidine was followed by intermittent Etomidate or Propofol injection during the procedure in order to maintain a proper depth of sedation with a Ramsay sedation scores of 5～6. Heart rates, mean blood pressure, oxygen saturation, respiratory rates and Ramsay sedation scores were recorded before sedation (T0), at the beginning of the examination (T1), during radiofrequency energy delivery (T2), at the time of gastroscopy (T3) and at the end of therapy (T4). Inter-group differences in sedation profi les (duration, time to recovery, incidence of body movement, Ramsay sedation scores and satisfaction of patient and endoscopist) and cardio-respiratory responses (heart rate, mean arterial pressure, oxygen saturation) were determined during and after radiofrequency ablation.ResultsNo difference was found for therapy duration, anesthesia time or the time to recovery between Group-P and Group-E. Patients receiving Propofolexperienced more bradycardia (Ρ= 0.032) and had higher incidences of vasoactives used (Ρ= 0.002) compared with that receiving Etomidate. Oxygen saturation in T1(Ρ= 0.023) and T2(Ρ= 0.009) was lower in the Group-P. No significant difference was found for other indicators. Conclusion Etomidate-Dexmedetomidine sedation was superior to Propofol-Dexmedetomidine sedation for GERD radiofrequency therapy with more stable cardiorespiratory responses.

Dexmedetomidine; Etomidate; Propofol; gastroesophageal refl ux disease; radiofrequency

R619

： A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.002

1007-1989（2016）12-0006-06

2016-07-07

国家自然科学基金（No：81400893）

张灏，E-mail：shmmuzhangh@163.com