胰管导丝占据法与经胆胰管隔膜预切开法在胆总管结石患者困难性内镜下逆行胰胆管造影中的应用

金上博，刘益民，贺继东，郭智华，孙昊

（1.陕西省宝鸡市人民医院 肝胆外科，陕西 宝鸡 721000；2.西安交通大学第一附属医院 肝胆外科，陕西 西安 710069）

胰管导丝占据法与经胆胰管隔膜预切开法在胆总管结石患者困难性内镜下逆行胰胆管造影中的应用

金上博1，刘益民1，贺继东1，郭智华1，孙昊2

（1.陕西省宝鸡市人民医院 肝胆外科，陕西 宝鸡 721000；2.西安交通大学第一附属医院 肝胆外科，陕西 西安 710069）

目的 探讨258例胆总管结石患者胰管导丝占据法与经胆胰管隔膜预切开法在困难性内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）中的应用价值。方法选取西安交通大学第一附属医院肝胆外科2014年4月-2016 年4月胆总管结石患者困难性ERCP患者258例，其中行胰管导丝占据法128例，经胆胰管隔膜预切开法130例，比较两种方法插管成功率、插管用时和并发症发生率。结果两组患者的术前临床资料差异无统计学意义，导丝占据组插管成功率93.75%，预切开组插管成功率93.85%，两组患者插管成功率差异无统计学意义，导丝占据组插管比经胆胰管隔膜预切开法插管用时更短，差异有统计学意义[（5.92±0.69）vs（12.81±3.67）min，t=-2.27，P＜0.05]。258例患者中出现并发症25例，其中导丝占据组急性胰腺炎6例，无术后出血病例，胆道感染2例；预切开组急性胰腺炎8例，术后出血3例，胆道感染6例。导丝占据组总并发症发生率低于经胆胰管隔膜预切开组，差异有统计学意义[（6.25% vs 13.08%），χ2=3.27，P＜0.05]，其中急性胰腺炎发生率导丝占据组对比经胆胰管隔膜预切开组（4.69% vs 6.15%），两组比较差异无统计学意义。结论胰管导丝占据法与经胆胰管隔膜预切开法均可提高困难性ERCP插管的成功率，两组术后急性胰腺炎发生率差异无统计学意义。但胰管导丝占据法插管用时更短，术后总的并发症发生率更低。因导丝占据法的简便性，安全性，且插入胰管的导丝并不增加术后急性胰腺炎发生的风险，可认为该方法更值得临床推广。

困难性逆行胰胆管造影；胰管导丝占据法；经胆胰管隔膜预切开法；急性胰腺炎

随着医疗技术的发展，内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）技术已从单纯的诊断技术发展为胆胰疾病的首选治疗技术。过去的几十年里ERCP技术已经取代了许多胆胰疾病的外科手术治疗[1]。因为很多的ERCP技术都涉及选择胆管插管及胰管插管，所以通过十二指肠乳头的胆胰管插管技术成为了ERCP临床成功的基础，而且多数的ERCP是以治疗为目的，插管失败将导致整个操作过程的失败，这就更强调了插管的重要性。临床上常常会因为解剖变异，胃肠道手术后，乳头形态异常，憩室内或憩室旁乳头等各种因素造成插管困难，困难插管的失败率有报道甚至达到6.00%～22.00%[2]。本研究对西安交通大学第一附属医院肝胆外科插管困难病例常采用的胰管导丝占据法与经胆胰管隔膜预切开法两种方法进行比较，探讨两种方法的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取西安交通大学第一附属医院肝胆外科2014年4月-2016年4月胆总管结石患者，由有经验术者（超过200例ERCP操作者）行困难性ERCP反复插入胰管患者258例，因术者困难插管的个人操作习惯将258例患者分为行胰管导丝占据法（导丝占据组，128例）和经胆胰管隔膜预切开法（预切开组，130例），术前均经通过临床表现、体格检查及影像学检查如B超、磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）等检查确诊。入组标准：①选择两组患者均为胆总管结石患者；②既往未行ERCP检查治疗；③既往无胃肠道手术史；④患者无精神及心理疾病，可配合ERCP检查治疗；⑤通过标准切开刀超过5～10次插管不能顺利插入胆管。行胰管导丝占据法患者128例，男66例，女62例，年龄13～46岁。经胆胰管隔膜预切开法组130例，男67例，女63例；年龄12～54岁。对两组的年龄、性别构成、胆总管内径（通过对比十二指肠镜外径测量）进行比较分析，两组数据差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组手术病例的一般临床资料

1.2 围手术期处理

1.2.1 术前准备及手术设备术前完善相关常规检查在手术允许的范围内，术前禁饮食，术前30 min应用抗生素。手术设备有十二指肠镜、导丝、弓式切开刀和高频电设备等。

1.2.2 手术方法①胰管导丝占据法：将十二指肠镜插入到十二指肠乳头处，经乳头常规插管，常规插管5～10次失败，导丝反复进入胰管者，将导丝留置于胰管，并占据胰管，另进一根导丝在胰管导丝的指引下插入胆管成功；②经胆胰管隔膜预切开法：将十二指肠镜插入到十二指肠乳头处，经乳头常规插管，常规插管5～10次失败，导丝反复进入胰管者，将导丝留置于胰管，经过此导丝引导将切开刀插入胰管，向胆管方向做小切开，切开胆胰隔膜后胆管再次插管成功。

1.2.3 术后处理术后禁食48 h，抑酸，抑酶，抗感染，支持对症治疗，48 h后进低脂流食，逐渐过渡到正常饮食。

1.3 观察指标

对两组手术病例观察记录两种方法插管成功率、选用胆胰管隔膜预切开法或胰管导丝占据法两种方案的插管用时和术后并发症发生率。

1.4 统计学方法

通过SPSS 19.0软件统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较用t检验，计数资料比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表2 导丝占据组和预切开组患者临床项目结果的比较

2 结果

所有手术均顺利完成，无死亡病例，无中转开腹病例。两组患者的术前临床资料差异无统计学意义，导丝占据组插管成功率93.75%（120/128），预切开组成功率93.85%（122/130），两组患者插管成功率差异无统计学意义（χ2=0.21，P＞0.05），导丝占据组插管比经胆胰管隔膜预切开法插管用时更短[（5.92±0.69）vs（12.81±3.67）min]，两组患者插管时间差异有统计学意义（t=-2.27，P＜0.05）。258例患者中出现并发症25例，其中导丝占据组急性胰腺炎6例，无术后出血病例，胆道感染2例；预切开组急性胰腺炎8例，术后出血3例，胆道感染6例。导丝占据组总并发症发生率低于经胆胰管隔膜预切开组（6.25% vs 13.08%），差异有统计学意义（χ2=3.27，P＜0.05），其中急性胰腺炎发生率导丝占据组对比经胆胰管隔膜预切开组（4.69% vs 6.15%），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.87，P＞0.05）。两组患者临床项目结果的具体比较见表2。通过电话随访方式，随访1～24个月，平均（17.14±3.23）个月，两组患者中无结石复发病例，无胆管狭窄及胆管炎发作病例。

3 讨论

随着医疗技术的发展，ERCP技术广泛应用于胆胰外科的各个领域[3]，ERCP技术的难点往往被一些经验丰富的术者反复提出，他们认为主要是在插管，插管时间可能在ERCP技术中比其他任何操作用时都多[4]，插管过程中，不单单应该关注到是否插管成功，更重要的是关注插管过程的安全性和有效性，并将损伤控制到最低[5]。

本研究对行困难性ERCP反复插入胰管患者经胰管插入导丝，通过胰管导丝占据指导插管及经胰管导丝胆胰隔膜预切开两种方法提高插管成功率。大部分患者壶腹部仅仅有一个开口通向共同通道，该通道被胆胰隔膜分为胆管和胰管，仅通过肉眼很难了解乳头内的情况，是否存在着解剖变异及共同通道的情况不甚清楚。因为肿瘤导致乳头变形、乳头隐藏在肠管皱襞下、乳头水肿、乳头位于十二指肠憩室旁或憩室内和十二指肠水肿等多种原因均可导致插管困难，常导致导丝进入胰管[6]。对于这类病例往往因操作者个人习惯不同会常常选择胰管导丝占据指导胆管插管或经胰管导丝预切开胆胰隔膜两种方法进行胆管插管以提高成功率。经胰管导丝引导插管或预切开创伤往往很小，因导丝为亲水性，反复进入胰管后并不会增加胰管内静水压，引起术后胰腺炎的发生率低于传统插管术[7]。导丝进入胰管若非暴力操作损伤胰管则术后很少发生胰腺炎，在胰管内导丝的引导下，并且胰管被一个导丝占据，这样胆管插管变得更加容易、快捷。同时若行预切开胆胰隔膜还可降低乳头内穿孔的发生率，并暴露出胆管利于胆管插管。目前还有研究胰管导丝占据或指导预切开后放置胰管内支架，这种方法的支撑理论可能是胰管支架给胰管起了支撑和引流的作用，但本研究表明若非操作中出现术后胰腺炎的高危因素，胰管内导丝置入并不增加术后胰腺炎发生率，故一般导丝胰管占据法和经胰管导丝胆胰隔膜预切开法无需常规放置胰管内支架。

GOFF最早提出了困难性ERCP反复插入胰管患者经胰管插入导丝引导，经胰管向胆管方向切开5 mm，拔出切开刀，沿导丝向左上方重新胆管插管，此种方法创伤小，方向更容易控制，并且切开了胆胰隔膜，使胆管插管阻力降低，让胆管内插管变得更加容易，同时也降低了并发症发生率[8]。程周扬等[9]的报道中，经胰管导丝的胆胰隔膜预切开术和传统的针状刀预切开术相比，进入胆管的成功率更高，并发症更低；WEBER等[10]研究108例困难插管选用此种方法，胆管深插成功率达到95.40%，并发症发生率11.10%。目前此种方法的随机研究较多，但报道中公认的因为预切开发生在胆胰汇合处，肉眼无法观察到切开程度，发生出血的风险会增加，并且会导致操作较为麻烦，插管时间增加。胰管占据法则更容易掌握和使用，植入胰管的导丝所成的角度可以作为胆管插管的提示，并占据了胰管，在X线透视下可以观察到胰管内占据的导丝，无需注射造影剂，降低了造影剂进入胰管导致的术后胰腺炎发生的风险[11]。与胆胰隔膜预切开组比较插管成功率差异无统计学意义，术后急性胰腺炎发生率差异无统计学意义，但总的并发症发生率则明显降低，并且插管时间也大大缩短，差异具有统计学意义。

综上所述，本研究说明了胰管导丝占据法在行困难性ERCP中插管有明显优势，相比胰管导丝引导下胆胰隔膜预切开术，具有操作简便、安全、创伤小、恢复快和术后并发症少等优势。胰管导丝占据法作为双导丝法已经被大家所熟知多年，但国内外关于此技术的随机研究仍然较少，但本随机研究表明结果是积极的，因为笔者认为胰管导丝占据法在行困难性ERCP中插管具有临床推广前景，但其临床应用效果尚期待多中心的，前瞻性的、长期的研究报道。

[1] GOFF J S. Common bile duct pre-cut sphincterotomy: transpancreatic sphincter approach[J]. Gastrointest Endosc, 1995, 41(5): 502-505.

[2] AYOUBI M, SANSO G, LEONE N. Comparison between needleknife fistulotomy and standard cannulation in ERCP[J]. World J Gastrointest Endosc, 2012, 4(9): 398- 404.

[3] TAMMARO S, CARUSO R, PALLONE F, et al. Post-endoscopic retrograde cholangio- pancreatography pancreatitis: is time for a new preventive approach[J]. World J Gastroenterol, 2012, 18(34): 4635-4638.

[4] FIGUEIREDO F A, PELOSI A D, MACHADO L, et al. Precut papillotomy: a risky techque not only for experts but also for average endoscopistsilled in ERCP[J]. Dig Dis Sci, 2010, 55(5): 1485-1489.

[5] WILLIAMS E J, TAYLOR S, FAIRCLOUGH P, et al. Risk actor for complicationsfollowing ERCP: results of a large -scale prospectivemulticenter study[J]. Endoscopy, 2007, 39(9): 793-801. [6] KTAMER R E, AZUAJE R E, MARTINEZ J M, et al. The double-wire technique as an aid to selective cannulation of the common bile duct during pediatric endoscopic retrograde eholangiopancreatography[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2007, 45(4): 438-442.

[7] 刘枫, 李兆申, 时昭红, 等. 经胰管乳头括约肌预切开术在困难胆道插管中的临床应用[J]. 中华消化内镜杂志, 2007, 24(3): 177-179.

[8] 中华医学会消化内镜分会ERCP学组. ERCP诊治指南[M]. 上海: 上海科学技术出版社, 2010: 1-68.

[9] 程周扬, 石欣. 经自然腔道内镜手术的研究进展[J]. 现代医学, 2012, 40(5): 625- 630.

[10] WEBER M F, LINDER J D, GEENEN J E. Endoscopic transpancreatic papillary septotomy for inaccessible obstnlcted bile ducts: Comparison with standard pre- cut papillotomy[J]. Gastrointest Endosc, 2004, 60(4): 557-561.

[11] MAEDA S, HAYASHI H, HOSOKAWA O, et al. Prospective randomized pilot trial of selective biliary cannulation using pancreatic guide replacement[J]. Endoscopy, 2003, 35(9): 721-724.

（曾文军 编辑）

Application of pancreatic duct guide wire and transpancreatic septotomy with precutting techniques in diffi cult endoscopic retrograde cholangiopancreatography

Shang-bo Jin1, Yi-min Liu1, Ji-dong He1, Zhi-hua Guo1, Hao Sun2
(1.Department of Hepatobiliary Surgery, Baoji People’s Hospital, Baoji, Shaanxi 721000, China; 2.Department of Hepatobiliary Surgery, The First Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an, Shaanxi 710069, China)

ObjectiveTo investigate the application value of pancreatic duct guide wire and transpancreatic septotomy with precutting technique in difficult endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Method 258 patients who underwent difficult endoscopic retrograde cholangiopancreatography from April 2014 to April 2016 were selected as study subject, 128 patients among them received the technique of pancreatic duct guide wire, the other 130 patients received transpancreatic septotomy with precutting techniques. The success rate, intubation time and incidence of complications were compared between these twoMethodsfor cannulation. Result There was no signifi cant difference in preoperative clinical data between the two groups, the success rate did not differ signifi cantlybetween the two groups (93.75 % vs 93.85 %). Compared with transpancreatic septotomy with precutting techniques group, pancreatic duct guide wire group is less intubation time consuming (5.92 ± 0.69 vs 12.81 ± 3.67) min, the difference was statistically significant (t= -2.27,P＜ 0.05). 25 patients experienced complications, with 6 cases of acute pancreatitis, 2 cases of biliray tract infection in pancreatic duct guide wire group, and 8 cases of acute pancreatitis, 3 cases of hemorrhage,6 cases of biliray tract infection in transpancreatic septotomy with precutting techniques group. The pancreatic duct guide wire group had a signifi cantly lower incidence of complications (6.25 % vs 13.08 %). the difference was statistically signifi cant (χ2= 3.27,P＜ 0.05). The incidence of acute pancreatitis did not differ signifi cantly between the two groups (4.69 % vs 6.15 %).ConclusionsPancreatic duct guide wire and transpancreatic septotomy with precutting techniques both can further improve the success rate of bile duct cannulation with ERCP. The incidence of acute pancreatitis did not differ significantly between two groups. But pancreatic duct guide wire group is less intubation time consuming, and had a significantly lower incidence of complications. Because of the convenience and safety of the pancreatic duct guide wire technique, and the insertion of the pancreatic duct does not increase the risk of postoperative acute pancreatitis. We think that this method is more worthy of Clinical promotion.

diffi cult endoscopic retrograde cholangiopancreatograph; pancreatic duct guide wire technique; transpancreatic septotomy with precutting technique; acute pancreatitis

R657.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.015

1007-1989（2016）12-0075-04

2016-06-03

孙昊，E-mail：sunhao@163.com

第一作者金上博曾在西安交通大学第一附属医院进修