儿童睡眠障碍研究进展

赵 鑫陈玉燕

儿童睡眠障碍研究进展

赵 鑫1陈玉燕2

儿童；睡眠障碍；综述

睡眠障碍（sleep disorder，SD）是指在睡眠过程中出现的各种影响睡眠的异常表现，它可由环境和身体某些系统生长发育相互作用产生的功能失调引起，也可由呼吸、神经、消化等各系统的疾病引起，直接影响儿童的睡眠结构、质量以及睡眠后复原程度[1-2]。睡眠是人体重要的生理活动，儿童尤为重要，常见的儿童睡眠障碍包括入睡相关障碍、睡眠昼夜节律紊乱、异态睡眠（睡惊症、梦魇、睡行症、遗尿症、磨牙）等，这些严重影响其近远期身心健康，应引起临床医生及家长的足够重视。笔者主要就近年来儿童睡眠障碍的流行特征与各系统疾病的关系、临床干预等方面做一综述。

1 儿童睡眠障碍的流行特征

国外资料表明儿童睡眠障碍发生率为10%～45%，青春期为11%～30%[3]。我国有学者运用Meta分析对2004-2013年间发表的中国0～12岁儿童睡眠障碍的报告率进行系统评价，结果表明我国儿童睡眠障碍合并报告率为35.1%，不同地区报告率有显著性差异，东、中、西部地区报告率为32.5%、37.7%、42.4%；相关症状在性别间存在显著性差异，男童在打鼾、张口呼吸、呼吸暂停、磨牙、睡眠不安等症状的报告率显著高于女童，而女童在梦呓症状上报告率高于男童；学龄期和学前期的儿童睡眠不安、磨牙和打鼾三个症状的发生率都较高，学龄期儿童睡眠状况不如学前期儿童[4]。近年来关于儿童睡眠障碍的发病率及相关因素分析有散在报道，但各地区差异较大。北京市海淀区6月龄～4岁儿童睡眠问题的发生比例为57.6%；睡眠不安、节律紊乱以及异态睡眠的比例分别为47.7%、4.6%、22.3%；一些家庭养育方式可能与儿童睡眠问题的发生有关[5]。青海省3～6岁儿童睡眠障碍发生率为24.4%，以4～5岁居多，男孩显著多于女孩（P＜0.05）；主要表现为睡眠不安、睡眠节律紊乱和磨牙；母孕期早醒、父母打鼾、居室内嘈杂、睡眠俯卧位、（外）祖父母看护和儿童食欲差是发生儿童睡眠障碍的危险因素[6]。研究[7]表明珠海市3～6岁儿童睡眠障碍症状发生率为43.2%；经多因素分析发现,儿童睡眠障碍的主要危险因素有早产、儿童哮喘病史、家长教育态度、近期家中发生重大事件、新进幼儿园等。上述研究中关于儿童睡眠障碍的发生率有增高趋势且报道不一，这可能与近年来儿童睡眠障碍就诊率提高和纳入研究的目标人群及研究方法不统一有关。

2 儿童睡眠障碍与各系统疾病的关系

睡眠医学作为一门边缘学科,与神经科学、心理学、精神医学、儿科学及耳鼻喉学等有着紧密的联系。儿童睡眠障碍常与各系统的疾病同时存在且相互影响，故在诊疗过程中应予以重视。

2.1 呼吸系统 儿童睡眠呼吸障碍是指睡眠过程中频繁发生部分或全部上气道阻塞，扰乱儿童正常通气和睡眠结构，从而引起的一系列病理生理变化[8]。扁桃体及腺样体肥大是儿童睡眠呼吸障碍最主要的病因，但扁桃体的大小与睡眠呼吸障碍的严重程度并没有显著关联[9-19]。贺秋红等[11]研究显示，小儿鼾症的主要病因为扁桃体及腺样体肥大，临床上主要伴随夜间睡眠反复惊醒等症状。最新研究[12]表明，Pierre-Robin 综合征（Pierre Robin syndrome，PRS）是引起儿童睡眠呼吸紊乱（sleep-disordered breathing，SDB）的高危因素。积极治疗影响睡眠的器质性疾病可改善睡眠质量。

2.2 消化系统 傅旭明[13]研究表明，厌食症儿童梦呓、磨牙、夜惊、夜醒、梦魇和夜游发生率、睡眠效率、睡眠质量、睡眠时间、睡眠障碍、入睡时间和日间功能障碍评分均高于健康儿童。另有研究[14]对存在厌食和睡眠障碍的儿童进行身高、体质量、皮脂测量，血清胃动素、生长抑素、胃饥饿素（ghrelin）检测，结果显示生长抑素可使食欲减弱并抑制睡眠；厌食和睡眠障碍儿童对ghrelin反应不敏感。

2.3 泌尿系统 遗尿症是儿童常见的睡眠问题，发生率为3%～10%，男性多于女性。既可以发生于非快速眼动相（NREM）睡眠，也可以发生快速眼动相（REM）睡眠[15]。遗尿症可同时与某些躯体和精神疾病并存，如糖尿病、尿路感染等，也可能与其他类型睡眠障碍并存[16]。积极治疗遗尿可有效改善儿童睡眠障碍。

2.4 内分泌系统 国外相关研究显示，青少年肥胖是导致睡眠障碍的一个重要危险因素[17]。相反，研究[18]表明在0～7岁儿童中的睡眠时间并不会过多地影响儿童的体质量（BMI），不宜过早对肥胖儿童进行干预。周芳等[19]研究显示，睡眠减少可导致BMI增高，并增加发生糖代谢紊乱、胰岛素抵抗、高血压等风险，是肥胖儿童发生代谢综合征的重要因素。另外有研究显示，肥胖与儿童睡眠呼吸障碍具有相关性。周慧兰等[20]研究显示，肥胖、腺样体大、扁桃体大为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）发病的高危因素。

2.5 血液系统 缺铁性贫血（IDA）患病高峰期与睡眠-觉醒模式形成期一致，而睡眠及睡眠-觉醒模式对婴幼儿脑功能、认知、神经运动及气质的发育形成等具有重要作用。IDA婴幼儿具有夜间睡眠时间缩短、夜醒次数增加及脑电睡眠记录中的睡眠纺锤波、快速眼动睡眠异常等，对婴幼儿睡眠质量的影响具有长期效应[21]。李晓华等[22]研究发现睡眠障碍组儿童血铅水平及铅中毒发生率均明显高于非睡眠障碍组儿童。铅的神经毒性作用使脑神经细胞受到不同程度的损害，破坏正常的神经递质平衡，从而发生心理行为异常，睡眠障碍是其中重要的临床表现之一。

2.6 神经精神系统 常见的神经系统疾病如脑性瘫痪、癫痫等常共患不同类型的睡眠障碍[23-24]。另外一些常见的精神行为障碍，如儿童多动症、孤独症谱系障碍也常伴睡眠障碍。刘娟等[25]研究发现脑性瘫痪儿童发生睡眠障碍为67.6%，其中睡眠不安、入睡困难、打鼾症状的发生随着患儿年龄的增加而增高；而肢体抽动、梦魇、磨牙症状均没有表现出年龄的差异。郭柳等[26]研究发现癫痫患儿睡眠障碍相关症状较正常儿童发生率高,其中反复翻身、性情急躁发生率最高。睡眠打鼾和梦游做噩梦存在性别差异。注意力缺陷多动障碍（ADHD）易共患其他疾患，如抽动障碍、抑郁、睡眠障碍等，处理不当易出现严重心理、人格和社会交往障碍，影响其远期预后[27]。有研究显示，25%～55%的ADHD患儿存在睡眠问题[28]。睡眠障碍在自闭症谱系障碍（ASD）患儿中发生率高，且形式复杂多样。睡眠障碍有脑电图改变的病理生理机制，反映了脑部调节功能异常或遗传变异的可能性，与年龄、症状本身、发育进程、认知水平、行为情绪、共患病、家庭养育和环境因素关系密切，多种药物治疗有效果，是不可忽视的重要问题[29]。王广海等[30]研究发现ASD患儿总体睡眠问题的发生率为71.0%，各类睡眠问题的发生率为14.5%～38.7%；这说明睡眠问题在自闭症儿童中比较普遍，且与情绪行为问题关系密切，应当对其进行综合的临床干预。

3 临床干预

目前儿童睡眠障碍在临床干预方面，主要有积极开展睡眠卫生健康教育、针对原发病因治疗、认知行为治疗等方法。国外有研究显示儿童睡眠障碍的适当诊断和早期管理可改善其神经认知功能和行为问题[31]。另外保障儿童充足的睡眠时间也非常重要，美国睡眠医学会（AASM）2016年首次发布了儿童和青少年最佳睡眠时间共识，具体如下：4～12个月婴儿，睡眠 12～16小时（包括小睡）；1～2岁儿童，睡眠11～14小时（包括小睡）；3～5岁儿童，睡眠 10～13小时（包括小睡）；6～12岁儿童，睡眠 9～12小时；13～18岁青少年，睡眠8～10小时。由于4月龄以内婴儿的睡眠模式及睡眠持续时间个体差异较大，且对健康影响的相关循证医学数据不足，故AASM此次制定的儿童睡眠时间推荐中没有4月龄以下的数据[32]。在药物治疗方面，有研究结果证实，服用褪黑素后起效快，可显著改善脑损伤儿童的睡眠抵触情绪，缩短睡眠潜伏期，减少夜间觉醒次数；连续2～3周的褪黑素应用，大部分患儿疗效显著，且无明显的不良反应，而且部分患儿服用褪黑素后，白天易激惹、不易控制的情绪好转[33]。虽然越来越多的睡眠障碍儿童被使用褪黑素治疗，但这种做法未被验证并且存在风险[34]。另有研究[35]显示维生素D可较好的改善6个月～2岁儿童睡眠障碍的症状。但该研究不能排除研究对象是否患有佝偻病等因素，仍有待进一步研究。虽然有学者尝试研究新的药物治疗，但是目前主要还是应用镇静催眠类药物，但这类药物主要应用于成人，儿童罕见报道。

中医辨证论治治疗儿童睡眠障碍，有较好疗效。有研究[36]表明，中药颗粒剂与水煎剂均能降低失眠患者匹兹堡评分及睡眠紊乱量表指数评分，相比之下，颗粒剂携带及服用方便，口感较好，可增加患者服药依从性，缩短病程。近代各医家有不同观点，唐坤泉[37]认为小儿睡惊症其病位主要在胆，基本病机是胆气虚弱，疏泄不利，以中医“药食同源”为特色，运用以调畅胆气,清胆宁神为主法的清胆宁神茶饮方治疗小儿睡惊症疗效明确。宋书征等[38]认为儿童厌食症可引起睡眠障碍，睡眠障碍亦可加重厌食症的发生，同时2个因素叠加则可加重对儿童身心健康的危害，其机制多责之于患儿脾胃虚弱，纳运失调，中医药治疗效果显著。王莹等[39]认为小儿夜啼是儿科常见的睡眠障碍，该病发病与心、脾关系密切，当以安神止啼为治疗大法，创立芯连汤，并随证加减，临床上取得很好疗效。苏允鹏等[40]选择48例睡眠障碍儿童，采用推拿结合耳穴贴治疗，总有效率91.67%。证实推拿结合耳穴贴治疗儿童睡眠障碍安全有效、无不良反应。

儿童睡眠障碍发病率逐年增高，且与各系统疾病关系密切，但目前相关研究多有限，尤其是儿童睡眠障碍的临床干预，目前尚无安全有效的方法，仍有待进一步研究。

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1浙江中医药大学第一临床医学院（杭州 310053）；2浙江省中医院儿科（杭州 310006）

陈玉燕，E-mail：chyuyan@163.com；Tel：13905715864

（收稿：2016-10-18 修回：2016-12-28）