游离腓肠内侧动脉分叶穿支皮瓣修复手指多创面皮肤软组织缺损

李 健 蓝益南

游离腓肠内侧动脉分叶穿支皮瓣修复手指多创面皮肤软组织缺损

李 健 蓝益南

手指软组织缺损；游离腓肠内侧动脉皮瓣；创面修复

在临床工作中，我们经常会遇到多个手指皮肤软组织缺损的患者，因手指创面周围皮肤软组织较少，往往很难以局部皮瓣转移的手术方式修复创面。以往经常应用先并指而后单一皮瓣修复或腹部带蒂皮瓣修复，这些手术方式修复后二期一般还要经过皮瓣断蒂、分指、植皮、皮瓣修整等多次手术，存在治疗时间长、手术次数多、患者不能早期功能练习及患者痛苦大等缺点[1]。2012年8月—2016年12月，我们收治12例手指多创面皮肤软组织缺损患者，通过设计游离腓肠内侧动脉分叶穿支皮瓣移植修复，供区皆直接一期缝合，获得满意疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组多指皮肤软组织缺损[2-3]患者共12例，均为男性；年龄18～54岁，平均35.3岁。致伤原因：12例患者均为急症外伤，其中电锯伤8例，机器压榨伤3例，车祸伤1例；损伤范围：左手8例，右手4例；指背皮肤缺损10例，指腹皮肤缺损2例；2个手指皮肤缺损11例，3个手指皮肤缺损1例；损伤程度：单纯皮肤缺损9例，合并骨折或肌腱损伤3例。

2 手术设计及方法

2.1 皮瓣设计 12例均采用腓肠内侧动脉分叶穿支皮瓣游离移植修复，皮瓣大小：2.0cm×2.0cm～5.2cm×4.1cm，平均4.1cm×3.3cm。腓肠内侧动脉在腘窝上方1.2～2cm处直接起源于腘动脉，起始部外径（2.58±0.44）mm，肌外血管长度（2.9±2.1）cm，在腘皱褶远侧0.5～2.8cm平面入肌，主干入肌后沿肌纤维长轴下行，分为内侧支和外侧支，纵向穿行肌纤维之间，发出多个肌支及1～4个肌皮穿支，肌皮穿支在深筋膜穿出点距后正中线0.5～5.0cm，距腘褶皱6.0～17.5cm。腓肠内侧动脉起始部外径为（2.49±0.46）mm，穿动脉穿深筋膜部位外径为（0.82±0.14）mm，血管蒂长（11.6±2.5）mm，术前常规应用彩色多普勒超声定位穿支，根据手指创面缺损情况及穿支点位置在小腿内侧设计2～3个穿支分叶皮瓣。见图1（封三）。

2.2 手术方法 不驱血上气囊止血带，术中先切开皮瓣一侧的深筋膜，并在深筋膜下游离解剖显露穿支动脉。当发现令人满意的穿支后予以保留，游离掀起整个皮瓣，仔细分离穿支周围深筋膜直到腓肠内侧动脉主干，根据受区血管情况，切取下分叶穿支皮瓣，将皮瓣移植至手指皮肤缺损创面，血管蒂通过皮下暗道转移，分别与掌浅弓及掌背静脉做端端吻合，供区创面直接一期缝合。见图2（封三）。

2.3 术后处理 术后严密观察皮瓣血运，常规三抗治疗，有效保暖，适当补充血容量，出现血管危象应妥善处理，如有必要可行血管探查。术前若为伸指肌腱损伤，术后腕关节背伸30°及伸掌指关节位支具外固定，若为屈指肌腱损伤，则取术后腕关节屈曲30°位支具外固定。术后1周，待皮瓣血运稳定后，在外固定弹力支具保护下逐步进行手指屈、伸功能锻炼。6周后拆除支具，循序渐进行主、被动指间关节、掌指关节功能锻炼。

3 结果

本组12例多指皮肤缺损应用腓肠内侧动脉分叶皮瓣进行修复，术后皮瓣成活11例，成活率91.7%，1例皮瓣完全坏死清创后二期行植皮处理后创面愈合。术后早期指导患者进行功能锻炼，并对皮瓣成活的11例患者进行跟踪随访6个月～2年，平均11个月。2例皮瓣略臃肿，于3个月后行皮瓣修整术，其余皮瓣外观及质地良好。术后6个月，4例皮瓣浅感觉与触觉有少许恢复，按照英国医学研究会评定标准为S2[4]，7例皮瓣浅痛觉与触觉完全恢复，无皮肤过敏，按照英国医学研究会评定标准为S3，患指运动功能较好。末次随访，按照2000年中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[4]综合评价，优9例，良1例，可1例，优良率90.9%。供区小腿切口一期愈合，无功能障碍。典型病例见图1～3（封三）。

4 讨论

机器伤致多个手指皮肤缺损是临床上常见损伤，常伴肌腱及指骨外露，需采用皮瓣修复治疗，但手部临近皮瓣修复面积有限，因此临床应用常受到限制，既往常用腹部带蒂皮瓣进行修复[5]。腹部带蒂皮瓣手术简单、较安全，但术后外形臃肿、功能较差，且手术周期较长，一般需行二期断蒂术及多次皮瓣修整，患者痛苦极大。故临床上多选择游离皮瓣修复创面[6-9]。其中以游离的股前外侧皮瓣为首选[10]。但游离的股前外侧皮瓣虽不带深筋膜，并根据术中穿支分布的类型进行皮下脂肪组织的修剪，但为了保证皮瓣的成活，部分皮瓣带有较厚的脂肪组织，外形臃肿，而且往往需要多次手术整形，给患者带来精神和经济上的负担[11]。

游离腓肠内侧动脉分叶穿支皮瓣的优点十分明显，首先皮支血管解剖较恒定[12]，且可以通过吻合一组血管去修复两个或多个创面，规避了传统术式的诸多缺点及相应的手术风险，其次在保证皮瓣血供稳定的情况下，并不牺牲主干动脉，且因血管蒂足够长，我们可以随意旋转及移位皮瓣。该皮瓣可携带皮神经，重建皮瓣感觉[13-14]。再者，小腿皮瓣的质地相对较薄[15]，接近手指，减少了二期的皮瓣修整，最后它对供区损伤较小，皆是一期缝合，不影响功能。但腓肠内侧血管皮支供血范围有限，所以可切取皮瓣面积有限，该皮瓣还是难以修复如脱套伤等大面积的手指皮肤软组织缺损[16]，且因穿支个体差异性较大[17]，它对显微技术及解剖有着较高的要求，学习曲线较长[18-19]。

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浙江省丽水市中心医院修复重建手外科（丽水 323000）

李健，Tel：13757806205；E-mail：langta28@163.com

（收稿：2017-01-12 修回：2017-04-26）