葛琳仪治疗慢性泄泻临床经验

吴罕琦 张 烁 姜 宁

葛琳仪治疗慢性泄泻临床经验

吴罕琦 张 烁 姜 宁

慢性泄泻；临床经验；葛琳仪

葛琳仪教授是国家级名老中医、国家级名中医学术经验继承指导老师，擅长采用中西医结合方法治疗呼吸系统、消化系统、内分泌系统疾病及疑难杂症等。慢性泄泻是指长期反复发作的排便次数增多、粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证，其病机关键为脾虚湿盛，与感受外邪、饮食失节、情志失调、脾胃虚弱、肾阳虚衰等因素密切相关。

1 临床经验

1.1 以辨舌祛湿为首 《辨舌指南》曰：“辨舌质，可诀五脏之虚实。视舌苔，可察六淫之浅深。”[1]葛老师临床重视舌质、舌苔的变化，慢性泄泻病人大多舌苔厚腻，为内湿壅盛，宜尽早祛除湿邪，但应因势利导，切忌截堵病邪出路；攻邪宜早，迟则徒耗正气；邪去七八，当配伍扶正之品以达邪，否则正气一虚，邪反易凑[2]。《素问·阴阳应象大论》曰：“湿盛则濡泻”[3]，临床上多选用川朴、苏梗、佩兰等化湿，若舌苔黄腻则可加苍术、黄芩等清热燥湿。

1.2 以辨体健脾为本 葛老师临床强调辨体论治，体质不同，选方用药则不同。慢性泄泻患者多脾胃虚弱，故健脾法尤为重要，《景岳全书》曰：“泄泻之本，无不由脾胃。”[4]临床常用炒扁豆、党参、山药、白术、炒米仁等健脾，神曲、炒稻芽、鸡内金等健脾消食，同时加五倍子、石榴皮等涩肠止泻，但葛老师告诫，若此时体内邪气壅盛，误用收敛法则易致闭门留寇。

1.3 以辨证疏肝为重 葛老师指出辨证是临床最核心的环节，凡病情复杂、隐蔽或病情变化时都需仔细辨证。若患者情志不畅，症状易随情绪波动而变化，多由肝郁气滞引起，则宜疏肝解郁，明代吴昆《医方考·泄泻门》曰：“泻责之于脾，痛责之于肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”临床可加柴胡、郁金、香附、木香、代代花等疏肝理气。

1.4 以正本补肾为要 葛老师强调无论何种慢性病，久病必定及肾，此时需要正本清源，标本同治。慢性泄泻病程较长，必累及肾脏，肾阳无以温化而致泄泻，临床可表现为五更泄泻，形寒肢冷，腰膝酸软等症状。《明医杂著》云：“元气虚弱，饮食难化，食多则腹内不和，疼痛，泄泻。”[5]临床可加仙茅、仙灵脾、补骨脂等温肾补阳而止泻。

1.5 其他疗法 葛老师指出除了中草药治疗外，同时可加针刺、艾灸、耳穴等其他中医疗法治疗，特别是对于难治性或病程长且短时间不易迅速缓解的慢性泄泻患者，可同时配合治疗。

2 验案举隅

病案1 患者，方某，男，58岁，间断大便泄泻30年，加重8年余，发作时1天多达十余次，稀烂偏多，时有水样便，稍有胸闷气急，咳少量白痰，有长期吸烟饮酒史，肠镜未见明显异常，舌淡苔白厚腻，脉细。诊断为慢性泄泻，属脾肾两虚证；拟化湿健脾补肾，佐以宣肺平喘，但由于患者湿邪较甚，故前期以化湿健脾为主；拟方：川朴、苍术、草果仁各15g，苏梗、佩兰各9g，炒扁豆15g，神曲9g，马齿苋、葶苈子各15g，前胡、桔梗、苦杏仁、浙贝、麻黄各9g，木香6g，枳壳15g，陈皮9g，7剂。同时嘱患者戒烟酒，饮食适度，避免加重湿邪的不良生活方式。二诊，诉用药后大便次数减至1天7～8次，胸闷气急好转，舌红苔厚黄腻，脉滑。患者湿热之邪较前发展，胸闷气急仍有，治以清热化湿，理气健脾为主，原方去前胡、桔梗，加黄连3g，当归、莪术、丹参 9g，14剂。三诊，大便次数明显减少，1天3～4次，偏稀，无腹痛，胸闷气急好转，舌淡红苔薄黄腻，脉滑。故继续清热化湿健脾，上方去草果仁、苏梗、杏仁、浙贝，加北秦皮、葛花各9g，14剂。四诊，自诉大便1天2～3次，成形多，量少质黏，气急明显好转，舌淡红苔仍薄黄腻，脉缓。现湿邪已去七八分，继续清热化湿健脾，加涩肠补肾。上方去前胡、桔梗、葛花、马齿苋、北秦皮，加草果仁12g，石榴皮9g，补骨脂 12g，五倍子 6g，萸肉 12g，北沙参 15g，14剂。五诊，诉大便1天2次，基本成形，苔仍稍薄白腻，由于湿热渐退，上方去苍术、黄连，加仙茅、仙灵脾各9g，继续巩固治疗2周，症状控制尚可。

按：《医宗必读》曰：“无湿不成泻。”患者宿患慢性泄泻数十载，平素嗜食肥甘，嗜好烟酒，加之形体稍胖，故湿邪壅盛，祛除湿邪为重，方中以川朴、苍术、草果等化湿。二诊时患者仍嗜食肥甘厚腻，未戒烟酒，作息紊乱，舌苔发展为厚黄腻苔，则继续化湿，同时加黄连等清热，并嘱患者节饮食、戒烟酒，化湿原则始终贯穿全程。泄泻的主要病机是脾虚湿盛，健脾与化湿两大原则不可或缺，患者素体脾虚，加之生活忙碌，饮食不规律，故以炒扁豆、神曲等健脾消食，顾护后天之本,同时加石榴皮等涩肠止泻；久病必责之肾，患者病程长达数十年，必累及肾，故补肾是不可忽视的一大原则，方用仙茅、仙灵脾等温肾补阳而止泻。标本兼治，共同奏效。

病案2 患者，张某，男，63岁，间断泄泻数十年，近几个月便溏，1天3～4次，有时如水样，伴腹痛，平素消化功能较差，情志不畅易发作，舌淡苔黄腻，脉弦细。诊断为慢性泄泻，肝郁脾虚证，治以清热化湿，疏肝健脾为主，方药：川朴15g，苍术、苏梗、佩兰、黄芩各9g，蒲公英15g，马齿苋、秦皮各9g，黄连3g，柴胡、郁金、香附各 9g，木香 6g，枳壳 12g，炒米仁15g，鸡内金、炒莱菔子各9g，7剂。同时嘱患者畅情志、节饮食、慎起居。二诊，诉药后便溏好转，1天2次，苔薄黄腻，脉弦细。继续清热化湿，疏肝健脾，加涩肠止泻治则，原方去苍术，加石榴皮12g，肉蔻9g，五味子6g，乌药12g，14剂。三诊，诉药后大便偏软，时不成形，四肢不温，苔薄白腻，脉细。此时湿邪已去七八分，热邪已清，患者泄泻日久，加强补肾，上方去秦皮、马齿苋、川朴，加藿香、香薷各9g，党参15g，补骨脂9g，仙灵脾12g，14剂。四诊，诉大便每天1～2次，成形偏软，情志畅，纳寐尚可，苔稍薄腻，脉细。继续原方出入巩固1个月，诸症缓解。

按：《医方考》曰：“泻责之于脾，痛责之于肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”患者平素易情绪不畅，肝气郁滞，加之平素脾虚，肝气乘脾，则泄泻腹痛等症状易随情绪波动而变化。初诊时舌苔厚黄腻，湿热壅盛，予川朴、苍术、苏梗等化湿，黄芩、蒲公英等清热，后患者舌苔时有薄腻，故祛除湿邪仍为首要原则；患者平素脾气虚弱，脾失健运，故以炒米仁、鸡内金等健脾消食，同时加石榴皮、肉蔻、五味子等涩肠止泻；患者平素急躁易怒，泄泻发作常与情绪激动有关，故柴胡、香附、木香等疏肝理气药必不可少；患者发病日久，肾阳损伤，且平时怕冷，四肢不温，体质偏阳虚，故加补骨脂、仙茅、仙灵脾等温肾补阳，补先天之本，多法共同奏效，泄泻可止，诸症缓解。

3 结语

葛老师治疗慢性泄泻倡导“三位合一”的多元思辨模式，融辨证、辨病、辨体（质）为一体，强调辨体论治，不同体质进行不同的辨证用药；谨守病机，标本同治、攻补兼施的治则立法，祛邪健脾、疏肝补肾共同作用；巧施对药，遣方用药简练、轻重有度，不同时期选方用药轻重不同。同时嘱患者戒烟酒，畅情志，慎起居，节饮食（饮食七八分饱，少食肥甘冷辣），适当运动等，在临床上取得了较好的效果。

［1］曹炳章.辨舌指南［M］.天津：天津科学技术出版社，2012：47.

［2］王东，魏佳平，姜宁，等.葛琳仪临证经验介绍［J］.新中医，2014，46（10）：37.

［3］周仲瑛.中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2007：234.

［4］张介宾，李志庸编撰.景岳全书［M］.北京：中国中医药出版社，2006：539.

［5］谢春光，李应东.中西医临床内科学［M］.北京：中国中医药科技出版社，2012：170.

浙江中医药大学附属第一医院消化内科（杭州 310006）

张烁，Tel：13957192066；E-mail：zhangshuotcm@126.com

（收稿：2017-02-18 修回：2017-04-26）