慢性咳嗽中医证候规范化研究进展

2017-01-12叶柏春季也民赵玉秀李敏静蔡宛如

浙江中西医结合杂志 2017年10期

关键词：证素肝火证型

叶柏春季也民赵玉秀李敏静蔡宛如

·综述·

慢性咳嗽中医证候规范化研究进展

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慢性咳嗽；中医证候；规范化；因子分析

中医发展至今，强调个体化的辨证论治，然而过度的个体化有时会导致症状或体征描述的随意性，辨证标准多样，诊疗体系不规范，这在一定程度上限制了中医的继续发展。自20世纪80年代始，不断有学者提出构建规范的中医证候诊断标准的研究思路及方法，特别是近10年来，现代科学技术的发展、多学科的交叉及渗透，为该领域研究注入了新的活力，通过实践研究，取得了诸多成果[1]。如以证素为核心的辨证新体系、辨证元计量诊断、以量表规范中医辨证、多元统计分析、数据挖掘的复杂系统分划方法、代谢组学方法、系统生物学等的运用，为中医证候研究注入新的活力，有望揭示中医证候的本质及实现中医证候的客观化[1-3]。

1 慢性咳嗽中医证候分布规律的研究

慢性咳嗽是呼吸科常见的主诉，国内调查资料显示仅因慢性咳嗽就诊的患者占同期门诊总量的20%左右[4]。美国每年因咳嗽就诊者接近3千万人次[5]。在美国和澳洲，咳嗽是患者到初级卫生机构就诊最常见的原因，首诊主诉为慢性咳嗽患者在肺科医生诊治患者中所占比例最高[6]。慢性咳嗽属中医“顽咳”、“久咳”、“内伤咳嗽”等范畴，大量临床实践证明，中医药治疗慢性咳嗽具有自己独特的优势。但是，目前中医药治疗慢性咳嗽存在许多问题，主要问题是缺乏规范的辨证分型标准。辨证准确是临床疗效的关键，所以研究慢性咳嗽的中医证候分布规律有着重要的意义。诸多学者用不同方法对慢性咳嗽的中医证候分布规律进行了探讨。

1.1 文献研究童晓萍等[7]通过梳理《中华医典》，提取慢性咳嗽资料，描述性分析证候分布规律以及病机特点，最后得出中医证型频数在6以上，由高到低依次为肺气虚、肺热炽盛、肺阴虚、肝郁气滞、肝火犯肺、痰湿蕴肺、风寒恋肺、肺脾两虚、肾虚。从文献中来，又到文献中去，单纯的文献研究可能脱离临床实际，结果运用于临床其效果可能不尽如意。

1.2 文献研究结合临床调查喻清和等[8]在研究文献的基础上，对60例难治性慢性咳嗽患者进行调查，结合临床分析分为5个证型：气虚湿热型8例，脏虚风痰型24例，肺肾两虚型2例，痰热内阻型11例，燥热伤津型15例。徐军奇[9]通过对教材、国内外论文、古典书籍等与慢性咳嗽证候的相关信息进行收集、分析、总结，制定调查表进行临床调查，根据中医四诊辨证得出5类证型：风寒侵肺、肺气亏虚、阴虚肺燥、痰浊阻肺、肝火犯肺。潘文超等[10]参照新世纪高等教育中医内科教材、《中医诊断与鉴别诊断学》和《中医病证诊断疗效标准》，对200例上气道咳嗽综合征（UACS）患者进行中医证型分布特征观察，得出证型分布为：风痰恋肺证76例（38%），风痰郁热证58例（29%），风寒夹湿证34例（17%），阴虚肺燥证32例（16%）。文献与临床结合，理论与实践相结合，比单纯的文献研究所得出的结论更具科学性。

1.3 中医证候量表制定张天嵩等[11]通过文献查询、讨论等构建不明原因慢性咳嗽的量表条目，形成初步量表。进行预调查考评量表的信度和效度，最终得出具有6个维度、28个条目的量表。中医证候规范化的首要是制定科学的量表进行临床调查，故具有良好信度、效度的量表是研究的基础。

1.4 呼出一氧化氮（FENO）水平与中医辨证李小娟等[12]对142例慢性咳嗽非吸烟患者进行呼出一氧化氮测定，并进行中医证候分型，结果显示风痰袭窍证38例患者FENO平均值最高[（54.76±56.391）ppb]，胃气上逆证30例患者FENO平均值最低[（23.940±17.742）ppb]。胃气上逆证FENO水平与风盛挛急、风痰袭窍、肝火犯肺比较，肝火犯肺证与风痰袭窍证比较差异均有统计学意义，其它组间差异无统计学意义。FENO作为一种现代化的检查手段为病因病机分析、辨证论治提供了依据。

1.5 证素辨证法黄婉怡[13]通过采集52例患者信息，用证素辨证得出大部分慢性咳嗽病例为虚实夹杂，病位主要涉及以肺、脾、肝，以气虚、阳虚、风、痰湿、气滞等证候要素，热证（包括痰热、湿热、燥热、肝火等）病例远远少于寒证。郑燕霞等[14]通过数据挖掘软件验证417例患儿证候证素辨证可行性，并实施于140例慢性咳嗽患儿，结果提示两者结论具有一致性。并得出小儿慢性咳嗽多属虚实夹杂证，病位证素主要为肺、表、脾，与胃、肾相关，病性特点主要为风、痰、气虚，其次包括寒、湿、气滞、阳虚、血瘀、血虚、热等。“证素”，即辨证的基本要素，通过对“证候”（症状、体征等）的辨识确定病位和病性，其思维过程为“根据证候（病理信息）→辨别证素（确定病变本质）→组合成证名（辨证诊断）”[15]，为辨证分型的科学、规范化奠定基础。“证素”是中医的新概念，其发展需要吸纳现代科学技术和现代医学等相关学科的经验来丰富和完善自己[16]。

1.6 回顾性研究张蕊[17]回顾50例老年慢性咳嗽患者进行中医证候分析，得出老年慢性咳嗽的证候主要为:阴虚肺燥证、肺气亏虚证、痰湿蕴肺证、风寒袭肺证、肝火犯肺证、痰热壅肺证。莫玲岚等[18]回顾分析103例小儿慢性咳嗽患者的临床资料，进行中医证候研究，其证候分布依次为风邪久恋证31例、痰热壅肺证29例、痰湿蕴肺证23例、阴虚肺热证9例、肺脾气虚证6例、肝火犯肺证5例。赛琴等[19]回顾分析随机抽取110例慢性咳嗽患儿进行研究，得出中医证候分布：风邪久恋33.64%，痰热壅肺28.18%和痰湿蕴肺20.91%。回顾性研究是以现在为结果，回溯过去的研究方法，研究限制条件较少，但实际操作时目前的身心状态会影响对过去资料报告的真实性和准确性，可能会造成事件的假阳性结果。

1.7 聚类分析法何德平等[20]在文献调研的基础上建立慢性咳嗽证候调查信息表，进行中医证候采集，最后通过聚类分析法得出5种证型:风寒恋肺、肺气亏虚、阴虚肺燥、痰浊阻肺、肝火犯肺，其中以风寒恋肺型为主。洪敏俐等[21]选择190例慢性咳嗽患者进行临床四诊证候信息调查，运用聚类分析得出5类证型：肺气亏虚、风寒犯肺证；痰热郁肺证；痰湿阻肺证；阴虚肺燥证；肝胃不和、肝火犯肺证。李聚梅等[22]通过170例慢性咳嗽患儿的四诊资料调查，运用聚类分析法研究7类证型：肺脾气虚+风邪恋肺证、痰热壅肺证、风邪恋肺证、肺脾气虚+食积内阻证、气阴两虚+风邪久恋证、痰湿内阻证、肝胃不和、肝火犯肺证。聚类分析是将随机现象归类的一种统计方法，符合中医理论的聚类结果能够说明证候的典型表现和证候之间的相互关系[23]。但有其局限性，操作中变量一旦被聚到某一类时，就不能再被聚到其它类，且只能对症状群进行简单的一维解释[24]。

1.8 因子分析法疏欣杨等[25]对161例慢性咳嗽患者进行流行病学调查，运用因子分析在症状、舌脉等资料中提取主要证候因子，结合中医证候进行判断，归纳为7个公因子：类风盛挛急证、类肺阴亏虚证、类肝火犯肺证、类风寒袭肺证、类痰湿蕴肺证、类燥邪伤肺证及类痰热壅肺证。然而由于该研究人群来自北京地区同一所医院，因此调查结果可能有一定偏倚。

2 因子分析法在慢性咳嗽中医证候分布规律研究中的运用

在诸多方法中，因子分析法是一种将变量以多化简的现代统计学方法，可以用来寻找那些隐藏在可测变量（指标）中，无法直接测量得到，却影响或支配着可测变量的公因子，并估计公因子对可测变量（指标）的影响程度以及公因子之间的关联性的一种多元统计方法[26]。

在医学研究中，有一些现象是难以直接观测的，通常称为不可测现象，它们只能通过其他多个可观测的指标来间接地反应[27]。从因子分析法的角度来说，“证候”，就是潜在的、起支配作用的因素（因子），而症状就是机体内在病理状况的外在表现，是外在的、受“证”（“证候”）支配的因素（变量）[28]。中医证候由不同的诊断要素（维）组成，不同疾病及其发展阶段，通过不同形式和强度进行关联（阶），从而形成了一个多维多阶的复杂系统[29]，可通过“降维升阶”或“降维降阶”对证候诊断要素的客观化进行研究[30]。而因子分析法就可以用于消除证候的多元共线性，对证候进行降维[31]。疏欣杨等[25]用因子分析法成功从161例慢性咳嗽患者中医四诊资料中提取出7个公因子，初步证实了因子分析法可以为慢性咳嗽的辨证论治提供依据。然而呼吸系统疾病的发生与地域、季节和气候密切相关，今后应进行多中心、更大样本的人群观察，并进行证候分布与季节、地域等的相关性研究，以进一步了解慢性咳嗽中医证候规律。

总之，慢性咳嗽中医证候规范化研究应以传统规范为依据，按照制定规范所应有的要求，以四诊资料及客观指标为立足点，以临床实践为准绳，综合运用多学科交叉知识、多途径相结合的方法，对慢性咳嗽的中医证候分布规律进行分析和总结，制定出证候的标准化规范[32]。即文献研究是基础，多中心、大样本的临床调研是重要环节，专家指导问卷调查是重要保证，症状、体征量化是关键，计算智能方法是技术平台。因子分析法作为一种计算智能方法的介入，在慢性咳嗽中医证候文献研究、问卷调查表研制、临床调研的基础上，可以为慢性咳嗽辨证论治的规范化和客观化提供有力的依据。

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