甲状腺结核误诊为甲状腺癌一例

王开旭 艾尼瓦尔·艾力

·病例报告·

甲状腺结核误诊为甲状腺癌一例

王开旭 艾尼瓦尔·艾力

患者，男，71岁。以“颈前肿块5 d”为主诉，于2016年1月 18日入院。患者5 d前无意中发现颈前一红枣大小肿块，无疼痛、发热、盗汗、乏力，无咳嗽、咯痰，无吞咽、呼吸困难。入院后相关检查：(1)三碘甲状腺原氨酸(T3)：1.150 nmol/L(正常值1.3～3.1 nmol/L)，四碘甲状腺原氨酸(T4)、血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、血清游离甲状腺素(FT4)均处于正常范围内。细胞角质素：3.8 μg/L(正常值0.0～3.3 μg/L)；鳞状细胞癌抗原：12.6 μg/L(正常值0.0～1.5 μg/L)。血常规、肝肾功能、大小便常规均未见明显异常。(2)颈部超声：甲状腺大小正常，形态规整，腺包膜光滑，腺体组织回声均匀；峡部偏左叶探及实性低回声肿物，大小3.7 cm×2.1 cm，边界不清、不规整，肿物内回声不均，可见血流信号；双叶探及数个回声不等的结节，左叶肿大的结节大小约1.4 cm×1.2 cm，右叶大者为0.4 cm×0.4 cm，边界清晰规整，回声不均；左锁骨上探及肿大淋巴结回声，大小为2.5 cm×0.9 cm；双侧颈部、右锁骨上未见肿大淋巴结。(3)颈部CT平扫+增强：甲状腺双叶结节，边界不清；右叶结节大小约0.8 cm×0.7 cm，强化明显；左叶结节约1.1 cm×1.3 cm，不均匀强化。左侧锁骨区淋巴结肿大，大者约2.0 cm×3.1 cm，喉咽结构未见明显异常。(4)胸片未见明显异常。(5)电子喉镜示：鼻腔、咽喉未见异常。入院时体温：36.6 ℃；脉搏：80次/min；呼吸：20次/min；血压130/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。颈部检查：颈部不对称，气管稍偏右，颈前稍靠左可触及约2 cm×2 cm肿块，质地韧，边界清楚，形态不规则，表面光滑，无触痛，随吞咽动作上下活动；局部皮肤无红肿、破溃，未触及震颤，未闻及血管杂音，双侧颈部、锁骨上未触及肿大的淋巴结。根据患者的症状、体征及相关检查结果分析，初步诊断为甲状腺癌。患者于2016年1月26日在全身麻醉下行“双侧甲状腺次全切除术”，术中见甲状腺峡部明显增大，大小约4 cm×2 cm，肿物实质性，界限不清，形态欠规则，与周围带状肌、组织有粘连。术中快速病理报告：(甲状腺峡部近左叶肿物)肉芽肿性病变并可见坏死，待石蜡病理报告。术后病理报告：(甲状腺峡部近左叶肿物)纤维结缔组织及横纹肌组织中上皮样细胞肉芽肿性炎伴坏死，病变符合结核。抗酸杆菌检测阳性。诊断：甲状腺结核。给予2H-R-E-Z/6H-R(H：异烟肼；R：利福平；E：乙胺丁醇；Z：吡嗪酰胺)抗结核药物治疗。术后1、3、6、12个月随访，以后每年随访1次，随访内容包括甲状腺功能测定、甲状腺超声检查等。随访至今无复发。

讨 论

甲状腺结核在临床工作中极为罕见，其临床症状、体征及影像学表现等与甲状腺癌、甲状腺炎极为相似，故较易被误诊[1]。本例患者的甲状腺肿瘤标志物、颈部超声及颈部CT平扫+增强检查结果均提示甲状腺癌可能，故仅靠上述检查难以做出明确诊断。有研究认为其发病率约占甲状腺手术的1/1000[2]。该病的感染途径有二：一为血行感染，原发灶多为粟粒型肺结核，也可由邻近器官直接蔓延；二为淋巴途径感染，颈部淋巴结结核可经淋巴管传播至甲状腺[3-4]。

甲状腺结核可伴有全身结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力等。可触及甲状腺肿大或结节。压迫周围器官时可伴发吞咽困难、呼吸困难及声音嘶哑等。甲状腺受结核分枝杆菌侵袭可表现为功能亢进或功能低下。大多数患者无结核病的临床表现，故临床医生应高度警惕，提高对该病的认识[5]。

本例患者误诊原因为：(1)无结核病的临床表现，仅表现为甲状腺结节。(2)鳞状细胞癌抗原、颈部B超、CT等检查均考虑为甲状腺癌可能。故当遇见高度怀疑有甲状腺结核的患者，可行结核菌素皮肤试验，术前针吸细胞学穿刺检查[6]及术中快速冰冻检查，有助于进一步明确诊断，确诊依赖于术后病理[7]。甲状腺结核行手术切除治疗的效果较好，术后应给予至少6个月的抗结核药物治疗，并定期随访。

[1] 姜友定,梁小成,潘燕珊,等.甲状腺结核三例并文献复习.中国防痨杂志，2015,37(4)：397-399.

[2] Yang GY，Zhao D，Zhang WZ，et al．Role of ultrasound evaluation for the diagnosis and monitoring of thyroid tuberculosis：A case report and review of the literature．Oncol Lett，2015，9(1)：227-230．

[3] Ben Dhaou B, Garbouj W, Hriga I,et al．Thyroid tuberculosis: a case report.Tunis Med, 2015, 93(10): 652-653.

[4] Munivenkatappa S, Anil S, Naik B,et al．Drug-induced hypothyroidism during anti-tuberculosis treatment of multidrug-resistant tuberculosis: notes from the field.J Tuberc Res, 2016,4(3):105-110.

[5] 张新晨.甲状腺结核.医师进修杂志，2005,28(3)：8-9.

[6] Ahmeti I, Simonovska L, Krstevska B,et al．Fine needle aspiration in thyroid nodules-one year experience. Open Access Maced J Med Sci,2015, 3(2):307-309.

[7] Meng L，Hu S，Huang L，et al．PapiIlary thyroid cancer coexisting with thyroid tuberculosis：a case report.Oncol Lett，2014，7(5)：1563-1565．

(本文编辑：范永德)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.025

830001 乌鲁木齐,新疆维吾尔自治区胸科医院普外科

艾尼瓦尔·艾力，Email:522097079@qq.com

2017-04-24)