乌鲁木齐市2012—2015年MTB与HIV双重感染防治效果评价

2017-09-08陈鹏王希江刘年强贾卫陈阳贵夏愔愔

中国防痨杂志 2017年9期

关键词：乌鲁木齐市基金项目双重

陈鹏王希江刘年强贾卫陈阳贵夏愔愔

·论著·

乌鲁木齐市2012—2015年MTB与HIV双重感染防治效果评价

陈鹏王希江刘年强贾卫陈阳贵夏愔愔

结核；艾滋病相关机会致病菌感染； HIV感染；试点项目；结果与过程评价(卫生保健)

MTB与HIV双重感染日益成为全球紧迫的公共卫生问题，HIV感染者与AIDS患者一生中罹患结核病的几率可高达50%，是发展为活动性结核病患者的最主要因素之一[1]。结核病是HIV感染者或AIDS患者最常见的机会性感染性疾病，HIV感染者与AIDS患者发生结核病的几率是HIV阴性者的30倍，而1/3的AIDS患者死于结核病，结核病并发HIV感染与AIDS 时将是相互促进、共同消耗的疾病过程[2-3]。由于MTB与HIV双重感染具有发生率高、进展快、诊断难、病死率高等特点，MTB与HIV双重感染已成为近年来我国结核病防治(简称“结防”)工作所面临的三大挑战之一。

自2006年10月起，乌鲁木齐市的部分县(区)作为全球基金项目一期参与单位，开展实施了MTB与HIV双重感染的防治项目。该项目已于2012年6月结束，取得了良好的防治效果。原卫生部 (现国家卫生与计划生育委员会)于2010年下发了《全国MTB/HIV 双重感染防治工作实施方案(试行) 》[4]，工作内容与全球基金项目一致；新疆有关部门按照相关要求，于2012年开始在全区应用及推广MTB与HIV双重感染防治综合管理模式。新疆是全国MTB与HIV双重感染防治的重点地区，乌鲁木齐市作为新疆AIDS疫情最为严重的地区之一，其项目县(区)、非项目县(区)结核病登记率分别为42.8/10万、49.9/10万，HIV报告发病率分别为33.5/10万、12.3/10万，项目县(区)的HIV/AIDS疫情更为严重[5]。本研究通过对2012—2015年乌鲁木齐市实施过与未实施过“全球基金MTB与HIV双重感染防治项目”的各4个县(区)的相关资料进行分析，评价两类县(区)MTB与HIV双重感染防治工作效果，为促进全区双重感染防治工作提供科学依据。

资料和方法

一、资料来源

收集2012—2015年乌鲁木齐市所辖8个县(区)的结核病防治机构和AIDS防治机构登记报告的结核病患者，以及HIV感染与AIDS患者的临床资料(包括结核病患者登记本、结核病细菌学实验室登记本、MTB与HIV双重感染患者登记本和服药记录卡等资料)。

二、研究对象

2012—2015 年，乌鲁木齐市各县(区)疾病预防控制中心结核病防治机构、AIDS防治机构和结核病定点医院登记的结核病患者(5992例)、 HIV感染与AIDS患者(19 789例)，以及MTB与HIV双重感染患者(259例)。

三、研究方法

1. 现场调查方法：采用回顾性调查的方式，对实施过全球基金项目的4个项目县(区)(天山区、沙依巴克区、水磨沟区和头屯河区)和未实施过全球基金项目的4个非项目县(区)(高新区、米东区、达坂城区和乌鲁木齐县)进行对照研究。通过对项目县(区)和非项目县(区)的MTB与HIV双重感染患者的筛查、治疗、治疗转归情况进行对比分析，评价两类县区的MTB与HIV双重感染防治工作的效果。

2. 分析指标：结核病患者HIV 抗体检测接受率(%)，结核病患者HIV抗体阳性检出率(%)，HIV感染与AIDS患者结核病筛查接受率(%)，HIV感染与AIDS患者结核病筛查检出率(%)，MTB与HIV双重感染患者抗结核药物治疗成功率(%)。

四、统计学分析

采用Excel 2010 软件进行数据录入，并按照年份、分类等资料分层。采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料(接受率、阳性率、构成比)的比较采用卡方检验，各年度间变化趋势采用趋势卡方检验，均采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、结核病患者接受HIV 咨询检测情况

二、 HIV感染与AIDS 患者接受结核病筛查的情况

2.HIV感染与AIDS患者的结核病筛查检出率：项目县(区)、非项目县(区)AIDS防治机构可随访的HIV感染与AIDS患者中，接受结核病筛查者分别为11 285例、2366例，结核病筛查检出率分别为1.7%(195/11285)、0.8%(19/2366)，差异有统计学意义(χ2=10.84，P<0.01)，见表2。

三、登记MTB与HIV 双重感染患者抗结核药物治疗转归情况

项目县(区)登记的MTB与HIV 双重感染患者中，有结核病转归结果者233例，其中接受抗结核药物治疗成功者191例，抗结核药物治疗成功率为82.0%(191/233)。死亡23例，其中死于结核9 例，死于非结核 14例，分别占登记转归数的3.9%(9/233)和6.0%(14/233)。治疗失败、失访及其他转归结果患者19例，占8.2%(19/233)，见表3。

非项目县(区)登记的MTB与HIV双重感染患者中，有结核病转归结果者26例，其中接受抗结核药物成功治疗者17例，抗结核药物治疗成功率为65.4%(17/26)。死亡1例，其中死于结核 0例，死于非结核1例，分别占登记转归数的0.0%(0/26)和3.8%(1/26)。治疗失败、失访及其他转归结果患者8例，占30.8%(8/26)，见表3。

表1 2012—2015年乌鲁木齐市项目县(区)与非项目县(区)结核病患者接受HIV抗体检测情况分析

注括号外数值为“接受HIV抗体检测例数”，括号内数值为接受HIV抗体检测的“检测接受率(%)”或“阳性检出率(%)”

表2 2012—2015年乌鲁木齐市实施与未实施全球基金项目县(区)HIV感染与AIDS患者中结核病筛查及检出情况

注 “结核病筛查”指胸部X线摄影或痰涂片检查；括号外数值为“例数”，括号内数值为“筛查接受率(%)”或“检出率(%)”

表3 2012—2015年乌鲁木齐市不同抗结核药物治疗转归在实施与未实施全球基金项目县(区)MTB与HIV双重感染患者中的分布与比较

注 “其他”包括不良反应、诊断变更、拒治等

四、登记MTB与HIV双重感染患者抗结核治疗成功率的比较

登记的 MTB与HIV双重感染患者中，项目县(区)与非项目县(区)的MTB与HIV双重感染患者抗结核药物治疗成功率比较，差异有统计学意义(χ2=4.07，P<0.05)，见表4。

表4 2012—2015年乌鲁木齐市实施与未实施全球基金项目县(区)登记治疗的MTB与HIV双重感染患者抗结核药物治疗成功率比较

注括号外数值为治疗成功“例数”，括号内数值为“治疗成功率(%)”

讨论

自2007年开始，乌鲁木齐市在全球基金结核病项目覆盖的4个项目县(区)开展了结核病及HIV感染与AIDS患者的双向筛查工作。经过5年项目工作的实施，项目县(区)初步建立了结核病与AIDS防治的联合工作体系，使结核病和AIDS防控工作有机地结合起来，形成了一整套MTB与HIV双重感染患者登记、治疗、管理和随访的机制。同时在AIDS防治机构形成了长期对HIV感染与AIDS患者的定期转诊、定期筛查结核病的工作机制，并建立了在结核病患者中长期监测HIV感染的工作机制。

在我国，结核病是HIV感染者或AIDS患者最常见的感染性疾病，在HIV感染者或AIDS患者并发的机会性感染中，结核病占15.9%，比发生其他机会性感染的风险相对高，死亡率也更高[6]。因此，开展MTB、HIV感染双向筛查是发现MTB与HIV双重感染患者最主要的途径。通过对2012—2015年乌鲁木齐市所辖8个县(区)MTB与HIV双重感染的研究，结核病患者接受HIV检测的比率，以及HIV感染与AIDS患者接受结核病筛查的比率均逐年提高。这一结果说明乌鲁木齐市MTB与HIV双重感染防治综合管理模式的推广应用已见成效。

虽然非项目县(区)结核病患者的HIV检测接受率也迅速提高，但项目县(区)仍明显高于非项目县(区)，2015年两类县(区)的结核病患者接受HIV抗体检测的比率分别为95.8%和70.7%，说明通过全球基金项目的实施，一方面可能是项目县(区)工作模式成熟，患者较易通过结核病防治与AIDS防治机构间转诊接受服务；另一方面可能是项目县(区)既往广泛开展健康教育工作，患者依从性相对较好，使得结核病患者的HIV抗体检测接受率高，显示出了项目在筛查方面的远期效果，同时非项目县(区)的相关工作仍有待加强。未来需继续深入分析项目地区和非项目地区的各项工作差异，识别项目如何产生远期效果，通过对比切实发现非项目地区工作薄弱环节并进行相应整改。

据文献报告，全球HIV感染并发结核病患者依然呈逐年上升趋势[7]。在我国，虽然AIDS的流行尚未造成结核病患者登记报告数的明显增加，但已经成为阻碍结核病防治规划工作顺利实施的潜在危险因素之一[8]。从分析数据来看，乌鲁木齐市项目县(区)结核病患者中的HIV 检出率为1.2%，高于2006—2012年全国全球基金覆盖地区(0.7%)[9]、AIDS高疫情地区的云南(1.19%)[10]，低于AIDS高疫情地区的广西(1.7%)[11]，其HIV感染依然处于一个较高的水平，这与新疆全人群HIV感染疫情相对较高也是一致的。医疗机构的临床医务人员具有良好的结核病和AIDS临床防治工作经验和诊疗水平，能提高患者的检出率，且对患者治疗中的不良反应具有较好的处理经验。为此，在全球基金项目执行期间，项目县(区)依托自治区传染病医院开展MTB与HIV双重感染的诊治工作。由于HIV感染与AIDS患者中结核病的诊断和治疗在医院进行，不会导致由于患者转诊而造成丢失。同时, 医院具有更多的诊疗检查手段，能为患者提供更好的服务，提高患者对诊疗的依从性[12]，使得HIV感染与AIDS患者的结核病筛查检出率高于非项目县(区)。但是，项目县(区)的MTB、HIV感染双向筛查的阳性检出率呈现了逐年下降的趋势，说明在全面筛查及时治疗的影响下，传染源得到了一定的控制；同时也考虑到全球基金结核病项目执行期间由于很多双重感染患者已经被筛出，且HIV感染与AIDS患者已经接受了复方新诺明进行预防性治疗等，降低了机会性感染的发病率，加之项目开展的健康促进宣传教育方面的作用，使得双向筛查的阳性检出率逐渐下降。

在HIV感染与AIDS疫情的影响下，MTB与HIV双重感染患者的机体细胞免疫功能受损，而结核病是以细胞免疫为主的感染性疾病，因此MTB与HIV双重感染患者的病情重、预后差、治愈率低。从抗结核药物治疗转归来看，项目县(区)和非项目县(区)的2012—2015年登记转归的MTB与HIV 双重感染患者抗结核药物治疗的成功率分别为82.0%和65.4%，项目县(区)抗结核治疗成功率较高，提示非项目县(区)的患者可能病情更重，且治疗结果较差。但是，治疗失败、失访及其他转归仍然分别占8.2%和30.8%，这一结果体现了MTB与HIV 双重感染患者开展抗结核药物治疗的困难性和复杂性。要提高MTB与HIV双重感染患者抗结核药物治疗的成功率，除规范使用抗结核药物、及时发现和处理患者在抗结核药物治疗过程中发生的各种并发症外，还需要重视及尽可能减少各种非治疗因素对治疗转归的影响；尤其对无固定职业、文化程度较低，以及未婚、离异或丧偶患者[13]。同时，结核病的预防和治疗应该成为HIV感染者和AIDS患者防治规划优先关注的内容，只有这样，才能从根本上控制MTB与HIV双重感染[14]。

综上所述，乌鲁木齐市MTB与HIV双重感染疫情随着MTB与HIV双重感染防治综合管理模式的全面实施基本得到了有效的控制。全球基金项目县(区)在项目实施期间，通过项目的特色活动和措施取得了良好的效果，而项目结束后，由于缺少经费和政策的有力支持，项目县(区)的一些活动和措施未能得到很好的延续。今后要加强MTB与HIV 双重感染防治工作政策和配套经费的支持力度，通过行政干预和社会动员加强各部门间的沟通协作，加强对上述双重感染患者的治疗管理和关怀，尽可能减少治疗失败和死亡；同时应继续总结项目地区开展工作的经验，完善MTB与HIV 双重感染防治工作的相关措施，保证此项工作的持久稳固发展。

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(本文编辑：王然李敬文)

Effect evaluation of prevention and treatment of MTB and HIV double infection in Urumqi between 2012 and 2015

CHENPeng,WANGXi-jiang,LIUNian-qiang,JIAWei,CHENYang-gui,XIAYin-yin.

TuberculosisandLeprosyPreventionandControlCenter,CenterforDiseaseControlandPrevention,XinjiangUygurAutonomousRegion,Urumqi830002,China

Correspondingauthor:XIAYin-yin,Email:xiayinyin@chinatb.org