选择性痔上黏膜吻合术治疗痔病的现状

2017-01-12程志强陈朝晖刘中财

中国中西医结合外科杂志 2017年4期

关键词：肛垫肛缘痔核

程志强，陈朝晖，刘中财，肖辉

选择性痔上黏膜吻合术治疗痔病的现状

程志强1，陈朝晖1，刘中财1，肖辉2

通过复习近年来的相关文献，对选择性痔上黏膜吻合术的历史沿革、手术机理、手术方式、临床疗效、荷包缝合、术后并发症及处理，以及存在的问题进行探讨。总结选择性痔上黏膜吻合术治疗痔病的临床应用现状。

痔病；手术方式；选择性痔上黏膜吻合术；并发症

痔病的手术方式大体分为以Milligan-Morgan为代表传统术式和近年来开展的新术式如吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)、多普勒超声引导下的痔动脉结扎术(dopple guidedhemorrhoid artery ligatoion，DG-HAL)、LigaSure痔切除术以及选择性痔上黏膜吻合术（tissue-selecting therapystapler，TST）等，这些新方法旨在探索用微创方法治疗痔病。本文就TST治疗痔病的研究进展综述如下。

1 历史沿革

1975年Thomson[1]首次提出肛垫下移学说，奠定了痔的现代概念基础。1994年Lorder进一步提出肛垫下移学说，即当肛垫发生病理改变或异常移位而出现出血、脱垂、不适等临床症状时才称之为病，即痔病[2]。肛垫本身不是痔,肛垫下移可以形成痔。肛垫能提供有效的肛门自制,而痔则消弱这种功能[3]。基于肛垫下移理论，痔手术方式由最初的根治术（Whitehead手术）逐步向微创、无痛化方向转变。痔病的治疗原则是，无症状的痔无需治疗；治疗目的重在消除、减轻症状。治疗效果的标准为解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义[4]。1998年意大利学者Longo首先报道治疗脱垂性内痔的PPH，在法国举行的痔外科共识会议上被重新定义为SH（stapled hemorrhoidopexy）。2006年，国内学者改良PPH，将环形切除痔上黏膜改良为分段选择切除病变部分痔上黏膜，2012年khubchandani[5]提出部分吻合器痔固定术，国外称之为PSH（partial stapled hemorrhoidopexy）[6],国内此术式即为TST术，2013年Lin等[7]对TST术进行了详细的描述，并得出TST是一种治疗III-IV混合痔安全有效的术式。

2 手术机理

TST是基于肛垫下移学说，结合中医分段齿形结扎疗法理念，将PPH进行改良而形成的新术式。本术式有选择性地对痔上黏膜及相应痔区进行分段切除吻合，既保留相对正常的黏膜桥，同时使得肛管直肠齿线区黏膜保持相对完整，最终达到使下移肛垫上提，同时维持肛门精细的辨识感以及舒缩功能。本术式进一步遵循痔病治疗原则，力求对肛垫保护，将术中需要处理的痔上黏膜及痔区予以暴露切除，从而有效保护正常黏膜组织，同时切断供应肛垫的直肠上动脉及直肠中动脉的分支。林宏城等[8]认为，TST完全切除了来自直肠下动脉的血液供应，显著减少了痔的充血和肥大，能使痔回复原来大小。

3 TST手术要点与临床疗效

TST术式相对固定。麻醉满意后取膀胱截石位或俯卧折刀位，适度扩肛，充分暴露。根据痔核的分布、数目和大小，选择合适的扩肛器(单孔、双孔或者三孔肛门镜)。以两侧为主的痔核用二开口肛门镜,三个及以上痔核选用三开口肛门镜。于齿线上2.5～4.0 cm范围内，缝合深度以黏膜及黏膜下层，稍带肌层，荷包线穿在痔核本体中点偏上位置。若痔核较多，则在黏膜下层行分段荷包缝合。吻合器的头部插入直肠内，分段荷包线收入中心杆，荷包线或点线通过缝线导出杆将缝线自吻合器本体的侧孔导出，持续牵引。旋紧痔环形吻合器的尾翼，打开机身保险，击发，完成切割和吻合。压榨40 s，将吻合器拔出，结扎耳朵型黏膜突起吻合口，反复观察有无活动性出血，退出肛门镜时须沿吻合口反方向轻柔退出。女性患者在收紧时助手要配合阴道指检[9]，防止损伤阴道后壁。必要时用阴道拉钩暴露视野。

4 TST术荷包缝合

与PPH一样，影响TST疗效的重要因素必须有一个理想的黏膜下荷包缝合[10]。而一个理想的荷包处理,关系到部分直肠黏膜切除的宽度、深度、完整性和痔体的悬吊、固定、断流作用等,与手术的成败与否有着密切的关系。荷包的处理具体体现在缝合的高度、深度以及荷包缝合的种类等诸多环节的处理[11]。

4.1 荷包的高度荷包缝合的高度直接影响到肛垫的悬吊，如果荷包缝合位置过高，手术对痔体的减积及断流效果欠佳，不能充分悬吊肛垫，术后易复发，甚至引起直肠下端狭窄[12]。如果荷包缝合位置过低,损伤肛垫，影响肛门精细功能，常常会导致术中及术后出血[13]。另外,肛垫中感觉神经末梢、微血管及腺体极为丰富[14]，如果肛垫切除过多,术后经常会出现肛门部不适,污便、漏便等[15]。关于荷包缝合高度，国外的经验是在齿状线上5 cm处作荷包缝合[16]。国内外科医师多将荷包缝合在齿状线上2.5～4.0 cm处，吻合完成后，以吻合线距离齿状线1.5 cm左右为宜[17]。临床上确存在部分脱垂痔患者的齿状线已模糊甚至完全消失，导致齿状线无法起到良好的定位作用[18]。有学者[19]提出，以痔核上缘为主要依据,同时参考齿状线位置以及痔核大小进行荷包缝合的定位。对于较小的痔核,吻合口设计在痔核的正上方,荷包缝合一般确定在其中较大痔核上缘的1.5～2.0 cm。对于较大和巨大型痔核，考虑将其上端作部分切除,荷包缝合一般确定在其中最大痔核上缘的0.5～1.5 cm处,吻合口则设计在痔核的上半部。

4.2 荷包的深度缝合的深浅也对肛垫的悬吊及断流起到一定程度的影响。多数术者认为，合适的缝合深度应控制在黏膜下层,防止深入肌层。然而也有不少术者认为，在缝合荷包时稍带肌层，效果更佳。蒋应祥等[20]认为，缝合仅在黏膜下层或带少许肌层可采用跳跃式双荷包或单孔“Z”字形缝合，能更好地手术切除黏膜组织。杨向东等[21]认为TST荷包缝合时稍带肌层，在切除吻合痔上黏膜及少量肌层的时候可以切断闭合其间部分痔上动脉的终末分支，一定程度上减少痔区血供，避免术后肛缘切口静脉及淋巴循环障碍。李亮等[22]指出，将切除环状直肠黏膜病理报告中有平滑肌层组较无平滑肌层组远期疗效比对照组好，近期疗效则无差别。临床手术中如何确定缝合带入肌层，缝合多少肌层，仍有待进一步研究。

4.3 荷包缝合的种类临床中采用哪种荷包缝合，应视痔核脱垂程度来定。傅传刚等[23]报道，单荷包切除直肠黏膜环平均宽度在1.5 cm左右,小于理论宽度,对肛垫的提升作用有限。对于Ⅲ、Ⅳ期重度痔,可采取双荷包缝合,其黏膜的切除宽度可由两荷包间的距离控制,可以达到有效的切除宽度及术后肛缘回缩效果,对重度脱垂痔的治疗效果良好。但有别于PPH操作中对痔上黏膜的环切，TST是有选择性的切除病变痔上黏膜，对于荷包缝合的选择基于标准也不尽相同，目前国内外相关报道也较少，有赖于进一步研究。笔者认为，TST一般采用分段性荷包缝合或点线牵引，采用不同直径TST的器械，结合实际情况的采用不同大小的肛门镜，一般的点线牵引或分段荷包缝合都能达到预期疗效。

5 术后并发症及处理

5.1 出血 TST术后出血率在0.3%～3.33%[24-25]。吻合口出血是最常见的并发症之一。24 h内出血则多为原发性出血，常因为手术手术止血不确切，击发压迫时间不足、“猫耳朵”未结扎或结扎不确切、缝合时进针过深、盲目拔出扩肛器造成出血点遗漏、切除时牵引荷包张力过大导致未在荷包内的黏膜撕裂等因素所致。所以，吻合器击发后应仔细检查吻合口是否有出血，出血点应予缝合。击发后吻合口持续压榨30～40 s，可减少吻合创面止血的发生。24 h后出血则多为继发性出血，常因吻合钉脱落、大便干结、盆腔压力升高等引起。处理原则是，对少量出血，可采用严密观察下的非手术治疗,留置小号肛管1根，用于观察出血及出血量。如出血量较大，则必须在充分麻醉下直视缝扎止血，方为安全。

5.2 肛缘水肿 TST术后肛缘水肿发生率在1.5%～5.0%[26-27]。常见原因多为术后排便困难，久蹲而致局部充血；或因术后早期排便次数较多，反复刺激创面引起静脉回流受阻，导致水肿；或因术中对外痔静脉丛未处理导致术后肛缘水肿；或因局部麻醉导致皮下水液潴留，引起肛缘水肿[28]；或术中暴力扩肛导致术后疼痛，引起括约肌痉挛而诱发水肿的发生；或因吻合位置过低导致痔内血管及淋巴回流障碍导致水肿。预防处理原则是，术后及时予以润肠通便药物辅助排便，术中操作轻柔，仔细，尽量避免局部麻醉等预防措施。处理多采用中西医结合方法，如中药熏洗治疗、七叶皂苷钠静脉滴注[29]，口服地奥司明片等[30]。此外还可采用微波透热治疗，降低术后肛缘水肿的发生率[31]。

5.3 尿潴留尿潴留在痔术后的发生率高达48%[32]。张振勇等[33]认为，痔术后发生尿潴留原因是由于肛管直肠与泌尿生殖系统解剖位置较为邻近，如手术刺激、疼痛等原因，均易导致膀胱颈及尿道括约肌痉挛，或膀胱平滑肌收缩无力，引起反射性排尿困难和尿潴留。姚礼庆等[34]认为，其可能与术后肛门不适、麻醉、术后卧床、术中及术后输液过多导致膀胱过度充盈、前列腺肥大等因素有关。有研究指出TST术后尿潴留比例仅9.17%[35]，原因考虑为麻醉原因，及术后肛管内留置物过多，压迫尿道而产生刺激性或异物压迫性排尿困难或尿潴留，所以在术中尽量减少肛内留置物是必要的。处理原则包括物理治疗如热敷小腹、听水声、针灸、导尿等，或针对病因的药物治疗，如肌注新斯的明，口服改善尿流药物等。5.4 疼痛疼痛是TST术后常见的并发症之一，其发生率可高达26.67%[36]。原因为吻合口位置过低引起术后疼痛明显，部分较大外痔行外剥内扎处理后可引起术后疼痛；术中扩肛器致肛管撕裂以及艾力斯钳牵拉肛缘皮肤致皮肤损伤可引起术后疼痛，大便干燥引起以及吻合器钉脱落不全异物刺激等。预防措施是，规范的吻合口位置，轻柔的操作等。对于部分不耐受疼痛刺激者，处理原则为术后可予以局部理疗，适当应用镇痛药物口服或局部应用止痛栓剂。

5.5 肛门坠胀及排便异常肛门坠胀是TST术后常见的并发症之一,其发生率为3%～40%[37-38]。原因是荷包缝线位置过低；或者缝荷包时，在多处进针，吻合口边缘有血肿形成，吻合后吻合钉对痔核表面黏膜刺激；或在吻合过程中牵扯肠壁，悬吊过紧致吻合口水肿；或术后吻合口感染，刺激内脏神经有关；结扎的“耳朵”过紧，牵拉都可产生坠胀不适[36]。处理原则为综合治疗，包括针对引起坠胀的原因治疗，并予以局部坐浴，应用局部黏膜保护剂，口服补中益气中药等综合措施。此外肛门精细控便能力损害常导致排便感异常，表现为排便不尽感，排便困难或急便感等，原因常为吻合口位置过低刺激肛垫移行上皮区通过感觉神经到达大脑,产生排便感(便意)。预防原则为，吻合口位置选择避免离齿线处过近。治疗采用综合治疗，包括中药口服、肠道黏膜保护剂、局部坐浴等。

5.6 皮赘形成痔病TST术后肛缘遗留皮赘，常由于肛缘水肿未及时处理，或原有皮赘未切除。预防处理原则是，及时处理术后肛缘水肿，对术前肛缘皮赘较多者，术中应予以切除。

5.7 远期并发症肛门狭窄和肛门失禁是TST术后远期并发症。不同痔术式远期并发肛门狭窄的概率差异很大，Brunet等[39]报道，传统外剥内扎术后并发肛门狭窄概率约2.9%。PPH术后直肠狭窄国内外文献报到发生率大概是0.8%～2.5%[40-41]。林宏城等[42]报道，在术后控便功能方面，TST组无1例出现肛门失禁，PPH组有4例(10%)出现肛门部分失禁，术后随访长达12个月，两组均未出现无出现吻合口狭窄。戢敏[43]在126例患者行TST术后随访3～7个月，均未出现术后肛门失禁及肛门狭窄。王业皇等[44]在一项单项随机对照试验中，30例实验组行TST术后，3个月无肛门失禁和狭窄发生。30例对照组行PPH术后3个月无肛门失禁发生,出现II度狭窄1例(肛门口径＜1.5 cm)。杨小毛等[45]随机对492例患者分别行TST和PPH，术后PPH组出现吻合口狭窄15例，TST组无1例出现出现肛门狭窄、直肠阴道瘘、直肠穿孔、肛门直肠严重感染等其他并发症。预防处理原则是，必须按TST操作规程进行操作，避免过多，尤其是直肠黏膜切除过多。

6 与PPH、Milligan-Morgan比较

6.1 病理组织张红莺等[46]发现,在PPH组术后病理组织切片多深达肌层，多为正常直肠组织；MMH组病理切片多为黏膜下层及痔核组织。王秀珍等[47]认为，传统外剥内扎术较大程度破坏肛门生理结构，术后并发症较多。廖颖婴等[48]在270例行TST手术的病例中术中切除标本，发现约92%标本中含有肌层，23%标本中含有脂肪层；切除黏膜及少量肌层能更好将脱垂黏膜悬挂固定于直肠肌层，达到更好的悬吊效果。Naldini等[49]在行TST切除病理标本发现，所有标本含有直肠黏膜全层，切除标本体积为12.3 cm3。目前国内外有关TST术后切除组织的标本病理研究较少，对于切除病理组织体积及含有肌层量仍有待进一步研究。

6.2 肛门直肠压通过压力感受器对肛管直肠腔内压力变化可以测得肛门直肠压，通过测定肛门直肠压可以客观地检测不同状态下直肠、肛管腔内的压力变化，从而获取肛门括约肌收缩情况、直肠感觉功能、直肠顺应性、直肠肛门反射及排便协调性等方面的信息,对了解、量化和评估肛管、直肠自制排便的功能,为排便异常等肛管、直肠疾病的研究提供病理生理学依据[50]。在王钟焰等[51]进行的一项TST与PPH对肛肠动力学影响随机对照试验中，TST组术前、术后压力差无明显改变，而PPH压力差在术后3个月、6个月均低于术前值。说明TST是在肛肠动力学方面更加符合肛门直肠生理的治疗混合痔的新技术。林宏城等[42]对术后1个月对26例(59%)TST组的患者进行肛管直肠动力学检测，并与术前检测结果比较，发现肛管静息压术后比术前降低(P＜0.05)，最小感觉阈值术后比术前升高(P＜0.05)。说明TST更符合肛门直肠生理解剖，从而能够维持术前术后肛门直肠压力差不变，保证了肛门功能的正常行使。

7 展望

国际上PPH（SH）已广泛应用于治疗痔病，其有效性及治疗效果也得到验证，但同时也有报道说PPH术有吻合口出血、肠梗阻、脓毒血症、直肠穿孔、直肠阴道瘘的手术风险[52-53]。因此出现了将PPH进行改良而形成的新术式TST，国内外关于TST通用术语不同，但是实质含义相同，TST手术机理是选择性切除病变的痔上黏膜组织，将脱垂黏膜悬挂固定于直肠肌层，使肛垫上提复位后起到悬吊作用，同时恢复了肛管区正常的解剖结构，使盆底肌群逐渐恢复至正常功能。TST相较于传统外剥内扎术，避免了手术中过多的缝扎造成静脉和淋巴的回流障碍，从而减少术后吻合口水肿牵张直肠壁引起疼痛。针对不同年龄阶段，TST术式对术后患者肛门动力学的恢复和维持具有更明显的优势。孙勇等[54]行TST术治疗30例混合痔，对照组30例采用外剥内扎术，结果TST术在疼痛创伤、住院时问、愈合时问、术后并发症等方面优于外剥内扎术。较之PPH，TST可对Ⅱ-Ⅳ混合痔进行针对性的治疗，选择性切除病变的痔上黏膜组织，保留正常的直肠黏膜组织，因而能够保留正常的黏膜桥，避免了PPH痔上黏膜环形切除后可能发生的吻合口狭窄问题。此外吻合口光滑柔软,肛管皮肤有效长度没有缩短,不易引起肛门狭窄。同时，由于植入钛钉的数量减少降低了肛门的不适感，减少了术后疼痛、肛门水肿等并发症的发生。在何红艳等[55]进行的一项随机单盲对照临床试验中,TST组与PPH组相比较平均操作时问更短，术后大出血和肛门坠胀发生率较低。结果显示，TST与PPH两者均具有显著的临床疗效，但TST更符合痔的治疗原则，更有针对性。由于有配套的器械，手术操作简单而且标准化，便于推广及评价预后，较PPH手术操作相对更加简便，更符合当代痔病手术微创化的理念。当然，TST作为痔病的一种改良术式，从术式及远期疗效综合评价，该术式仍有瑕疵。如单一的TST术式尚不能完全解决残余外痔皮赘，个别吻合钉难以脱落，个别术后顽固性坠胀等。如何更优更规范选择肛门镜孔径、精准掌握荷包缝合深度、基层规范推广等，得到更好提升悬吊效果，减少乃至完全避免术后并发症出现，从而达到真正的微创等，均有待进一步探讨和研究。

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（收稿：2016-10-28 修回：2017-07-20）

（责任编辑马东旺）

R657.1+8

：A

：1007-6948(2017)04-0446-05

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.04.034