涂氏手法复位小夹板固定治疗肱骨干骨折246例分析

王永铭，程正亮

涂氏手法复位小夹板固定治疗肱骨干骨折246例分析

王永铭，程正亮

目的：评估涂氏正骨手法复位小夹板外固定结合渐进式功能锻炼治疗肱骨干骨折的疗效。方法：对246例肱骨干骨折患者给予涂氏正骨手法复位小夹板外固定结合渐进式功能锻炼治疗，所有患者均获得随访，采用Constant-Murley肩关节和Mayo肘关节功能评分评价疗效。结果：246例患者Constant-Murley肩关节功能评分，疼痛（13.91±1.26）分，日常活动（18.83±0.40）分，肩关节活动范围（38.17±1.48）分，力量测试（22.15±0.69）分，优良率88.21%。Mayo肘关节功能评分疼痛（41.51±3.32）分，活动范围（18.22±1.97），稳定性（10.00±0）分和活动能力（20.81±1.3）分，优良率98.00%。结论：涂氏正骨手法复位小夹板外固定后早期渐进式功能锻炼治疗肱骨干骨折，骨折愈合较快，并且能够有效恢复肩关节和肘关节功能，减少并发症，疗效满意，符合生物力学理念。

肱骨干骨折；涂氏正骨手法；小夹板；功能锻炼；生物力学

肱骨干骨折是骨伤科常见病、多发病，占全身骨折的1.31%[1-2]。近年来随着高能量损伤的增多，肱骨干骨折常合并其他损伤。虽然随着内固定技术的不断发展，肱骨干骨折手术治疗的适应证也伴有逐渐扩大趋势[3-4]，但是大多数肱骨干骨折通过非手术治疗方式仍能够取得较为满意的疗效，。2010年1月—2016年3月，我们采用涂氏正骨手法复位小夹板外固定结合渐进式功能锻炼治疗246例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共246例，男134例，女112例；年龄20～52岁，平均（38.41±8.09）岁。病程1～18 h，平均（6.57±3.47）h。交通事故伤152例，暴力损伤46例，跌倒损伤48例，所有患者均未见开放性骨折。参照AO/OTA分型[5]，A1型46例，A2型53例，A3型41例；B1型52例，B2型23例，B3型24例；C1型7例。

1.2 治疗方法

1.2.1 正骨手法复位 臂丛麻醉，仰卧位。第一助手双手托住伤肢前臂屈曲90°，沿肱骨干纵轴方向稍做牵引，纠正短缩和成角畸形。术者以“以子求母”即以骨折远端对近端的方法根据骨折分型采用挤压、端提手法，进一步矫正侧方移位和成角移位。同时第一助手根据复位情况轻度旋转远端，矫正骨折复位时的旋转移位。肱骨干上1/3骨折，在助手维持牵引下左手拇、食二指按住骨折近端向外侧推拉，右手握骨折远端向内按压。肱骨干中1/3骨折，在助手维持牵引下，根据骨折移位特点，左手拇食二指按住骨折近端向内侧复位，右手握住骨折远端向外侧按压。肱骨干下1/3骨折，首先矫正侧方旋转移位，与骨折面相反方向回旋手法进行复位。手法复位中尤其在下1/3骨折中，避免肱动脉和桡神经损伤。

1.2.2 复位后夹板外固定 复位后维持患侧肘关节屈曲90°，毛巾包裹伤肢。分别于骨折的前后内外侧给予压垫（厚约1.5 cm），利于加垫的二点加压原理或三点加压原理矫正残存骨折断端的移位，用上肢可塑性夹板、4条扎带捆绑外固定。扎带松紧度为上下不超过1 cm为宜。固定患肢屈肘90°前臂中立位，前臂悬吊带固定制动。

1.2.3 渐进式功能锻炼 根据患者个体化原则制定相关功能锻炼方案。密切观察患肢血运情况，术后第2 d鼓励患者进行握拳训练，并调整夹板松紧度。术后1周鼓励患者进行肱二头肌收缩训练，3次/d，每次30下。同时告知患者配合肩关节的耸肩运动。术后2周进行影像学检查，如发现骨折断端对位对线良好，告知患者在前期锻炼的基础上给予肩关节的钟摆活动。术后1个月根据骨痂形成情况，去除夹板，逐渐开始肘关节的抗阻力屈伸活动，

1.2.4 评价标准 分别采用Constant-Murley肩关节功能评分和Mayo肘关节功能评分评价疗效[6]。Constant-Murley肩关节功能评分包括疼痛（15分）、日常活动（20分）、肩关节活动范围（40分）、力量测定（25分），总分100分。优90～100分；良80～89分；可70～79分；差＜70分。Mayo肘关节功能评分包括疼痛（45分）、肘关节活动范围（20分）、肘关节稳定性（10分）和日常活动能力（25分），总分100分。优90～100分；良75～89分；可60～74分；差＜60分。

2 结果

本组246例随访6个月，均骨痂形成，术后2～4个月骨折均完全愈合，未发生相关并发症。Constant-Murley肩关节功能评分，疼痛(13.91±1.26)分、日常活动(18.83±0.40)分、肩关节活动范围(38.17± 1.48)分、力量测试(22.15±0.69)分。优117例，良110例，可25例，差4例，优良率88.21%。Mayo肘关节功能评分疼痛(41.51±3.32)分、活动范围(18.22±1.97)分、稳定性(10.00±0)分和活动能力(20.86±1.38)分。优176例，良65例，可4例，差1例，优良率98.00%。

3 讨论

对于相对稳定的肱骨干骨折，给予手法整复、夹板外固定是安全、有效、理想的治疗方案。涂氏正骨理论是涂世玉主任医师根据30余年诊治骨伤科骨折、脱位的经验，创新性提出了“点-线-面”三维一体的涂氏正骨理论，能有效地指导临床医师快速、准确判断骨折复位效果，减少病患痛苦，提高临床疗效。3.1 正骨手法复位、恢复局部的生物力学 肱骨干骨折的治疗目的主要是，恢复骨折断端的稳定性，避免进一步损伤周围软组织及给予临时夹板外固定维持稳定直至骨折愈合。因此，治疗原则在于尽可能恢复关节的解剖及断端的复位，尽量做到维持断端相对稳定固定及早期功能锻炼，从而恢复前臂的生理功能。肱骨干骨折的特点：⑴上臂肌肉没有下肢丰厚，骨性标志较明确。手法复位相对容易成功，外固定简便，稳定性高。⑵因局部解剖特点，肱骨干骨折较少发生重叠移位，骨折断端的分离移位较为常见。⑶上臂血运相对丰富，局部循环管良好，大多数骨折可以在一定的时间段内愈合。⑷下1/3骨折由于特殊的解剖特点和局部微循环，容易发生骨折的延迟愈合或不愈合。因此，临床中遇见此类骨折，应避免反复手法复位造成的损伤。⑸肱骨干骨折能耐受一定程度的短缩、成角、移位，非手术治疗对骨质疏松、高龄患者疗效满意。在手法的治疗中，根据骨折愈合的病理生理机制，从生物与组织学理论指导下分为血肿机化期、骨痂成形期和骨痂塑行期，涂氏正骨手法根据骨折愈合的特点和骨折修复的时期，给予渐进式正骨手法复位，结合现代无痛接骨技术，达到个体化治疗原则。

3.2 小夹板局部弹性外固定，重建局部的稳定性 夹板外固定对骨折断端提供相对较好的弹性力学环境，相对于内固定而言，对骨折断端无相关应力遮挡，对皮质骨的血运影响较小，骨折的愈合符合骨组织生物的适应性[7-8]。小夹板外固定可以控制骨折愈合的不良因素，通过扎带的约束力、小夹板的杠杆力和压垫的效应力平衡骨折再移位的肢体重力及肌肉舒张力。研究发现[9]，这种力学平衡的稳定性通过肢体软组织的不可压缩性和可塑性。不可压缩性表现在充满肌肉间隔的夹板在局部形成了一个相对稳定的状态，维持骨折断端相应解剖关系，在肢体活动时使骨折断端始终承受一定的压力及应力。这种生理性的刺激更利于骨折愈合，并且具有维持骨折轴向的稳定性，实现“动静结合”和“弹性固定”的理念。本研究所选可塑性柳木夹板4块和扎带4条，夹垫置于夹板对骨折处，使骨折端受力均匀稳定，防止骨折二次移位。由于夹板外固定不同于钢板内固定，对骨折的愈合及骨的重塑性只具有完全的生理效应[10]。同时在治疗中我们发现：⑴90°肘关节屈曲自然下垂，维持骨折稳定性，避免骨折再次移位。⑵如出现张力性水泡者，先给予膏药外敷和脱水消肿，待7 d患肢肿胀明显消退后再进行正骨手法复位。⑶密切观察患肢血运，及时调整夹板的松紧度。⑷根据骨折的愈合情况，及时改变夹垫的位置和制作夹垫的大小。

3.3 弹性固定下的功能锻炼 整复、固定和功能锻炼是骨折愈合的3个阶段，机体功能锻炼的最终目的在于恢复正常的功能和使用能力，在治疗骨折中作用较大。早期被动功能锻炼有助于骨折对线和稳定[11]。骨折的愈合符合Wolff生物力学定律，同时也是骨的结构和生物学特性恢复的过程，功能锻炼可以使骨折断端产生相关应力，改变骨折的力学环境，如果骨折断端血运正常，发生骨折的延迟愈合或不愈合主要取决于与局部稳定性相关的力学环境。相关试验[12]证明，理想状态外固定后骨折愈合主要通过机体负重、肌肉的内在动力和功能活动产生的外在动力相互协调产生良好的力学环境。功能锻炼使骨折端产生的应力有利于骨折的愈合[13]：⑴间断或持续的“压应力”促进骨折生长的显微损伤学说和压电学说。⑵应力刺激骨再生，缩短骨折愈合时间。⑶骨折端的持续压应力促进成骨细胞的分化。⑷功能锻炼调节血管内皮生长因子的表达。我们在正骨手法复位夹板外固定后，将靠近上臂的夹板进行晃动，同时握拳让肘关节在水平面上进行早期屈伸锻炼，让肌肉的收缩活动产生内在动力及夹板外固定所产生的外在动力使骨折两断端产生相应的应力，即可防止骨折的分离，同时肌肉的收缩运动刺激血管组织活动增加，形成丰富的骨膜，早期达到骨折愈合。

整复、固定和功能锻炼是密不可分的，应相互联系起来，促进骨折愈合和功能恢复的同时发展，相互促进，增加了骨折的“动静结合”，同时该三者相互结合可以在骨折断端保持一定的“微动”，促进血肿吸收和骨膜反应，加速骨折愈合。我们对肱骨干骨折给予涂氏正骨手法复位小夹板外固定结合渐进式功能锻炼，临床疗效满意，骨折愈合良好，体现了中国接骨学理念在骨折治疗中的运用，对肘关节和肩关节的功能活动恢复较快，减少骨折并发症。该治疗方法符合生物力学原理，治疗方案简便、廉验。

[1]Papasoulis E,Drosos GI,Ververidid AN,et al.Functional bracing of humeral shaft fractures.A review of clinical studies[J].Injury,2010, 41(7):21-27.

[2]尹鹏,毛智,张立海,等.锁定加压钢板与带锁髓内钉内固定治疗B型及C型肱骨干骨折的疗效比较[J].中国修复重建外科杂志, 2013,27(12):1457-1461.

[3]姜朝来,安智全.髓内钉和微创钢板在肱骨干骨折内固定治疗中的应用[J].中国组织工程研究,2011,48(22):4119-4122.

[4]朱晓中,付凯,郑宪友,等.肱骨干骨折合并桡神经损伤的治疗策略[J].中华手外科杂志,2015,31(1):24-26.

[5]刘涛,鲍飞龙,高伟,等.经皮微创钢板治疗肱骨干骨折临床效果观察[J].国际骨科学杂志,2012,33(2):142-144，149.

[6]商澜镨,周方,姬洪全,等.微创锁定接骨板与传统切开复位内固定术治疗肱骨近端骨折的疗效比较[J].北京大学学报(医学版),2013, 45(5):711-716.

[7]董永东,韩振学,魏志腾,等.局麻下自制骨折复位外固定器配合正骨手法治疗肱骨干骨折24例[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,30 (11):1206-1207.

[8]唐浩琛,向明,陈杭,等.手法复位小夹板外固定结合微动理念锻炼治疗肱骨干骨折[J].中国骨伤,2016,29(1):82-86.

[9]何兴能,梁琼平,刘武.手法复位后小夹板固定结合功能锻炼治疗成人肱骨干骨折46例[J].黑龙江中医药,2009,(5):14-15.

[10]林砚铭,黄勇,樊效鸿.手法复位外固定治疗肱骨干骨折[J].时珍国医国药,2014,25(10):2463-2464.

[11]沈自力,官建.膝部骨折早期康复中功能锻炼临床价值探讨[J].中国医药导刊,2014，(5):914-914.

[12]Feehan LM,Tang CS,Oxland TR,et al.Early controlled passive mo⁃tion improves early fracture alignment and structural properties in a closed exera articular metacarpal fracture in a rabbit model[J].J Hand Surg(Am),2007,32(2):200-208．

[13]Sherrington C,Tiedemann A,Cameron I.Physical exercise after hip fracture:an evidence overview[J].Eur J Phys Rehabil Med,2011,47 (2):297-307.

（收稿：2016-10-12 修回：2017-01-12）

（责任编辑 孟庆才）

R683.41

：A

：1007-6948(2017)04-0401-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.04.017

陕西省中医药管理局中医药科研课题（临床研究类研究课题）（15-LC064）

陕西安康市中医医院骨科（安康 725000）

王永铭，E-mail:wangyongming168a@163.com