肝硬化腹水并腹股沟嵌顿疝的治疗

王夫权，陈金明，程飞永，陈吉林

肝硬化腹水并腹股沟嵌顿疝的治疗

王夫权1，陈金明1，程飞永2，陈吉林1

嵌顿疝；肝硬化；腹水；诊治

肝硬化失代偿期的大量腹水导致腹腔内高压，是形成腹股沟嵌顿疝的诱因。2012年1月—2016年6月，我们两院对22例合并肝硬化腹水腹股沟嵌顿疝进行手术治疗，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22例，男18例，女4例；年龄35～78岁，平均56.3岁。腹水原因：肝炎后肝硬化16例，酒精性肝硬化5例，血吸虫性肝硬化1例。肝功能分级：Child-Pugh B级17例，C级5例。腹股沟嵌顿疝右侧15例，左侧7例。嵌顿时间2～11 h，平均6.3 h。均无发热，无呕血、黑便等。均有腹水存在，彩超示腹水液性暗区平均5.6 cm。

1.2 治疗方法 轻中度腹水者，嘱病人头低臀高仰卧位，手法复位。限制水钠摄入，口服利尿剂，白蛋白低于30 g/L者适当补充。对重度与顽固性腹水，术前常规放置腹腔留置导管。第1 d放腹水量为1000 mL，输注10～20 g白蛋白和40 mg速尿。放腹水后嘱病人头低臀高仰卧位，手法复位。疝气带固定以防再次嵌顿，观察腹部体征及生命体征，排除肠嵌顿破裂等情况。第2 d放腹水2000 mL，第3 d 3000 mL，第4 d增加至5000 mL，并持续至治疗完成。继续输注白蛋白和速尿，口服螺内酯。治疗7～14 d，待腹水明显减少、肝功能、凝血功能改善，使其达到Child-Pugh B或A级，行局部麻醉下腹膜前无张力疝修补术。复位不成功者，在局部麻醉下急诊行疝嵌顿松解联合传统疝修补术。手术前30 min肌肉注射盐酸哌替啶针50 mg，1%利多卡因和0.75%罗派卡因混合液40 mL，沿手术切口做皮内、皮下组织浸润麻醉。手术的关键是分离腹膜前间隙，它位于腹膜和腹横筋膜之间一个潜在的间隙，无血管及神经，仅有少量脂肪及疏松结缔组织。在腹膜前间隙放置合适的补片覆盖耻骨孔，不破坏正常腹股沟的生理性防御机制，还可以预防其他性质的腹股沟疝[1]。复位不成功者，在局部麻醉下行急诊疝嵌顿松解联合传统疝修补术。手术注意：无论疝囊大小，均非开放式处理疝囊（不切开疝囊）。急诊行疝嵌顿松解联合传统疝修补术中，严密缝扎近端疝囊残端，其目的在于防止腹水溢渗至手术部位引起手术部位感染致修补失败。术后继续保持腹腔引流管通畅。

2 结果

22例均手术成功，其中复位不成功急诊手术3例，19例在局部神经阻滞麻醉下行腹膜前无张力疝修补术。术后住院时间9～20 d，平均13.2 d。均未发生手术并发症。术后随访6～24个月，平均14.2个月。1例复发（传统手术方法）。1例术后18个月因门静脉破裂出血死亡。

3 讨论

一般情况下，腹股沟嵌顿疝需要急诊手术治疗[2]。合并肝硬化腹水的腹股沟嵌顿疝是非常特殊的一种情况。若不及时处理嵌顿疝（疝内容物多为小肠），内容物易坏死，加重病情，甚至威胁病人生命。但是，肝硬化腹水病人的一般情况较差，耐受手术尤其是急诊手术的能力较低[3]，如不恰当治疗，同样会威胁病人的生命。

合并肝硬化腹水的腹股沟嵌顿疝治疗的关键是尽早解除疝内容物的“嵌顿”。如果通过单纯急诊手术方式解除疝内容物的嵌顿，手术风险非常高，术后并发症也较多，个别病例可能会得不偿失。大量腹水与腹股沟嵌顿疝的发生呈正相关性[4]。如果通过腹腔穿刺放液、输注白蛋白等措施减少或消除腹水[5]，会大大降低腹腔压力，为腹股沟嵌顿疝手术复位创造条件，甚至有些嵌顿疝可能自动还纳。所以，我们把治疗大量腹水作为治疗此病的突破点。在此基础上，我们采用头低臀高仰卧位使疝内容物重心转向腹腔，便于手法复位。复位成功后，给予利尿、低钠饮食、保肝、维生素K1以改善凝血功能、输血浆或蛋白等措施，以最大限度地纠正患者的肝硬化失代偿状态，力争患者在身体状况相对较好地情况下接受手术治疗[6]。本组19例通过腹水处理，手法复位成功后，予对症治疗7～14 d，一般情况改善后行局部麻醉下腹膜前无张力疝修补术，效果均较好。

对于手法复位失败的病人，必须尽早手术治疗。由于嵌顿内容物多为小肠，可能存在肠道细菌和毒素异位，加之一般情况差，肝功能低下，若行无张力修补术，容易导致手术部位感染，故此时行传统疝修补术为宜。本组3例手法复位未成功，行传统疝修补术取得了较好的近期效果。

无论是无张力修补术还是传统修补术，保持腹腔的封闭性至关重要。若近端疝囊封闭不严，腹水将从此处渗出，影响手术部位愈合，重者可伴发感染，导致修补失败。术前、术后需常规预防性使用抗生素。另外，控制腹内压非常重要，即使静脉输注白蛋白、新鲜血浆等措施提高血浆胶体渗透压，也不可能在短时间内完全消失腹水。所以，术后应保持腹腔留置导管通畅，至少保留至手术部位基本愈合后拔出。如腹股沟疝嵌顿时间较长，出现发热等情况时，应尽早手术治疗[7-8]。

对合并肝硬化腹水的腹股沟嵌顿疝病人，若无绞窄性疝表现，可先在处理腹水的同时，予嵌顿疝手法复位。成功后继续改善肝功能及利尿等治疗，在争取有一个较好的状态下行局部浸润麻醉下行腹膜前无张力疝修补术，从而改善病人的生活质量。

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（收稿：2017-05-16 修回：2017-07-12）

（责任编辑 瞿 全）

R656.2+1

：A

：1007-6948(2017)04-0433-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.04.029

1.浙江省诸暨市第三人民医院普外科（绍兴 311825）

2.浙江省诸暨市人民医院肝胆外科（绍兴 311820）

陈金明，E-mail:chenjinming4@126.com