髋关节改良Smith-Petersen入路联合Herbert螺钉治疗PipkinⅡ型骨折

马洪亮

髋关节改良Smith-Petersen入路联合Herbert螺钉治疗PipkinⅡ型骨折

马洪亮

目的：探讨髋关节改良Smith-Petersen入路联合Herbert螺钉治疗PipkinⅡ型骨折的临床效果。方法：回顾性分析23例应用改良Smith-Petersen入路联合Herbert螺钉治疗的PipkinⅡ型骨折患者的临床资料，术后随访观察和记录相关并发症的发生情况，定期复查X线片观察骨折愈合情况，同时采用疼痛视觉模拟量表(VAS)、髋关节Harris评分和Thompson-Epstein临床评价标准综合评估手术治疗效果。结果：23例患者术后切口均一期愈合，所有患者术后均获12～16个月(平均13.6个月)随访，术后并发症发生率为13.0%，其中股骨头缺血性坏死2例，创伤性关节炎1例，股外侧皮神经损伤1例。患者均未出现切口感染、内固定失败、大血管损伤和异位骨化等并发症。术后3、6、12个月髋关节Harris评分分别为(52.9±19.3)分、(69.1±8.2)分和(82.6±5.2)分，均较之术前的(28.4±2.7)分有明显改善，差异均有明显统计学意义(P＜0.01)。所有患者术后末次随访时Thompson-Epstein临床评价标准：优14例、良6例、可3例，优良率87.0%，平均VAS评分为(1.3±0.7)分。结论：髋关节改良Smith-Petersen入路联合Herbert螺钉治疗PipkinⅡ型骨折，具有显露效果良好、手术创伤小、出血量少、加压固定稳定性好、有助于患者髋关节功能早期恢复，值得临床推广应用。

髋关节脱位；股骨头；骨折；手术入路；骨折内固定术

Pipkin骨折是指髋关节后脱位同时合并股骨头骨折，临床发生率较低，约占髋关节脱位的5%～16%。Pipkin骨折属于关节内骨折，多因均系高能量创伤（交通事故及高处坠落）所致，多见于青壮年患者，随着近年来机动车交通事故发生率及严重创伤患者救治水平的增加，其发生率逐渐增加[1]。Pipkin骨折多合并其他部位的严重损伤，易漏诊、误诊，若临床处理不当，容易导致创伤性股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎、坐骨神经损伤及异位骨化等并发症，致残率高，严重影响了患者的生活质量[2]。目前针对于PipkinⅡ型股骨头骨折，临床医生仍较多采用Smith-Petersen入路与Kocher-Langenbeck(K-L)入路手术治疗，但因其手术创伤较大，股骨头显露较困难，常需广泛剥离关节囊周围软组织，牵拉不当容易导致坐骨神经损伤，出血较多，股骨头血运差，术后股骨头缺血性坏死发生率高，具有较大的争议[3]。我院于2013年2月—2016年2月采用微创前侧肌间隙入路的改良Smith-Petersen入路联合Herbert螺钉治疗PipkinⅡ型骨折，取得了良好的临床治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取23例我院2013年2月—2016年2月期间确诊并收治的PipkinⅡ型股骨头骨折患者，其中男18例，女5例，年龄19～52岁，平均（35.6±9.7）岁；致伤原因：交通事故伤16例、高处坠落伤7例；均为单侧骨折，其中左侧15例，右侧8例，均为新鲜闭合性骨折；受伤至手术时间为2～6 d，平均（3.8±1.1）d。合并颅脑外伤2例，腰椎骨折2例，多发性四肢骨折6例，肋骨骨折6例，坐骨神经损伤3例。所有患者经X线、CT等影像学检查均符合PipkinⅡ型股骨头骨折诊断标准，即髋关节后脱位并股骨头中心凹近侧的骨折。病例排除标准：⑴开放性及陈旧性Pipkin骨折患者；⑵合并严重骨质疏松的患者；⑶具有严重精神疾病及其他原因而不能配合治疗者；⑷均无糖尿病、肝肾功能障碍、血液疾病及凝血功能障碍等慢性合并症。所有患者均急诊全麻下行髋关节后脱位手法整复，复位成功后予股骨髁上或胫骨结节牵引，牵引重量为4～6 kg。手法整复后所有患者均行骨盆正位、患髋轴位X线片、CT平扫和三维重建检查。制定相应的治疗方案，待患者病情平稳后，予以手术治疗。

1.2 手术方法 组内23例患者均采取微创切口前侧肌间隙入路的改良Smith-Petersen入路，待蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉或全身麻醉平稳后，取仰卧位，患侧臀部垫高，常规术区皮肤消毒，铺无菌巾单，贴护皮膜，铺洞巾。触摸缝匠肌及阔筋膜张肌间隙，从髂前上棘内下方并沿此间隙向远侧延伸做一长为8～10 cm，依次逐层切开和分离皮肤和浅层组织后，于阔筋膜张肌与缝匠肌间隙处（Heuter间隙）切开阔筋膜，暴露浅层肌肉间隙。电凝止血，止血钳自Heuter间隙处钝性分离，注意保护股外侧皮神经，显露股直肌直头肌腱，将股直肌直头向外侧牵开，显露髂腰肌及耻骨肌，使用骨膜剥离器向内牵开股直肌与缝匠肌，显露关节囊，纵形或辅以小横形切口切开关节囊。外展外旋显露股骨头骨折处，探查可见髋臼内股骨头碎骨块及关节软骨碎块，清除骨折端碎骨屑、软骨屑及血肿机化组织，使用纱布包裹的骨膜剥离器予以复位并适度加压，待复位满意，使用克氏针临时固定骨折块，视骨折块大小钻孔植入两枚适合大小Herbert螺钉固定，使螺钉尾端完全埋入软骨面下，缝合修复关节囊，放置负压引流管，逐层缝合切口，无菌敷料包扎。

1.3 术后处理 术后常规予以静脉输注抗生素预防感染，口服吲哚美辛(25 mg，tid)4周预防异位骨化，每日予低分子肝素皮下注射预防深静脉血栓，行患肢皮牵引，牵引重量为2～3 kg，牵引时间为4～6周，切口24 h引流量＜50 mL时拔除引流管。拔除引流管后常规行患肢髋关节正、轴位片及髋关节CT平扫+三维重建检查。术后2 d行股四头肌等长收缩锻炼，2～3周行股四头肌等张收缩锻炼，4～6周去除牵引后主动或被动活动髓关节，6～8周扶双拐患侧不负重下地行走，3～6个月根据骨折愈合情况逐渐负重下地行走。

1.4 观察指标 观察和记录患者手术相关并发症的发生情况，对组内23例患者均进行定期随访，门诊随访常规摄患髋正、轴位X线片，以明确骨折愈合情况，采用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)、髋关节Harris评分和Thompson-Epstein临床评价标准综合评估手术治疗效果。VAS评分标准[4]包括:0分为完全无痛觉；1～3分仅为轻微痛感，不影响正常生活；4～6分为疼痛较为明显但能够忍受；7～10分为疼痛剧烈，不能忍受。Harris评分标准[5]：患肢疼痛占44分，患者行走能力占33分，关节功能恢复占18分，关节活动能力占5分，共计100分，低于70分评价为差，70～79分评价为中，80～89评价为良，89以上为优。Thompson-Epstein评分标准[6]，优：无痛、无跛行，关节活动基本正常；良：无痛或偶痛，轻度跛行，髋关节活动度为健侧的75%以上；可：常痛但不严重、跛行，髓关节活动中度受限；差：常痛，需服镇痛药物，明显跛行，髋关节活动度明显受限。

1.5 统计方法 采用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料以(±s)表示，组内两两比较进行t检验，P＜0.05表示有差异显著，结果具有统计学意义。

2 结果

23例患者术后手术切口均一期愈合，组内所有患者术后均获12～16个月(平均13.6个月)随访，术后并发症发生率为13.0%，其中股骨头缺血性坏死2例，但均无股骨头塌陷和髋关节活动异常表现，经口服活血药物对症治疗，预后可；创伤性关节炎1例，经服用非甾体抗炎药物后症状控制尚可；股外侧皮神经损伤1例，经服用营养神经药物联合理疗等对症治疗后，症状于术后2个月得以缓解。组内患者均未出现切口感染、内固定失败、大血管损伤、坐骨神经损伤和异位骨化等并发症。术后3、6、12个月髋关节Harris评分分别为(52.9±19.3)分、(69.1±8.2)分和(82.6±5.2)分，均较之术前的(28.4±2.7)分有明显改善，差异均有明显统计学意义(t值分别为2.149、 5.687和9.630，P＜0.01)。所有患者术后末次随访时Thompson-Epstein临床评价标准：优14例、良6例、可3例，优良率87.0%，平均VAS评分为(1.3± 0.7)分。

3 讨论

股骨头骨折是指股骨头结构连续性的完全或部分断裂，研究表明，近几十年来随着道路交通伤的日益增多，股骨头骨折的发生率逐年升高，约85%的股骨头骨折和道路交通伤有关[7]。Pipkin骨折是指髋关节后脱位同时合并股骨头骨折，其分型是根据骨折线与股骨头中央凹的关系，以及有无股骨颈骨折和髋臼骨折。Pipkin骨折属于高能量损伤，创伤瞬间暴力从髋关节股骨头向身体后方传递，导致股骨头脱位，而股骨头后脱位过程中，股骨头部的强大力量撞击髋臼后壁，导致股骨头骨折，甚至髋臼后壁骨折[8]。PipkinⅡ型骨折的主要特征是骨折线位于中央凹的上方，此时骨折块的血供还来自于圆韧带血管，由于圆韧带连接于骨折块上，常常会造成显著的骨折移位。早期有学者主张对部分Pipkin II型骨折行非手术治疗，但保守治疗关节腔内常遗漏游离骨片和软骨片，加重了对关节面软骨的磨损，易导致创伤性关节炎的发生；同时保守治疗患肢制动时间较长，增加了髓关节僵硬、深静脉血栓形成、肺栓塞等相关并发症的发生风险[9]，因此绝大部分难以手法解剖复位的具备手术指征的PipkinⅡ型股骨头骨折患者现在多强调早期手术治疗，应尽可能早的进行髋关节复位，切开复位、固定骨折块，恢复关节的稳定性，一方面可以尽早使局部血管解除压迫，恢复供血，另一方面还可以使股骨头重新回到关节囊内，使股骨头表面软骨得到关节液的营养，对于伴有坐骨神经压迫症状还可以使坐骨神经解除压迫。

PipkinⅡ型股骨头骨折临床上常用的手术入路包括前侧Smith-Petersen入路、前外侧（Watson-Jones）入路、后侧(K-L或Moore)入路、股骨大粗隆截骨反转入路(Ganz入路)等。Watson-Jones入路可避免损伤旋股内侧动脉，对股骨头血运影响小，直视下可复位和固定骨折块，但存在易损伤臀上神经，对于难复性脱位病例，则无法观察到整个股骨头及髋臼背侧情况[10]；Ganz大转子截骨入路在治疗Pipkin骨折时具有显露充分、操作方便等优点，但是存在股骨头缺血性坏死率高及大转子术后不愈合等风险[11]；Wanga等[12]认为PipkinⅡ型行传统Smith-Petersen入路，会破坏股骨头前方残存血供，使股骨头缺血性坏死的发生率增加。陈校明等[13]认为，K-L入路可修补髋关节后脱位造成的关节囊损伤，在不破坏关节囊完整性的同时可对伴有坐骨神经损伤患者进行探查、手术。但存在其切口较大，出血较多，牵开器放置不当或牵拉力量过大容易导致坐骨神经损伤，股骨头显露较困难，常需广泛剥离关节囊周围软组织，反而加重了本已受损的股骨头血运。Gänsslen等[14]发现采用K-L入路出现股骨头缺血性坏死的几率比S-P入路高3.2倍。本研究采用的微创前侧肌间隙操作入路，是改良的Smith-Petersen入路，研究结果发现，在不切断股直肌的情况下从肌间隙进入，术中出血少，手术创伤轻微，通过活动患髋及拉钩辅助即可显露股骨头骨折，减少了肌肉切断及软组织的广泛剥离等对患者的影响。Chen等[15]研究认为该入路未损伤外旋肌群和闭孔外肌，故术后康复训练时不受髋关节内外旋活动的影响，有效促进了髋关节的旱期功能恢复，同时患者术后可早期进行主动功能锻炼，从而减少术后髋关节粘连及肌肉萎缩的发生。通过本研究我们体会到通过屈髋屈膝、外旋髋关节达到直视下暴露、复位，同时合理配合使用C型臂X线机透视和导针临时固定及定位，打开部分关节囊，手指触摸下使骨折端解剖复位，透视观察复位情况，可进一步减小手术切口及关节囊切口，已达到微创效果。

近些年以来可吸收螺钉在骨折切开复位治疗中应用得越来越多，其优点是无须二次手术，不妨碍MR检查，具备良好的组织相容性，能吸收降解，其弹性模量与松质骨接近，早期可提供足够强度，允许骨折断端局部产生微小活动，利于骨折愈合。但研究[16]发现，可吸收螺钉有效强度较弱，需要进一步提高支撑其固定性能，固定时仅能维持骨折复位，缺乏足够的加压作用，尤其是而对肢体大关节外展外旋、屈曲内收时，其抗旋转能力较差。材料降解后在局部可形成酸性产物聚集，引起无菌性炎症反应，导致脓肿、窦道、溃疡等。Herbert螺钉是用钛合金制作的双头空心螺钉，具有双固定加压作用，直径小，可完全置入骨内，无须埋头，无须二次手术取出内固定，可避免影响关节活动，对软骨而破坏极小，不影响软骨而的自身修复，植入人体后有足够的力学强度，无金属腐蚀刺激作用等优点。Herbert螺钉主体通过骨折块后即产生加压作用，增加骨折断端接触面积，使骨折尽量达到解剖复位，从而减少骨折断面渗血，降低术后异位骨化可能性[17]。我们对组内23例患者采用2～3枚Herbert螺钉内固定骨折，术中操作简便且导针定位准确，临床效果满意，无术后感染和螺钉松动等发生，允许患者早期功能锻炼从而防止关节内血肿机化，使髋关节功能更好地恢复；同时不影响术后CT、MRI检查能及时了解骨折血运情况。

Pipkin骨折术后常见的并发症有股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎、异位骨化等。股骨头缺血性坏死最为常见，发生率约为5%～60%[18]。解剖学研究发现，创伤后股骨头缺血性坏死主要取决于创伤时局部的缺血情况，术中长时间处于屈曲外旋位、股骨头过度牵拉周围血管引起血管痉挛，囊内压增加亦会影响股骨头灌流量。创伤性髋关节后脱位时股骨头坏死发生率高于前脱位，延迟复位与发生股骨头坏死直接相关[19]。本组术后随访出现2例股骨头坏死，但均无股骨头塌陷和髋关节活动异常表现，经口服活血药物对症治疗后症状得以有效控制。本组出现创伤性关节炎1例，与该患者股骨头骨折粉碎严重、关节面欠平整等有关，经服用非甾体抗炎药物后症状控制尚可。本组出现股外侧皮神经损伤1例，术后出现短期神经支配区麻木，位于大腿近端皮肤岛状区域，经服用营养神经药物联合理疗等对症治疗后，症状于术后2个月得以缓解。

综上所述，髋关节改良Smith-Petersen入路联合Herbert螺钉治疗PipkinⅡ型骨折，具有显露效果良好、手术创伤小、出血量少、加压固定稳定性好、术后并发症少，有助于患者髋关节功能早期恢复，值得临床推广应用。

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（收稿：2017-05-26 修回：2017-07-20）

（责任编辑 孟庆才）

R683

：A

：1007-6948(2017)04-0407-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.04.019

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马洪亮，E-mail:mahongliang@medmail.com.cn