冠状动脉慢性完全闭塞病变经皮冠状动脉介入治疗并发症防治策略

张奇

随着技术、经验及器械的发展，冠状动脉慢性完全闭塞病变（chronic total occlusion ，CTO）经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention ，PCI）成功率在近十年取得了迅速的提高［1］。尽管经验的积累和技术的规范在一定程度上可降低CTO-PCI治疗并发症的发生率，但与常规PCI相比，CTO-PCI操作更为复杂，技术学习曲线也相对更长，在这过程中并发症的发生概率也高于常规PCI治疗。本文就CTO-PCI治疗过程中常见严重并发症的防治策略做一讨论。

1 冠状动脉穿孔

CTO-PCI操作较常规PCI相比更为复杂，发生冠状动脉穿孔的概率要高于常规病变的PCI治疗。Danek等［2］分析研究表明，CTO-PCI治疗时冠状动脉穿孔的总体发生率达4.1%，其中Ellis 1、2、3型的发生率分别为21%，26%和52%。OPEN-CTO注册资料中冠状动脉穿孔的发生率在糖尿病和非糖尿病患者中分别为9.5%和8.3%（P=0.53）［3］。除患者及病变本身等因素（如高龄、糖尿病、小血管）以外，CTO-PCI治疗过程中的操作，如使用头端较硬CTO导丝、逆行PCI治疗、正向撕裂后再进入（antegrade dissection reentry ，ADR）技术、使用旋磨处理等因素也都是发生冠状动脉穿孔的重要原因［2-4］。

既往研究表明，CTO-PCI过程中77%～93%的穿孔发生在CTO血管，8%～15%发生在心外膜侧支血管，2%～9%发生在间隔支侧支血管［2］。约一半以上的穿孔可导致患者血流动力学障碍、甚至心脏压塞并需要紧急心包穿刺处理［2］。Ellis 3型的穿孔患者死亡率高达18%［5］。因此，掌握CTO-PCI治疗中穿孔的防治策略极为重要。

CTO-PCI治疗前需仔细了解患者造影图像，特别是对于拟采取逆向治疗的患者，选取合适的侧支血管对预防穿孔发生极为关键。在CTO-PCI治疗时，特别是选用强硬度导丝时，需要精准化导丝操控，选择微导管加强对导丝的控制性也极为重要。导丝通过逆向侧支，特别是心外膜侧支时需要轻柔操控，并跟随心动周期缓慢推送，微导管跟进时加以旋转。另外，对于CTO-PCI正向治疗时，导丝通过后一定要确定其远端是否位于血管真腔内，才可以后续跟进球囊进行扩张处理。ADR技术中球囊扩张仅限于在CTO病变节段内或略超过病变段，使用小球囊、低压力扩张，同时要注意导丝或球囊位置要尽量贴近管腔。这些操作上的细节均有助于减少冠状动脉穿孔的发生。

一旦发生冠状动脉穿孔，术者需要掌握各种应对策略。Ellis 1型穿孔通常不需要特殊处理即刻自行停止，必要时可应用球囊小压力封堵；Ellis 2型穿孔中约14%可发生心脏压塞，需要密切注意，处理方式通常包括球囊封堵、局部栓塞、带膜支架、心包穿刺等；Ellis 3型穿孔中95%发生在CTO靶血管（主支血管），一旦发生对患者血流动力学影响极大，情况最为危急，需快速处理，策略包括快速球囊封堵、带膜支架、心包穿刺，甚至紧急外科手术治疗，少部分由分支血管撕裂导致的可考虑局部栓塞处理［2］。

通常来讲，CTO-PCI治疗过程中导丝导致的远端血管或侧支血管穿孔最为常见，目前应对的策略通常以局部栓塞为主。可通过微导管局部注射明胶海绵（颗粒）、脂肪粒、甚至缝线等无害性异物，也可通过微导管送入弹簧圈进行封堵。在逆向治疗中导致的侧支穿孔需要考虑其可能受多重血供，有时仅栓塞一侧供血血管不能达到完全栓塞的目的，需要正、逆向同时栓塞。另外，导丝穿孔导致的迟发性心脏压塞（术后2～4 h）发生在CTO-PCI治疗中也较为常见，这类患者往往已经离开导管室，在病房中出现心脏压塞症状，救治容易被延误，预后可能更差。对于术中有穿孔表现的患者，回病房后重点观察极为重要。

对于发生冠状动脉穿孔的患者应用鱼精蛋白来纠正或逆转抗凝仍有争议，因为需要考虑到患者整体冠状动脉的血栓及缺血风险，目前多数专家学者主张只要处理及时并封堵完全，不主张应用鱼精蛋白对肝素进行中和处理。

2 冠状动脉撕裂

CTO-PCI治疗时冠状动脉撕裂较为常见，特别是在逆向治疗时。ADR，反向CART技术（reverse controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，Reverse-CART）等技术伴随冠状动脉内膜撕裂，置入支架通常是最终的解决手段。Song等［6］对219例成功进行CTO-PCI患者的超声研究发现，最终内膜下置入支架的比例高达52.1%，逆向治疗时内膜下置入支架的比例更高；与斑块内（真腔）置入支架的患者相比，内膜下置入支架的患者院内不良事件的发生率显著增高（7.9%和1.9%），主要体现在围术期心肌梗死这一终点事件上（7.0%和1.9%）。既往回顾性研究也表明，STAR技术（内膜下行径前向再进入）在长段内膜下置入支架后支架内再狭窄发生率高达63%，特别是在术后即刻血流不佳（＜ TIMI血流III级）的患者中完全再堵塞的发生率高达61.9%［7］。因此，尽管目前各项开通血管的技术层出不穷，但导丝仍应当尽可能由斑块内通过，以期使患者预后最佳。

主动脉-冠状动脉开口撕裂是CTO-PCI过程中较为严重的医源性并发症，尽管其发生率较低，但后果极为严重，可导致患者需要行急诊外科手术甚至死亡。Shorrock等［8］研究表明，主动脉-冠状动脉开口撕裂在CTO-PCI治疗中的发生率为1.8%。其资料中所有病例的撕裂均发生在右冠状动脉开口，并在逆向治疗时发生率明显增高。另有既往资料表明，约75%的主动脉-冠状动脉撕裂发生在右冠状动脉口，约半数可以经过开口部支架置入处理，29%的患者需要外科手术，21%可以通过保守治疗稳定，但总体死亡率高达7.5%。

CTO-PCI治疗时应选用强支持指引导管，如右冠状动脉AL、左冠状动脉EBU/XB等，术中未及时观察血压波形，对比剂注射过急，开口闭塞病变使用硬导丝强行穿刺，逆向PCI轨道建立后未注意释放系统整体张力或推送微导管时未注意指引导管顶端位置等因素都有可能造成主动脉-冠状动脉口的撕裂［9］。

一旦发生主动脉-冠状动脉口撕裂，禁忌再次注射对比剂，以免外力作用使撕裂进一步扩大。在导丝保留在冠状动脉内的情况下，可快速置入支架、使用带膜支架覆盖冠状动脉开口，通常可封住撕裂破口并阻止撕裂的进一步延伸［10］。若导丝尚未进入冠状动脉远端或在夹层内时，需严格控制血压，密切观察临床症状。若情况危急，撕裂扩展至升主动脉，或撕裂导致冠状动脉急性闭塞且无法通过介入手段复血流，患者血流动力学受影响，则需要紧急外科手术治疗。

3 器械断裂或脱载

器械相关并发症在PCI治疗中发生率整体较少，但CTO-PCI治疗时由于病变的复杂性，其发生率相对较高［9］。断裂及脱载是CTO-PCI治疗时主要出现的器械相关并发症，其发生一定程度上与术者对器械的熟悉和病变的处理程度相关。

当代CTO-PCI所常用的导丝，如Sion，GAIA等，其核心杆及外层缠绕设计大大提高了操控性，但在钙化病变和扭曲病变内，该类导丝一旦操作不当，容易发生卡陷，若术者同时扭转导丝的话，极易发生核心杆断裂，导致最终导丝离断。处理方式包括圈套器取出，支架挤压导丝，保留残余导丝在血管内等。

其他的器械如Corsair微导管等，也有头端发生断裂的报道。这类器械的断裂通常较难应用介入的方法取出。但单纯头端断裂部分遗留在血管内通常不会导致严重不良临床后果，术者在针对CTO病变进行介入治疗时要时刻观察器械的状态，若推送无反应，透视下结构出现异常等，应尽早停止相关操作。

支架脱载在PCI治疗中讨论较多，CTO-PCI治疗时因为病变的复杂性，其发生率同样高于常规PCI。导致支架脱载的常见原因包括病变预处理不充分，回撤支架时未与指引导管口部良好同轴或回撤动作过快等。

一旦发生支架脱落，目前有多种处理方法。当支架脱落发生在冠状动脉系统内时，可应用以下方法：（1）当引导钢丝仍位于脱落的支架内时，可尝试用一小球囊套入支架，原位扩张或低压扩张后将其取出。（2）用另一钢丝与原钢丝缠绕，带出支架（双钢丝缠绕法），但当患者左冠状动脉主干、前降支或回旋支起始部位有病变时，采取上述方法取支架时，容易造成上述病变部位的血管损伤，此种情况一旦发生，后果较为严重的。（3）使用圈套器取出，一般使用Ensanre，Gosse-neck等小外径专用圈套器。（4）再置入支架或球囊将脱落的支架挤压到冠状动脉内，如前三项技术均无法取出脱载的支架时，可采用这一方法，但应注意在进入第二个钢丝时需保证其没有与脱落的支架发生关系，即没有从脱落支架网孔中穿过再到达冠状动脉远端。在应用球囊或新的支架进行挤压时撤出脱落支架上的钢丝。当支架脱落发生在指引导管内或部分在指引导管内时，可置入球囊将其挤压在导管内后一同取出，此时需要撤出整个介入治疗系统，包括原先应用的指引导管、钢丝等。这对于之前已进行预扩张或介入治疗的患者比较危险，因为系统撤出后之前处理的病变可能发生夹层、闭塞等情况，可以事先穿刺其他动脉并置入第二根指引导管及导丝备用。当支架脱落发生在冠状动脉系统或指引导管以外（如支架掉落到外周血管中）时，可应用多种方法取出，应用最多的是使用抓捕器取出。

4 其他并发症

CTO-PCI治疗时通常需要更多的时间，使用更多的对比剂。因此，患者对比剂肾病及放射损伤也是需要关注的问题。关于对比剂肾病方面的报道众多，目前认为对其防治有效的手段包括术前水化、术中减少对比剂使用、术后密切观察等，特别是术前肾功能不全、糖尿病、高龄等高危患者注重预防极为重要［11-12］。

放射性损伤是目前较少引起关注的问题，其发生率与患者接受的X线剂量直接相关，CTO-PCI患者接受X线剂量往往较大，特别是对于某些极其复杂的患者。对于接受照射剂量＞5 Gy的患者，术后需要密切注意患者暴露部分皮肤。高危患者可考虑分次手术，不同血管间隔4～6周，同一血管间隔8～12周［13-14］。

总之，任何PCI治疗中可能出现的并发症均会在CTOPCI治疗时发生，由于CTO病变本身及患者基线因素的复杂性，CTO-PCI治疗时并发症的发生率要高于常规病变PCI治疗。由于篇幅限制，本文仅讨论了几种常见、且对患者影响较大并发症的发生原因、预防策略及处理方法。无论是何种并发症，重在预防。作为术者，防范并发症的发生要比处理更为重要。

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