三腔起搏器术中急性左心力衰竭合并右心系统大量气栓1例

张立冬 刘洪 王海江 郭婧娟 江骥

1 临床资料

患者 男，47岁。主因“间断胸闷、呼吸困难20余年，加重3个月”入院。3个月前，因胸闷、气短加剧于当地医院就诊，入院后给予强心、利尿、抗心律失常等药物对症治疗，心力衰竭症状缓解；患者在“感冒”后再次出现胸闷、憋喘，夜间呼吸困难，无法平卧，伴心悸，伴咳嗽，咳少量黄痰，无头晕、恶心，无黑矇、晕厥等。经治疗后仍有间断发作，后转其他医院，诊断为“扩张型心肌病，心功能不全、心脏扩大”，住院治疗给予血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）/β阻滞药、利尿、扩血管等治疗，好转出院。患者主诉近1个月来，长时间平卧仍有胸闷、憋气感，给予优化药物治疗无效，本次就诊于泰达国际心血管病医院，为求进一步治疗收入院。体格检查：体温 36.6℃、心率101次/min、呼吸18次/min，血压117/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体重指数 27.7。双侧呼吸运动正常，双肺触诊语颤正常，肝肺浊音界于右侧锁骨中线第6肋间，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及少量湿啰音，右下肺呼吸音低，未闻及胸膜摩擦音。心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线外2.5 cm，搏动正常，未触及震颤，心脏相对浊音界两侧扩大。心电图示：窦性心动过速，偶发室性早搏，完全性左束支传导阻滞；QRS时限171 ms（图1）。初步诊断：扩张型心肌病，完全性左束支传导阻滞，室性早搏，美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能III～IV级。

患者慢性心功能不全反复加重，经药物充分治疗后仍有心力衰竭症状，心电图为窦性心律及完全性左束支传导阻滞。心脏超声示：心脏扩大，射血分数22%，为心脏再同步化治疗I类适应证。于术前行冠状动脉延迟造影，显示冠状静脉血管走行，随后于导管室行心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D）植入术。手术开始20 min，左心室电极植入过程中患者有咳嗽症状，心力衰竭发作，给予速尿静推及硝酸甘油静点后无明显好转，病情逐渐发展并突然加重至憋喘，不能平卧并坐起，血氧饱和度（SpO2）急剧下降，透视发现右心系统大量气体（图2），立即给予正压通气，经积极强心、利尿、扩张血管、镇静、纠酸等治疗，症状缓解，90 min后完成手术，气体消失（图3）。完善术后心脏超声检查及起搏器电极位置复查，定期伤口换药，密切监护心率、血压等生命体征，注意出入量平衡。患者恢复良好，一周后出院。出院后一个月随访，CRT-D工作正常，患者无任何不适症状。

2 讨论

心力衰竭是指心脏因疾病、过度劳累等因素造成的心脏结构或功能性疾病导致排血量不足以满足机体器官组织代谢的需要量。发病时常由于心肌收缩力量不够、排血量不足以维持体循环和肺循环所需要的血液量而伴有喘息、呼吸困难以及水肿等症状。随着临床研究不断深入，三腔起搏器在心衰治疗中得到广泛应用。本患者术前经治疗，无明显心力衰竭症状，术中心力衰竭发作，考虑术中行冠状动脉延迟造影检查，其目的是明确冠状静脉窦走行，判断是否有合适的静脉血管植入左心室电极。术前行冠状动脉延迟造影检查，应用较大量对比剂，加至术中也需应用适当对比剂。高渗对比剂造成患者血容量增加，增加了心脏负担。患者手术时即处于应激状态，精神紧张，心率增快，易造成心力衰竭发作；患者较年轻，术中交感神经兴奋。手术早期患者有咳嗽症状，提示有心力衰竭表现。

针对如上问题采取措施：（1）冠状动脉延迟造影应提前进行，为手术预留充足准备时间。本次检查在手术当天，增加了手术中心力衰竭发作的风险。（2）造影检查后续适当饮水以促进对比剂排除，对于心力衰竭患者，应提前应用静脉利尿剂治疗，减轻心脏负担，预防术中心力衰竭发作。（3）患者较年轻，术中交感神经兴奋，术前应提前给以苯二氮 等镇静治疗，缓解紧张情绪，降低心率，以避免增加心脏负担。（4）术后发现异常反应，如咳嗽等，应及时行肺部听诊等检查，发现心力衰竭征兆，提前给予积极强心、利尿、扩血管等治疗，避免继续加重。（5）患者术中发生急性心力衰竭出现咳嗽症状，用力咳嗽导致胸腔内形成负压，而术者没有堵住撕开鞘或因撕开鞘略粗于起搏器电极，使气体通过鞘管进入肺循环。因此，起搏器电极到位后应尽快去除撕开鞘，选用与起搏器电极相当的撕开鞘。不管发生咳嗽是否与心力衰竭有关的起搏器手术，都应尽量避免患者发生咳嗽，术前告知患者如咳嗽需提前通知术者。术者应避免患者咳嗽时进行任何操作。

图1 入院心电图

图2 术中透视 白色箭头所指右心系统大量气体

图3 术后透视 白色箭头所指右心系统气体消失

空气泡随血液进入肺循环时，会产生两种变化：一种是部分气体通过肺毛细血管床透出而被清除，或进入人体循环引起器官损害；另一种变化是反射性引起肺动脉高压［1］。空气栓塞是起搏器植入术中少见的并发症，多见于选择锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺插管时［2］。当大量空气栓子进入时，就会发生血流动力学紊乱，具有猝死高风险。预防的办法是令患者于左侧仰卧头低位，使栓子离开肺动脉瓣［3］。胸部听诊闻及持续的搅动声，即为典型的空气栓塞指征。应立即给予100%氧气。氧气可使空气栓子中的氮溶解于血液，气泡减小。本例患者立即给予正压通气，100%氧气吸入，取左侧仰卧头低位，经积极强心、利尿、扩张血管、镇静、纠酸等治疗，后症状缓解。

［1］ 荆建军，张晓敏，张满成.急诊成功救治大量空气栓塞一例.中华急诊医学杂志，2006，15（12）：1130.

［2］ 曲海波，侯平，金元哲.起搏器置入术中右心系统大量气栓一例.中国心脏起搏与电生理杂志，2006，20（1）：24.

［3］ 李建党.麻醉期间空气栓塞 .中外健康文摘，2012，9（4）：l57-l58.

2017年培训基地招收工作启动

2017年12月18日，专科医师规范化培训制度试点2017年培训基地招收工作会议在京召开，对认定的200家试点培训基地开展专科医师规范化培训招收工作。国家卫生计生委科教司、中国医师协会、中国医师协会专培制度试点专家委员会、试点专科委员会、省级卫生计生委科教处、培训基地、职能部门及专科基地相关领导及负责人出席了本次会议。

在上午举办的全体大会上，颁发了专科医师规范化培训师资证书，中国医师协会专培制度试点心血管病学专科专家委员会主任委员霍勇教授代表心血管病学科领取了专培师资证书。下午，心血管病学专科分会场召开了2018年心血管专科招生工作研讨会，围绕招生方案、培训实施细则、信息化平台等进行了介绍与讨论，并将跟进基地与协会协议签订、基地职责确认、师资名单确认、证书发放等事项。

霍勇教授在总结发言中指出：心血管病学专科试点培训共69家基地，70家医院。各基地对于专科培训的积极性很高，尤其是关于招收计划和招收方案的讨论非常热烈，同时也积极提出了各自的看法。霍勇教授强调：我们要在培训过程中，反复强调专培的定位与目标——“培养能够独立、规范地从事疾病专科诊疗工作的临床医师”。在明确定位、将临床医生培养为专科医生为主要目标的基础上，尽可能与卫计委、教育部进一步协调，在资格认定上，给予资格证、医师证、学位证书等，而不仅限于完成培养的过程。最后霍勇教授表示：未来的三到五年，是新旧体系的衔接过程。我们的专培应该建立全国统一的标准，轮转科室、查漏补缺、填平补齐等机制都需要逐步建立起来。2017年，心血管病学专科医师培训的工作在各成员的努力下取得了有目共睹的成绩，2018年，即将到来的招收工作是对我们的又一项考验，希望我们总结经验，进一步落实好专培工作。

中国医师协会专培制度试点专家委员会常务副主任委员李小鹰教授在最后表示：“我们今天的大会必将载入中国医学教育的史册，因为专培试点的招收从今天正式开始了。正如张雁灵会长所说：‘我们只能成功，不能失败。而且我们不会失败，因为我们有政府的正确领导、学会的大力支持、各基地的积极参与。我们一定会成功的！’”