经皮冠状动脉介入治疗冠状动脉左主干急性闭塞致心肌梗死的临床分析

孙玉喜 刘涧 黎辉

冠状动脉左主干（left main coronary artery，LMCA）急性闭塞导致急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者因多数尚未到达医院就已经死亡，因此，其发病率很难准确统计，单中心病例也较少［1］。一旦发生LMCA急性完全闭塞，未及时建立侧支循环，LMCA供血的心肌细胞发生缺血、损伤及坏死，面积广泛，容易发生心源性休克，即使迅速进行血运重建，也可能发生严重的缺血再灌注损伤，预后不良［2］。目前国内涉及左主干的研究大多数研究对象纳入LMCA严重狭窄（≥50%）伴前向血流心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流Ⅰ～Ⅱ级或是LMCA缓慢闭塞伴有良好的侧支循环的患者［3］。本研究选择LMCA急性闭塞导致的AMI患者作为研究对象，探讨其临床特点，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）效果以及预后。

1 对象和方法

1.1 研究对象

2000年1月至2016年12月于大庆油田总医院因胸痛而行急诊冠状动脉造影患者1281例，其中证实LMCA急性闭塞AMI患者15例，13例行 PCI术。LMCA 完全闭塞［1］：冠状动脉造影见LMCA病变狭窄100%或伴有血栓形成，且前向TIMI血流0级。AMI诊断标准［1］：心肌钙蛋白T（cTnT）或血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）阳性，同时伴有以下一项心肌缺血的证据：胸闷、胸痛，心电图显示新发ST段变化或左束支传导阻滞或病理性Q波形成。

1.2 急诊冠状动脉造影及PCI干预

患者签署知情同意书后直接由急诊送入心内科导管室，术前使用负荷剂量阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg，术中静脉注射肝素100 U/kg（或者替罗非斑 60 U/kg）。PCI采用常规方法［4］，经桡动脉或股动脉入径。PCI手术成功的标准：罪犯血管经皮冠状动脉腔内血管成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA） 后 残余狭窄＜50%，支架置入术后残余狭窄＜20%，TIMI 血流Ⅲ级且未发生术中死亡。 所有患者术中均使用主动脉内球囊反搏（ intra-aortic balloon counterpulsation，IABP） 辅助治疗，术后转入CCU病房。患者术后给予阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次（或者替格瑞洛90 mg、每日2次），长期给予冠心病二级预防用药。

1.3 收集患者资料

收集分析患者既往疾病史，入院时的一般情况，冠状动脉造影表现，支架置入情况等。

1.4 随访

对存活患者进行电话以及门诊复诊随访，了解是否发生主要不良心血管事件，包括心源性死亡、非致命性再发心肌梗死、靶病变血运重建、心绞痛发作和心功能不全 。

1.5 统计学分析

所有数据采用SPSS19.00软件进行处理。正态分布计量资料以均值±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料采用百分比进行描述，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较

LMCA急性闭塞AMI患者15例，13例行PCI术。接受PCI术的患者住院期间6例死亡，死亡率为46.2%。与存活组相比，死亡组患者右冠状动脉优势型的比率更低（100%比16.7%，P=0.005），差异有统计学意义。两组其他资料包括年龄、性别、疾病史及PCI术基本情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.2 行PCI术和未行PCI术治疗对临床转归的影响

LMCA急性闭塞AMI患者15例，13例行PCI术，2例未行PCI术。接受PCI术的13例患者中存活7例，存活率为53.8%（7/13）；未行PCI术的2例患者中存活1例，存活率为50.0%（1/2），差异无统计学意义（P=1.000）。

2.3 行直接PCI术和择期PCI术对临床转归的影响

在13例行PCI术的患者中，9例行直接PCI术，其中4例存活，存活率为44.4%（4/9）；4例患者置入IABP后被送回CCU进行双联抗血小板治疗，待病情稳定后行择期PCI术，其中3例存活，存活率为75.0%（3/4），差异无统计学意义（P=1.000）。

2.4 术后TIMI血流Ⅲ级和非TIMI血流Ⅰ～Ⅱ级对临床转归的影响

在13例行PCI术的患者中，有9例患者PCI术后TIMI血流Ⅰ～Ⅱ级，其中存活6例，存活率为66.7%（6/9）；有4例患者PCI术后TIMI血流Ⅲ级，存活1例，存活率为25.0%（1/4），差异无统计学意义（P=0.260）。

2.5 术后服用氯吡格雷+阿司匹林或替格瑞洛+阿司匹林对临床转归的影响

LMCA急性闭塞AMI患者15例中13例行PCI术。8例术后服用氯吡格雷+阿司匹林双联抗血小板治疗，其中存活4例，存活率为50.0%（4/8）；5例术后服用替格瑞洛+阿司匹林双联抗血小板治疗，其中存活3例，存活率为60.0%（3/5），差异无统计学意义（P=1.000）。

表1 行PCI患者中生存组和死亡组临床资料比较

2.6 随访情况

对 8 例存活者随访 1个月～13年，平均（66.8±66.0）个月。1例患者（12.5%）死亡，其入院时发生心源性休克。2例患者因心绞痛发作再次入院行保守治疗。1 例患者行择期右冠状动脉PCI术。存活者无事件生存率为50%（4/8）。院内与长期随访，总体死亡率达到53.3%（8/15），合并心源性休克的患者死亡率100%（5/5），住院期间死亡率 80.0%（4/5），随访期间死亡率20.0%（1/5），非心源性休克者死亡率30.0%（3/10）。

3 讨论

本研究发现 LMCA急性闭塞导致的AMI极其凶险，住院期间死亡率为46.7%（7/15），符合既往的研究报道（33%～58%）［4-5］。患者入院时心源性休克的发生率是33.3%（5/15），尽管所有的患者均使用了IABP辅助治疗，但是心源性休克患者住院期间死亡率仍达到了 80.0%（4/5），而在 Shock Ⅱ研究中［6］，使用了 IABP 的心源性休克患者死亡率为39.7%，明显低于本研究。考虑可能是由于LMCA供血的心肌面积更为广泛，一旦发生梗死引起的心源性休克比其他血管病变引起的心源性休克预后更差。此外，LMCA病变所致AMI行PCI术后常常发生恶性心律失常、应激性溃疡、急性肾功能衰竭、感染、电解质紊乱等并发症，这些都是增加院内死亡的重要原因。

尽管对LMCA急性闭塞患者及时行PCI术仍然会有很高的死亡率，而且术后可能会出现各种严重并发症，但本研究中，及时行PCI术13例中7例存活，存活率为53.8%；未行PCI术2例中有1例存活，存活率为50.0%。从结果看，PCI术对于提高LMCA急性闭塞患者的存活率差异无统计学意义；但在现实情况中，该类病例由于病情危重，很多尚未到达医院或者尚未进行冠状动脉造影证实其LMCA闭塞就已经死亡，可以推断LMCA急性闭塞的病例没有行PCI术的实际生存率应该远远低于50.0%，因此仅仅从本研究结果来看，对于LMCA急性闭塞导致AMI的患者行急诊PCI术是有意义的。但在实际临床工作中，PCI术是否是该类患者最优的治疗方案仍需要进一步探讨。

本研究发现患者经过冠状动脉造影证实LMCA急性闭塞以后，若即刻行PCI术再灌注治疗，死亡率高达55.6%（5/9），而置入IABP后送入CCU给予抗血小板治疗，待病情稳定后再行择期PCI术，死亡率25.0%（1/4），虽然差异无统计学意义，但在行择期PCI术中可以发现经过抗血小板治疗以后，原本完全闭塞的LMCA已经不同程度出现前向血流。AMI发生机制是由于不稳定粥样斑块破裂，释放大量的凝血因子，促使血小板迅速聚集，形成新鲜血栓阻塞血管，产生胸痛等一系列心肌缺血的症状，而规范的抗血小板治疗很大程度地抑制血小板的聚集。因此，对于LMCA急性闭塞患者第一时间进行抗血小板治疗，如果能度过AMI急性期再选择合适的时机行择期PCI术可以很大程度降低患者住院期间的死亡率。当然，对于该类患者如何选择PCI术的时机最有益，仍需要大样本的临床数据进行论证。

行急诊PCI术成功的标准是术后TIMI血流达到Ⅲ级，且术中患者未发生死亡。但在临床工作中对于LMCA急性闭塞患者，如果PCI术中采用不同方式达到TIMI血流Ⅲ级，患者的预后往往很差。在对最初的4例患者行PCI术时，有3例术前置入IABP和给予血管活性药物的支持下，血流动力学尚能保持稳定，而一旦完成血栓抽吸或球囊扩张，快速恢复前向血流达到TIMI血流Ⅲ级以后，短时间内血流动力学急剧恶化，而且会出现室性心动过速、心室颤动等各种恶性心律失常，患者术后24 h内死亡，死亡率高达75%。虽然发病至再灌注的时间很重要，但对于入院时已经存在心源性休克的患者，完全开通闭塞的LMCA往往会出现严重再灌注损伤。

本研究的其余9例LMCA急性闭塞患者行PCI术时，将血流开通到TIMI血流Ⅰ～Ⅱ级，给予患者适当的缺血后适应。术后6例存活，存活率为66.7%，远高于之前的25%。一项前瞻性随机对照临床试验［7］发现，再灌注后即刻使用球囊低压力扩张阻断血流30 s，继而灌注30 s，如此反复2～4个循环，能够显著减少梗死面积，降低心脏泵衰竭的发生率。这项研究从某种程度上也支持了本研究，但是否适用于LMCA急性闭塞的患者，尚需更大样本的临床数据才能进一步验证。

影响左主干病变患者预后的因素有很多，如抗血小板药物的选择。替格瑞洛2013年在中国上市，本研究进行了初步的探讨，发现服用替格瑞洛LMCA急性闭塞患者住院期间的生存率为60.0%，高于服用氯吡格雷患者50.0%，但是差异无统计学意义。对于LMCA急性闭塞患者，术后服用替格瑞洛在降低住院期间的死亡率及远期心血管事件的发生率方面是否优于氯吡格雷还需要更多数据的支持。

冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是 LMCA 病变首选治疗方式［8］，主要适用于LMCA病变导致的心绞痛患者，但对于LMCA急性闭塞导致的AMI患者，特别是存在心源性休克等严重并发症时，因 CABG 所需的术前准备时间长，会显著延长患者血运重建的时间，因此并不适用。

本研究对于LMCA急性闭塞导致的AMI患者是否行PCI术，何时行PCI术，PCI术中将血管开通到什么程度，以及术后抗血小板药物的选择进行了初步探究，但存着很多的局限性：回顾性研究；单中心非随机性研究；由于疾病少见，入选研究对象标准严格，所以病例数偏少；入组病例时间跨度比较大，药物、辅助设备、治疗方式明显进步，会影响患者预后。所以进一步探索LMCA急性闭塞导致的AMI患者临床特点和有效的治疗方案尚需进行大规模、多中心、前瞻性的临床研究。

［1］ 黎音亮，胡嘉禄，颜彦，等.冠状动脉左主干（LMCA）完全闭塞致急性心肌梗死（AMI）25例临床分析.复旦学报（医学版），2015，42（1）：66-71.

［2］ Lee MS，Bokhoor P，Park SJ，et al.Unprotected left main cornorary disease and ST-segment elevation myocardial infarction：a contemporary review and argument for percutaneous coronrary intervention.JACC Cardiovasc Interv，2010，3（8）：791-795.

［3］ 裴汉军，俞梦越，吴永健，等.冠状动脉左主干病变患者的临床特征.中国循环杂志，2012，27（5）：338-341.

［4］ Hurtado J，Pinar Bermúdez E，Redondo B，et al.Emergency percutaneous coronary intervention in unprotected left main coronary arteries.Predictors of mortality and impact of cardiogenic shock.Rev Esp Cardiol，2009，62（10）：1118-1124.

［5］ Lee SW，Hong MK， Lee CW，et al.Early and late clinical outcomes after primary stenting of the unprotected left main coronary artery stenosis in the setting of acute myocardial infarction.Int J Cardiol，2004 ，97（1）：73-76.

［6］ Thygesen K，Alpert JS，Jaffe AS，et al. Third universal definition of myocardial infarction. Am Coll Cardiol，2012，60（16）：1581-1598.

［7］ 张大鹏，王乐丰，徐立，等.老年人左主干病变所致急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗的疗效与特点.中华老年心血管病杂志，2014，16（1）：29-31.

［8］ Serruys PW， Morice MC，Kappetein AP，et al.Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease.N Engl J Med，2009，360（10）：961-972.

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