多巴胺致食管贲门黏膜撕裂综合征1例

曹成富 刘健 赵红 卢明瑜 马玉良 李琪 王伟民

1 临床资料

患者 男，80岁。因“间断性胸闷伴咽喉部烧灼感3月，加重半月”于2017年8月1日收入北京大学人民医院心内科。既往高血压病史20年，吸烟40年。入院查体：血压 110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率 66次 /min，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。实验室检查：血、尿、便常规正常，肝功能正常，低密度脂蛋白胆固醇1.6 mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）22.45 ml/（ min · 1.73 m2）（据肾病研究MDRD 公式估算 eGFR），肌钙蛋白I（–）。胸闷发作时心电图示：aVR导联ST段抬高，前壁、下壁导联ST段压低（图1a），胸闷缓解后心电图ST段恢复至基线水平（图1b）；超声心动图示：升主动脉瘤样扩张，下后壁基底段及心尖部节段性室壁运动异常，左心室舒张末期内径5.8 cm，左心室射血分数 52.7%。临床诊断：不稳定型心绞痛。

入院第2天行冠状动脉造影检查，冠状动脉造影示：前降支近段90%狭窄，回旋支未见明显狭窄，钝圆支开口90%狭窄（图2a）。患者双上肢动脉极度扭曲，右冠状动脉造影未成功。考虑患者肾功能较差（CKD 4期），为避免发生对比剂肾病，遂结束手术，择期经股动脉入径完成右冠状动脉造影及前降支介入治疗。5 d后患者经股动脉入径完成右冠状动脉造影及前降支介入治疗。右冠状动脉造影时，不慎将气泡注入右冠状动脉内（图2b），患者即刻出现血压下降，心率减慢，遂立即给予多巴胺5 mg及阿托品0.5 mg静推。患者右冠状动脉血流恢复（图2c），血流动力学稳定后继续完成前降支介入治疗（图2d）。在前降支介入过程中，患者持续诉恶心、未呕吐，同时咳嗽，咳大量伴有黏液的白痰，查体双肺未闻及啰音。术后10 min左右，患者突然咯大量鲜红色血液，伴有大量黏液，血红蛋白由127 g/L降至93 g/L，血氧饱和度下降至90%，双下肺有少许湿啰音。立刻请呼吸科及介入科会诊，会诊考虑患者为咯血，不除外支气管动脉破裂出血可能。遂行支气管动脉造影，提示双侧支气管动脉纤细，右侧支气管动脉末梢血管增多，可见支气管动脉-肺动脉瘘，遂行超选择性右侧支气管-肺动脉瘘栓塞术。栓塞术后患者仍然咯血不止，行急诊胸部CT检查提示食管内可见不规则条索状软组织密度影，累及范围上至甲状软骨中段水平，下至贲门水平，管腔明显狭窄，考虑为出血或血肿可能（图3a，3b）。立即组织多学科联合会诊，会诊意见：（1）符合食管黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）；（2）全麻下行消化道内镜检查了解食管病变情况；（3）如需急诊手术，立即开胸处理；（4）必要时心外科行冠状动脉旁路移植术保证冠状动脉血供。消化道内镜检查提示咽后壁蓝色血肿食管延伸至贲门，几乎贯通食管全程，累及约1/2管腔，造成管腔狭窄（图4a），距门齿17 cm处可见食管黏膜破损撕裂征象（图4b）。再次请胸外科会诊考虑患者手术需行全食管切除，死亡风险较高，最终选择保守治疗。介入治疗术后24～72 h，暂停阿司匹林及氯吡格雷，改为替罗非班持续泵入，介入治疗术后第4天，暂停替罗非班，加用双联抗血小板治疗。PCI术后第9天复查胸部CT，食管内高密度影明显吸收（图3c，3d）。最终患者康复出院。术后患者继续双联抗血小板治疗等冠心病二级预防，随访至今一般情况良好，无不适。

2 讨论

多巴胺属儿茶酚胺类药物，是去甲肾上腺素的化学前体，为临床上常用的治疗各种低血压、休克的血管活性药物。小剂量时［0.5～2 μg/（kg . min）］主要作用于多巴胺受体，使肾血管扩张；小到中等剂量［2～10 μg /（kg . min）］时，能直接激动β1受体，对心肌产生正性肌力作用；大剂量时［＞10 μg/（kg . min）］，激动α受体，导致周围血管阻力增加。多巴胺最常见的不良反应为恶心、呕吐、心悸等，其他少见不良反应包括室性心律失常、肢体循环不良、呼吸困难等。本例患者在术中应用多巴胺后出现恶心，并进一步导致Mallory-Weiss综合征，由于本例患者食管黏膜撕裂口非常靠近门齿（距门齿17 cm），且患者术中一直咳嗽，造成了临床上咯血与呕血鉴别困难，最终经过胸部CT诊断明确。

Mallory-Weiss综合征是由于剧烈干呕、呕吐导致食管远端与贲门连接处的黏膜和黏膜下层撕裂，并发大量出血。其他导致腹内压力或胃内压力骤然升高的原因，如腹部创伤、剧烈咳嗽、重型哮喘、分娩、便秘、举重等均可以导致本病。Mallory-Weiss综合征约占上消化道出血的3%～15%［1］。多数患者表现为少量出血，可自限，通过药物保守治疗（禁食、卧床、止吐、抑酸、补液、输血）痊愈。少数患者表现为大出血，需采取内镜止血、手术、气囊压迫、栓塞等方式进行治疗［2］。

图1 心电图示：A. 胸闷发作时心电图；B. 胸闷缓解后心电图

图2 冠状动脉造影示：A. 前降支近段90%狭窄，回旋支未见明显狭窄，钝圆支开口90%狭窄；B. 右冠状动脉近段空气栓塞；C. 右冠状动脉血流恢复，未见明显狭窄； D. 前降支介入治疗术后

图3 胸部CT示：A，B. 食管内高密度影，管腔明显狭窄，考虑为血肿（箭头所指）；C，D. 9 d后复查，食管内高密度影较前明显吸收（箭头所指）

图4 消化道内镜示：A. 食管中段血肿（箭头所指）；B. 食管黏膜撕裂口，距门齿17 cm（箭头所指）

冠状动脉介入治疗术中及术后低血压状态很常见，除针对病因治疗外，常需要应用血管活性药物维持血压。常用的血管活性药物包括多巴胺、去甲肾上腺素等。本例患者在应用多巴胺后，由于持续恶心导致食管贲门黏膜撕裂综合征。虽与多巴胺相比，去甲肾上腺素有较少的恶心、呕吐、心律失常等副作用，但两者临床作用上的优劣，目前尚无定论［3］。因此，术者可根据用药经验等酌情选择血管活性药物，在应用多巴胺时，应警惕多巴胺的不良反应，必要时给予止吐、胃黏膜保护剂等相应治疗。

［1］ Di Fiore F，Lecleire S，Merle V，et al. Changes incharacteristics and outcome of acute upper gastrointestinal haemorrhage： a comparisonof epidemiology and practices between 1996 and 2000 in a multicentreFrench study. Eur J Gastroenterol Hepatol，2005，17（6）：641–647.

［2］ Terada R，Ito S，Akama F，et al. Mallory–Weiss syndrome with severe bleeding： treatment by endoscopic ligation. Am JEmerg Med，2000，18（7）：812–815.

［3］ van Diepen S，Katz JN，Albert NM，et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock： A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation，2017，136（16）：e232-e268.

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