手术治疗胆囊管残留综合征18例

2017-01-12王夫权程飞永陈金明

中国中西医结合外科杂志 2017年5期

王夫权，程飞永，陈金明

手术治疗胆囊管残留综合征18例

王夫权1，程飞永2，陈金明1

胆囊管残留综合征；诊断；手术方法

胆囊管残留综合征（cholecystic duct remnant syndrome,CDRS）指胆囊切除术后胆囊管残留＞1 cm，发生感染、结石残留或复发，乃至再生炎性小胆囊而出现症状[1]。我院与诸暨市人民医院2005年1月—2016年1月共收治CDRS患者18例，对其临床资料进行性回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组18例，男10例，女8例；年龄26～75岁，平均46.3岁。首次手术至症状出现时间为5个月～6年。主要症状为反复发作的上腹部胀痛，多在饱餐后为明显。10例患者有畏寒发热、消化不良、恶心、呕吐等症状。3例患者可有剧烈腹痛。8例磁共振胆胰管成像（MRCP）检查发现胆囊管残留，8例B超诊断为胆囊管残留并结石，2例经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)提示胆囊管残留并结石。

1.2 治疗方法18例CDRS患者均行残留胆囊管切除术。术中先从肝脏面外周开始，逐步向内分离显露肝门，避免局部纵深直接探查肝门，以防损伤重要血管发生大出血。边分离边用手触摸，触及残留结石的胆囊管后，在结石明显处剪开管壁取出结石。对不宜分离者可行穿刺，以是否抽到积脓、白胆汁来鉴别胆囊管与肝外胆管，证实后再切开管壁取石。沿管壁周围仔细分离显露过长胆囊管，可用胆道探子做内支撑确认与肝总管、胆总管的关系后，在距胆总管0.5 cm结扎胆囊管，切除残留过长胆囊管。当胆囊管与胆总管紧密粘连或位于肝总管后方，分离困难时，可行胆总管切开探查，找到胆囊管开口，插入金属探条或小儿导尿管，在其引导下分离出胆囊管残端将其切除。必要时，可行术中胆道镜检查或胆道造影，以进一步确定解剖关系，避免再次胆囊管残留过长、肝外胆管损伤与残留结石。

2 结果

2.1 手术所见再次手术见胆囊管最短1.5 cm，最长3.3 cm。13例呈球形，3例呈圆柱形，1例残余胆囊管慢性炎症纤维化。18例患者中10例残留的胆囊管内有结石。9例胆囊管存在解剖结构变异：3例残留胆囊管开口于胆总管后侧，3例残留胆囊管与胆总管平行并粘连，2例残留胆囊管开口于胆总管远端，1例残留胆囊管开口于胆总管左侧。

2.2 预后与随访术后既往不适症状均消失，临床痊愈。随访1～5年，2例手术3年内复发胆总管结石再次手术；1例死于脑血管意外，其余患者无不适表现。

3 讨论

3.1 发病机制胆囊切除术在传统手术中距胆总管0.3～0.5 cm处结扎胆囊管。胆囊管超过1 cm称为胆囊管残留。胆囊管残留不一定引起严重的临床症状，在合并炎症或结石时才出现症状[2]。胆囊管残留出现症状者才称为CDRS。因胆囊管残留过长发生CDRS而需再手术者仅为2%～8%[3]。胆囊管内残留的黏膜足以贮存并浓缩胆汁，成石因素存在，在梗阻因素未消除的情况下，残留过长的胆囊管发生感染时可引起症状，甚至在残余胆囊管内发生结石[4]。本组18例手术所见到的结石和慢性炎症证实了上述观点。

3.2 发生的原因和预防CDRS的发生均与第一次的胆囊手术有关。胆囊切除术时导致残留胆囊管过长常见原因有：（1）急性炎症时胆囊三角区充血水肿、粘连严重，局部解剖不清；此外胆囊管过长，胆囊管与胆总管粘连在一起，胆囊管开口异常，手术时难以辨认，导致胆囊管残留[5]。（2）胆道系统变异较大。胆囊管有长短、粗细，走形弯曲、旋扭、开口位置的变异，当胆囊管呈螺旋形跨肝总管前或后方开口于胆总管左侧时或与肝总管平行走行一段距离，并同被一结缔组织包裹低于十二指肠上缘后方，经胰头后或胰腺中汇入胆总管或与肝总管共壁时，均致术中胆囊管开口位置难以发现与显露[6]。（3）受传统教育的影响，宁愿保留胆囊管长一些，以防损伤胆总管。（4）因经验不足，在肝外胆管解剖结构不清、走向不明的情况下，或为避免胆管损伤，没有完全游离胆囊，紧贴胆囊壶腹处理胆囊管[7]。CDRS的预防：对于胆总管不扩张、无结石，胆囊管残留离胆总管0.5 cm结扎较为合理，术后不会引起症状，又可防止胆总管损伤。对于胆总管扩张、结石的患者，切开胆总管后，常规探查胆囊管开口处有无结石，结扎胆囊管尽量靠近胆总管壁，胆囊管残留越短越好。

3.3 诊断首先应仔细询问病史和以往治疗经过，初步排除肠粘连和胃肠道相关疾病，必要时行胃镜和钡剂灌肠检查。确诊依赖于B超、MRCP和ERCP。B超检查可作为初步筛选，B超可发现残留胆囊管结石及小胆囊，但敏感性较低，易漏诊。MRCP能明显提高CDRS的诊断准确率，影像不如ERCP清晰，但具有无创、易行的优点。ERCP对CDRS有重要的诊断价值，能显示有无小胆囊形成，残留胆囊管长短，有无残余结石，结石大小及其余肝外胆管的解剖位置关系。ERCP的缺点：有创、并发急性胰腺炎、十二指肠穿孔等风险[8]。

3.4 手术治疗胆道再次手术因肝门部致密粘连，解剖较困难。手术时紧贴肝脏下缘，尽量锐性解剖，直达肝门和胆总管，分离胆囊管与胆总管连接处，靠近胆总管切除残余胆囊管。必要时可切开胆总管，寻找到胆囊管开口再进行分离。术中行胆道镜或胆道造影，确定病变已切除和胆道的完整性。

术者必须熟悉胆囊管解剖异常情况，术中行胆道造影了解胆囊管走向，仔细解剖胆囊管，直至胆总管连接部。如需胆总管探查，则在切开胆总管后，常规探查胆囊管开口处有无结石，并尽量靠近胆总管结扎和切除胆囊管。只要遵循上述原则，即可有效预防CDRS的发生。

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1007-6948(2017)05-0559-02