椎间孔镜治疗青年腰椎间盘突出症的效果

户小彬，张涛，张津生

椎间孔镜治疗青年腰椎间盘突出症的效果

户小彬1，张涛2，张津生1

目的：研究椎间孔镜手术治疗青年腰椎间盘突出症的疗效。方法：行椎间孔镜微创手术治疗青年腰椎间盘突出症46例，C型臂下明确突出椎间盘，采用多级骨钻扩大椎间孔，放置工作通道。放置椎间孔镜摘除突出间盘，松解受压神经根。结果：术后未出现神经损伤症状，在功能改善及症状缓解等方面取得明显效果。以日本矫形外科协会下腰痛评分标准进行评分，平均（12.76±1.89）分。Oswestry功能障碍指数（ODI）平均（3.6±3.2），术后优良率91.3%。结论：椎间孔镜手术治疗青年腰椎间盘突出症，临床效果较好，在术后神经根功能恢复和疼痛症状等方面改善明显。

椎间孔镜；微创手术；青年；椎间盘突出

目前椎间孔镜技术在椎管内摘除间盘、减压椎间孔的技术得到推崇[1]。Jasper等[2]报告了其方法和临床效果。现对我院2012年1月—2014年1月对46例青年腰椎间盘突出症患者行椎间孔镜手术治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组共46例青年患者，男28例，女18例；年龄19～43岁，平均（33±3.4）岁。病程1～4年。病变位于L3～L411例，L4～L527例，L5～S18例。中央型突出11例，侧突出型33例，极外侧型2例。3例有腰部扭伤史。

1.2 手术方法俯卧位，腹部悬空，双膝微屈。标记髂脊，C型臂透视取体侧位，克氏针标记腰椎关节间隙水平的体表侧位线，将此作为手术安全线。侧位取上关节突尖角至此椎体后上缘连线做一标志线，在棘突中点偏向患侧与标志线交点（通常为12±2 cm）即为进针点。腰5骶1椎间盘，取其棘突中点向患侧开10 cm与髂骨缘交点处并向上2 cm定为进针点。沿标志线方向1%利多卡因局部麻醉，使用专用穿刺针穿刺。C型臂透视定位穿刺针位于椎间孔下1/3处，位置满意，患者主诉下肢无异常，0.5%利多卡因浸入。继续进针至椎间隙，注射碘海醇及亚甲蓝约4 mL，进行间盘造影及压力测试。当患者诉神经刺激症状加重，换专用导丝至上关节突顶点，在C型臂下进行确认。在进针点开口约0.8 cm，用多级扩张通道沿导丝进行扩张，保留通道，更换导丝，使用多级骨钻扩大椎间孔，放置工作通道。接通椎间孔镜，镜下可见蓝染的退变间盘，切除部分黄韧带，暴露行走神经根，根据其搏动强弱判定其卡压轻重。使用髓核钳取出突出的髓核，用射频电极在进行止血的同时清除纤维环内增生的肉芽和神经末梢，促使纤维环缩小封闭，达到髓核成形。探查行走神经根及硬膜囊，同时对其进行松解，观察行走神经根的自主搏动情况。手术均历时约2 h，出血不足10 mL。术后卧床3 d，3 d后进行腰背肌功能练习，腰围固定1个月。

1.3 疗效评价采用中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术疗效评定标准进行评定。优：腰腿疼痛的症状消失，麻木症状大部消失，直腿抬高试验（Lasegue）（-），腰椎活动度明显增加，恢复大于90%，完全正常工作和生活。良：腰腿疼痛的症状基本消失，Lasegue(-)，腰椎活动度有所改善，麻木症部分消失,恢复大于80%，能参加基本工作和生活，但需要休息。可：疼痛和麻木症状部分缓解，Lasegue（-）、腰椎活动度改善较轻，恢复大于60%，工作和生活存在困难。差：症状无改善甚至有加重情况，体征没有改善，无法进行工作和生活。根据日本矫形外科协会(JOA)下腰痛评分标准进行评分（15分法），（治疗后评分-治疗前评分）/（15-治疗前评分）×100%，ODI指数进行评定。

1.4 统计学方法采用SPSS19.0进行数据统计，计量资料组间比较采用均数±标准差(x±s)表示，此两组均数比较进行t检验，资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05时，差异具有统计学意义。

2 结果

术后未出现神经损伤及神经卡压症状。1例出现患肢疼痛，1例出现健侧下肢疼痛，给予脱水消肿、神经营养治疗后好转。1例为极外侧突出椎间盘，摘除椎间盘后症状缓解，未探查神经根。其余手术顺利，术中患者清醒，症状得到缓解。术后第2 d进行腰部功能锻炼，1例由于伤口疼痛卧床7 d，其余均卧床3 d。腰围固定腰部1个月。

JOA评分术前为(5.46±0.97)分，术后上升到(12.76±1.89)分（P=0.001），1年后为(11.89±2.18)（P=0.042）。ODI指数术前为(32.3±7.8)，术后降至(3.6±3.2)（P=0.042）。疗效评定优26例，良16例，可4例，优良率91.3%。

3 讨论

目前腰椎间盘突出症的发病机制尚未完全明确，已知其主要由椎间盘退变导致神经压迫。腰椎间盘突出症在青年患者中发病率较低，有学者研究指出其与患者体重、职业史、外伤史关系密切[3]。本研究46例青年患者中，最小者19岁，由于长时间学习所致腰椎间盘突出症。仅有3列患者有腰部扭伤病史，其余均由于长时间劳累所致，长时间高负荷可使椎间盘小关节及韧带组织退变加快，导致患肢出现疼痛、麻木及放射痛。青年腰椎间盘血供丰富，髓核弹性较好，发生腰椎间盘突出症的几率较低[4]。但有学者认为，腰椎间盘在人成年后椎间盘的上下终板血供开始减少，髓核的水分开始流失，导致其逐渐退变[5]。此外，腰椎间盘突出也与遗传因素和环境因素有关。有学者对26例青少年腰椎间盘突出症患者进行研究，发现腰椎间盘突出与脊柱侧弯曲线存在相关性，腰椎曲线可以随着胸椎曲线和（或）胸腰段曲线发生相反方向改变，腰椎间盘突出方向与腰骶曲线方向一致[6]。

由于青年腰椎间盘供给血运丰富，髓核含水量充足，当发生腰椎间盘突出症后，往往给予卧床休息，静脉脱水消肿、神经营养等治疗好转，当症状持续存在或加重时需要考虑手术治疗。腰椎纤维环破裂导致神经根损伤是手术相对指征，青年患者由于工作量较大，腰椎频繁受力，已经损伤的纤维环经过暂时修养，完全修复的几率不大，很容易再次复发。有学者采用扩散张量成像的方法，对椎间盘的纤维环进行准确无创的检查[7]。目前对腰椎间盘突出症是否采用手术治疗，存在很大争议[8]。传统腰椎间盘突出症为切开手术，破坏椎间板，解除受压的椎管和神经根,但此类手术创伤大，术后恢复不理想[9]。随着微创技术的不断进展，腔镜设备的不断完善，椎间孔镜微创治疗腰椎间盘突出症开始在临床应用[10]。其采用微创的方式，在患处开1 cm的小孔，避免破坏腰椎后柱韧带及骨骼结构，保护了腰椎原有的结构，维持了腰椎的稳定性[11-12]。Kaner等[13]报道，分别采用开放手术和椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症各40例，术后2年ODI指数和疼痛视觉模拟评分(VAS)方面后者明显低于前者。

椎间孔镜技术可在局麻下进行，既可以避免全麻带来的高额费用又能减少并发症，其侧后入路开口仅0.7 cm，在通道进入过程中仅仅破坏部分关节突关节即可到达疝出的椎间盘，对于腰椎的后侧复合结构进行很小的破坏，在镜下可以清楚的分辨黄韧带、硬膜囊、走行神经根、出口神经根、后纵韧带、突出的间盘、变性的椎间隙，术者用髓核钳可以清晰的摘除突出的间盘，用射频消融系统破坏残盘和纤维环，同时还可达到止血的目的，最大程度地保护神经根和硬膜囊，减少术后并发症[14]。赵祥等[15]使用椎间孔镜对非手术治疗无效的青年腰椎间盘突出症患者进行手术，在手术前后对腰腿痛VAS评分、ODI指数、改良Macnab标准进行评定，取得满意效果。我们对46例手术患者术后进行评定，JOA评分由术前的（5.46±0.97）分提高为术后的（12.76±1.89）分，1年后为（11.89±2.18），明显升高。ODI指数由术前的（32.3±7.8）变为术后的（3.6±3.2），明显降低。有2例下肢疼痛和麻木症状恢复不理想，优良率91.3%。

椎间孔镜治疗青年腰椎间盘突出症，既可以最大程度地保护椎管内的神经根和硬膜囊，又可以对突出的间盘和损伤的纤维环进行摘除，减少并发症，临床效果满意。

[1]Jacquot F,Gastambide D.Percutaneous endoscopic transforaminal lumbar inter body fusion:is it worth it[J]?International Orthopae⁃dics,2013,37(8):1507-1510.

[2]Jasper G,Francisco G,Telfeian A.Clinical success of transforaminal endoscopic discectomy with for amino to my:A retrospective evalua⁃tion[J].Clini neurol neurosurg,2013,115(10):1961-1965.

[3]Benifla M,Melamed I,Barrelly R,et al.Unilateral partial hemilami⁃nectomy for disc removal in a 1-year-old child[J].J Neurosurg Pe⁃diatr,2008,2(2):133-135.

[4]任佳彬,刘鹏飞,孙兆忠,等.椎间孔镜术与传统椎板间开窗术治疗青少年腰椎间盘突出症的比较研究[J].中国矫形外科杂志,2015, 23(21):1938-1942.

[5]Ikuta K,Tono O,Senba H,et al.Translaminar microendoscopic herni⁃otomy for cranially migrated lumbar disc herniations encroaching on the exiting nerve root in the preforaminal and foraminal zones[J]. Asian Spine J,2013,7(3):190-195.

[6]Zhu Z,Zhao Q,Wang B,et al.Scoliotic posture as the initial symp⁃tom in adolescents with lunbar disc herniation:its curve pattern and natural history after lumbar discectomy[J].BMC Musculoskelet Disord,2011,12(1):216-223.

[7]Zhang Z,Chan Q,Anthony MP,et al.Age-related diffusion patterns in human lumbar intervertebral discs:a pilot study in asymptomatic subjects[J].Magn Reson Imaging,2012,30(2):181-188.

[8]Cong L,Zhu Y,Tu G.A meta-analysis of endoscopic discectomy ver⁃sus open discectomy for symptomatic lumbar disk herniation[J].Eur Spine J，2016，25(1):134-143.

[9]Hsu HT,Chang SG,Yang SS,et al.Learning curve of full-endoscopic lumbar discectomy[J].Eur Spine J,2013,22(4):727-733.

[10]Fan G,Guan X,Zhang H,et al.Significant improvement of puncture accuracy and fluoroscopy reduction in percutaneous transforaminal endoscopic discectomy with novel lumbar location system:prelimi⁃nary report of prospective hello study[J].Medicine,2015,94(49): e2189.

[11]Kitahama Y,Sairyo K,Dezawa A.Percutaneous endoscopic transfo⁃raminal approach to decompress the lateral recess in an elderly pa⁃tient with spinal canal stenosis,herniated nucleus pulposus and pulmonary comorbidities[J].Asian J Endosc Surg,2013,6(2): 130-133.

[12]Wu XB,Fan GX,Gu X,et al.Learning curves of percutaneous en⁃doscopic lumbar discectomy in transforaminal approach at the L4/ 5 and L5/S1 levels:a comparative study[J].J Zhejiang Univ Sci B, 2016,7(7):553-560.

[13]Kaner T,Sasani M,Oktenoglu T,et al.Minimum two-year follow-up of cases with recurrent disc herniation treated with microdiscecto⁃my and posterior dynamic transpedicular stabilization[J].Open Or⁃thop J,2010,(4):120-125.

[14]Park JS,Choi SE,Cho TK,et al.Recurrence rate after herniotomy on⁃ly versus discectomy in lumbar disc herniation[J].Korean J Spine, 2013,10(4):227-231.

[15]赵祥,何升华,丁浩,等.经皮椎间孔镜椎间盘切除术治疗青年腰椎间盘突出症[J].临床骨科杂志,2014,17(5):505-507.

R681.5+7

A

1007-6948(2017)05-0538-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.05.020

1.天津市第四医院骨科（天津300222） 2.天津市第一中心医院骨科（天津300192）

户小彬,E-mail：huxiaobin2009@126.com

（收稿：2017-02-26 修回：2017-09-06）

（责任编辑 韩慧）