急性肛周感染患者的免疫应答与炎症反应

2017-01-12王建国刘声刘青云汪江陈海滨段雪松

中国中西医结合外科杂志 2017年5期

王建国，刘声，刘青云，汪江，陈海滨，段雪松

急性肛周感染患者的免疫应答与炎症反应

王建国1，刘声2，刘青云3，汪江2，陈海滨2，段雪松2

目的：探讨急性肛周感染发病的临床流行病学特征和急性感染期的免疫应答及炎症反应。方法：回顾性将360例急性肛周感染患者作为观察组，同期急性外痔患者38例作为对照组，分别收集统计临床指标如体温、体重、肛周皮温以及实验室指标：c反应蛋白（CRP）、前列腺素E2（PGE2）及白细胞计数和分类检测等项数据，进行统计学处理与对照分析。结果：观察组疗效为98.33%（354/360），略低于对照组100%（38/38），但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组男性患者明显多于女性（男女之比6.5∶1），肿痛程度和炎症反应男性较高于女性（χ2=24.74,P＜0.01）；观察组在急性期体温明显高于对照组[（37.05±0.74）℃vs(36.43±0.37)℃，P＜0.01]；肛周脓肿处皮温高于健侧肛缘皮温[（37.26±0.44）℃vs(36.41± 0.63)℃，P＜0.01]；也高于对照组外痔部皮温[(37.26±0.44)℃vs(35.48±0.47)℃，P＜0.01]。观察组体重指数明显高于对照组[（25.40±1.84）vs(22.54±1.86)，P＜0.01]；观察组（脓肿期）白细胞计数升高（以中性粒细胞升高和单核细胞升高为特征），排脓后白细胞计数回落；脓肿患者脓液量、脓腔深度与白细胞计数呈正相关(Gamma系数=0.84，P＜0.01)。观察组CRP波动较大，除与感染程度相关，与体质、年龄、基础疾病以及血栓形成等有关，痊愈后基本恢复。观察组PGE2检测高于对照组[（13.71±7.83）ng/ mL vs（6.53±4.74）ng/mL，P＜0.01],观察组男性PGE2高于女性[（14.28±7.90）ng/mL vs(11.71+±6.13)ng/mL，P＜0.05]。对照组外痔部皮温低于痊愈后[(35.48±0.47)℃vs(36.17±0.33)℃，P＜0.01]；对照组白细胞计数以及CRP检测未见异常。结论：急性肛周感染患者可能以固有免疫系统激活的免疫应答和炎症反应为其主要的病理生理过程，其发病机制可能由过去的外源性、致病菌感染向目前的内源性以及机会致病菌感染的转变，且肛周感染可继发于基础疾病或免疫力低下，呈现感染的复杂化。

肛周感染；免疫应答；炎症反应；流行病学；炎症因子

近一个世纪以来，多数肛周脓肿的感染病灶仅累及肛周间隙内的脂肪组织，并液化形成脓液和脓腔。一般不会合并其他部位感染和重要器官功能障碍。通常认为，其发病初期的感染门户，为肛管齿线部肛窦内的肛腺感染。其病原体则多为革兰氏阳性菌及金黄色葡萄球菌，属于外源性致病菌，其毒素致病性和侵袭力较强，所以，健康的青壮年也多见。但肛周脓肿和肛瘘反复发作的感染机制和基本条件，尚未阐明[1]。我们回顾性收集2009年8月—2016年12月入住山西中医学院中西医结合医院的急性肛周感染患者360例作为观察组，收集同期急性外痔患者38例作为对照组，以探讨急性肛周感染患者的免疫应答状态和炎症反应过程。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料观察组360例，男312例，女48例；年龄15～82岁，平均（43.12±10.24）岁。急性感染病程1～14 d（6.28±2.81）d。肛周脓肿298例（皮下脓肿189例，肛管坐骨窝脓肿109例），高位脓肿11例（骨盆直肠脓肿9例，直肠后脓肿2例），复杂性肛瘘合并脓肿21例，肛窦炎25例，其他感染5例（结核分枝杆菌或异物感染等）。对照组38例，男30例，女8例；年龄17～63岁，平均（37.21±5.82）岁。急性病程1～14 d（3.55±1.18）d。均为急性外痔发作（单纯型、非感染性外痔），其中血栓外痔21例，炎性外痔17例。两组一般资料比较，差异性无统计学意义（P＞0.05）。且均排除严重的免疫缺陷（血液病、艾滋病等）或基础疾病合并重症感染以及长期使用糖皮质激素者。

1.2 检测方法体格检查包括体温（腋下温度）、体重（体重指数≥25者视为肥胖）、肛周（肛缘健侧、肛旁患侧及外痔部）皮温（使用超威电子科技有限公司生产的E-KANG型非接触式红外线体温计，测量距离3～5 cm，时间0.5 s）等项。（说明：用红外线检测仪非接触测定肛旁脓肿有波动凸起处皮温，只检测部分脓肿病人；皮下脓肿检测分为患侧与健侧；除外深部脓肿和肛窦炎未成脓者）。入院24 h内，空腹抽血进行实验室检测：⑴CRP检测使用日立系列生化分析仪7600型，主波长570 nm，两点法，反应温度37℃；⑵用ELISA法检测血清PGE2；⑶白细胞计数及分类检测等。

1.3 治疗方法观察组（成脓期）24 h内行脓肿切开引流或内口切开根治术；肛瘘行主管内口切开、支管挂线及脓腔清创术；肛窦炎先静脉滴注抗生素3～5 d，症状不缓解时，则行肛窦反挑切开引流术。观察组(急性感染期)禁用中药坐浴。对照组根据病程及症状确定治疗方案：发病3 d内或者疼痛较剧者，行外痔剥离切除术。发病3 d后疼痛开始减轻者，以中药活血化瘀、解毒散结及消肿止痛之品，坐浴熏洗治疗。两组平均疗程约为5～7 d[（7.18±3.51）d vs（6.12±2.65）d，P＞0.05]。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析。计量资料分析采用独立两样本t检验，计数资料采用χ2检验；两有序分类变量采用关联性分析（Gamma）法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效观察组360例，30 d内痊愈301例，基本痊愈38例，转慢性感染或后遗肛瘘15例（有效率98.33%,354/360），治疗无效或感染加重者6例。对照组38例，30 d内全部痊愈（100%，38/38）。对照组略优于观察组，但比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 临床表现和流行病学特征观察组男性患者明显多于女性，男女之比6.5∶1；且在肿痛程度和炎症反应（脓液量、脓腔深度、疼痛程度、体温及脓肿皮温等）方面，男性患者较高于女性（χ2=24.74，P＜0.01）。观察组（成脓期）体温高于对照组[（37.05± 0.74）℃vs(36.43±0.37)℃，t=8.70，P＜0.01]；脓肿处（肛旁脓肿凸起且有波动处）皮温明显高于健侧肛缘皮温[（37.26±0.44）℃vs(36.41±0.63)℃，t=10.59，P＜0.01]；也高于对照组外痔部皮温[(37.26± 0.44)℃vs(35.48±0.47)℃，t=20.62,P＜0.01]；急性外痔部皮温低于痊愈后，以血栓外痔为著[(35.48± 0.47)℃vs(36.17±0.33)℃，t=-7.29，P＜0.01]。观察组患者体重指数，明显高于对照组[（25.40±1.84）vs (22.54±1.86)，t=8.13，P＜0.01]。

2.3 实验室观察指标观察组早期（成脓期）即可见到CRP升高，且波动较大，异常升高阈值1.1～297 mg/L（正常值0～1 mg/L），除与感染程度相关，还与体质、年龄、基础疾病和血栓形成等有关，痊愈后基本恢复。但CRP与白细胞计数，并非均呈正相关。观察组PGE2检测高于对照组[（13.71±7.83）ng/mL vs（6.53±4.74）ng/mL，t=5.52，P＜0.01]，观察组男性PGE2高于女性[（14.28±7.90）ng/mL vs(11.71± 6.13)ng/mL，t=2.32，P＜0.05]。

观察组脓液量、脓腔深度与白细胞计数检测，呈正相关(Gamma系数=0.84，P＜0.01)。其变化特征以中性粒细胞升高为主，单核细胞升高为辅，而淋巴细胞略降或不变。在排脓后，白细胞计数回落。单纯肛瘘或肛窦炎，白细胞计数未见明显升高。脓肿患者白细胞计数升高阈值在（9.00～20.00）×109/L。若白细胞计数过高或过低，都需要排除重症感染（坏死性筋膜炎、气性坏疽或白血病等）的可能性。

3 讨论

肛周脓肿是最常见的急性肛周感染疾病。在20世纪末以前，肛周脓液致病菌培养，多数为革兰氏阳性菌以及金黄色葡萄球菌，其毒素和侵袭力的致病性强，其感染发生并非因患者免疫功能低下。所以，多见于健康的青壮年，在手术切开脓腔或自行溃破时，可见到黄白色的质稠、恶臭脓液。近年来，肛周脓液的细菌培养以革兰氏阴性菌多见，大肠埃希菌约占48%～60%[2-3]。继发于各种基础疾病的肛周感染明显增多，如糖尿病、白血病患者合并肛周感染的发病率不断攀升[4-6]，其感染病情与基础疾病及免疫状态有关。由脓毒症继发感染性休克的常见致病菌为革兰氏阴性菌，而且机会致病菌和内源性感染发生率也在逐年升高[7]。这些现象，除与人体宿主的免疫力低下有关外，还与细菌的耐药和变异相关。如大量抗生素，尤其是广谱抗生素的滥用，导致肠道微生态失衡，黏膜屏障受损，菌群失调，细菌变异以及毒素易位等病理变化，均可增加肛周感染发生、发展的复杂性和严重性。在长期临床观察中，笔者发现肛周脓肿的发病特征已经发生变迁。所以，提出对肛周感染患者免疫应答和炎症反应的演变规律及发生机理，应该进一步深入探讨，以提高其预防和治疗水平。这就是本项研究的背景和动机。由于是回顾性总结，把实践经验与临床数据相结合，在进行研究设计、统计处理和对照分析的过程中，因为整理原始资料和筛查大量数据，然后去粗取精，凝练结论。所以，本研究难免存在局限性和干扰因素，比如两组分布不均衡、干预措施不一致等方面的混杂因素。但本项目也是笔者长达30余年的临床观察和经验结晶，对于阐明急性肛周感染的临床流行病学特征，早期敏感抗生素应用，手术时机把握，微创操作技巧以及重症感染预防等，都具有一定意义，也是本研究的目的。

本组肛周脓肿多见于男性及肥胖者，患者体温及白细胞计数升高与脓腔深度、脓量多少以及感染程度呈正相关。这与急性重症肛周感染不同，后者体温较高（38℃）或有波动者，比体温较低（37℃）或无波动者，预后好[8]。前者体温和白细胞计数升高，虽是感染加重的表现，但也是患者机体免疫应答激活的抗损伤炎症反应和防御性病理生理过程。研究显示，肛周脓肿的良好结局是：化脓性致病菌被吞噬，溶解破坏、完全杀灭。也就是血液中白细胞增多，并浸润感染灶，吞噬细菌后自身崩解，释放溶酶体酶，溶解菌体和细胞碎片，进而促使脂肪液化，形成脓液和脓腔。

另一方面，观察组中肛窦炎25例（约占本组7%），其主要表现为肛门内急性疼痛（与排便无关），指诊肛内有明显的肛窦凹陷和压痛，并未伴有肛旁肿物、肛旁压痛以及白细胞计数升高。经切开未见脓液、脓腔，抗生素治疗好转或痊愈。笔者认为，肛窦炎与肛周脓肿同属显性感染，可能存在先后关系。尚不能确认肛窦炎是引发脓肿的原发病因，也不等同于肛腺感染[6]。

观察组在发病早期（成脓期）检测CRP明显升高，波动较大，除与感染程度相关，还与体质、年龄、基础疾病及血栓形成等病理生理机制相关。痊愈后基本恢复。CRP是血清中由肝细胞合成的急性时相糖蛋白。正常情况下，其血清含量极微（0～1.0 mg/L）,当机体受到损伤或炎症时，肝脏合成和分解CRP的能力增强，血液浓度急剧升高。本组升高阈值（1.1～297 mg/L）。CRP具有激活补体和促进粒细胞及巨噬细胞的吞噬作用[9]。在感染早期CRP是激活补体系统的唯一旁路途径。补体是重要的免疫效应分子，在感染早期抗原抗体尚未形成时，补体系统只能通过旁路途径激活，发挥抗炎杀菌作用。在感染中、后期，才可通过激活补体系统的经典路径，产生更多活性物质[10]。研究还发现，本组患者CRP升高与白细胞计数并非完全正相关。

观察组PGE2明显高于对照组（P＜0.01），且观察组男性PGE2又高于女性（P＜0.05）。前列腺素（PG）为20碳不饱和脂肪酸，来源于带有4个双键花生四烯酸，人体内主要来自食物亚油酸和肉类，吸收后脂化为膜磷脂成分。环加氧酶是PG转化为各种炎症介质和活性物的关键酶。PGE2是PG最重要的脂质代谢产物，PGE2属脂类炎症介质，但其由免疫细胞分泌，进入血液半衰期很短，只在受到感染或非感染刺激因素时被释放，在发热、炎症、致痛以及血管扩张等方面发挥作用[11]。这可能与其介导脂肪液化的炎症以及男性患病较多等相关。

在细菌感染和人体抗细菌免疫应答反应中，也可能出现“不完全吞噬”现象。一些胞内菌（如结核分枝杆菌）在宿主免疫力低下时，虽被吞噬，却未能杀死，使致病菌在胞内得以保护，免受体液特异抗菌物质、特异抗体和抗生素的作用，在胞内生长繁殖，诱导了吞噬细胞的凋亡[10]。这种机制可能是外源性感染向内源性感染，局部感染向全身感染，普通感染向重症感染发展的途径或诱因之一。

对外籍菌和胞外菌，均可通过人体固有免疫系统的屏障结构、吞噬细胞和免疫分子等进行抵御和杀灭，而防止感染蔓延。屏障结构有黏膜屏障和微生物屏障，是肠道屏障和免疫功能的重要组成部分；吞噬细胞则以白细胞中的中性粒细胞、单核巨噬细胞为主。免疫分子中，CRP是在感染早期激活补体免疫系统的唯一旁路途径。这三方面的免疫应答是固有免疫的基本内容。本研究揭示，急性肛周感染的致病菌，多数为常见致病菌和机会致病菌，而不是特异微生物。故属于急性普通感染和显性感染。但是，当特异性或耐药变异性致病菌侵入机体时，可能突破固有免疫防线，这时需要适应性免疫系统激活，宿主依赖抗原抗体的免疫应答来进行防御和杀菌，包括T细胞和B细胞等细胞因子和体液免疫的特异抗体。本组患者T淋巴细胞和B淋巴细胞，均未见升高。总之，本组患者的免疫应答，可能以固有免疫系统激活的炎症反应为主。

急性外痔与肛周脓肿的发病过程，均属急性炎症反应。前者为渗出性炎症，后者为化脓性炎症。两者的炎症特征虽有不同，但相同的是既有损伤，也有抗损伤。对照组患者的致病因子多为非感染性损伤因素，无病原体侵袭。因而，患者没有显著的免疫应答过程。研究发现，血栓外痔是以痔外静脉血栓形成，微血管破裂,血浆漏出，漏出液淤积于肛缘皮下，形成凝血块，故呈青紫色、圆形或卵圆形，常单发。炎性外痔则是肛门部机械性损伤，导致肛门部皮下组织炎性渗出，渗出液在组织间隙积聚，形成炎性水肿，呈淡粉透明状，可单发或多发。既往研究显示，急性外痔的发病与痔外静脉丛回流障碍，淤血淤滞有关[12]。在检测外痔患者痔部皮温时，低于痊愈后。符合静脉性充血的临床特征[13]。所以，对照组运用中药活血化瘀、解毒散结和消肿止痛，坐浴熏洗，效果良好。而观察组患者脓肿处皮温升高，故不能用温热坐浴法。否则，促进肛周感染的蔓延。

此外，肛周脓肿患者的临床流行病学特征，与肠道感染及其腹泻病史有关[14]。一般认为，腹泻时稀便更容易滞留在肛窦内，引发肛腺感染。笔者认为，腹泻多由于肠道菌群失调或屏障结构破坏，导致肠道细菌感染及细菌易位时，肠道黏膜、肠系膜血管以及肠淋巴系统分泌黏液，清洗肠壁，促进菌体和毒素的排出。所以，稀便中可能含有较多的致病菌或机会致病菌。而肛腺感染的发生，除与病原菌侵袭有关外，肛腺本身也可能缺乏分泌黏液及免疫保护。因为肛腺是胚胎发育的内胚层与外胚层融合，形成肛穴时遗留下的退行性上皮碎屑[15]。肛腺及其导管是急性肛周感染的重要门户，不容置疑。但是，由肛腺感染引发肛周脓肿和肛瘘复发的发生机制，仍有待进一步探讨。

[1]刘恩贤.肛周脓肿的治疗现状[J].中国肛肠病杂志,2012,32(10)：71-72.

[2]戎放，叶能红，黄君丽，等.肛周脓肿脓液细菌培养和药敏试验结果41例分析[J].中国肛肠病杂志，2012,32（3）：47.

[3]赵丽宁.肛周脓肿菌群分布及药敏试验分析[J].中国肛肠病杂志，2013,33（4）：21.

[4]杜赛刚，张学莉.糖尿病合并肛周脓肿45例治疗分析[J].中国肛肠病杂志，2013,33（5）：41-42.

[5]薛伟彩,袁虎方,贾建辉.丹红注射液治疗糖尿病合并肛周脓肿[J].中国中西医结合外科杂志，2015,21（3）：255-257.

[6]刘声，杨承玉，陈海滨，等.急性单核细胞白血病伴肛周脓肿1例[J].中华医学信息导报，2015,30（14）：20-21.

[7]李兰娟，王宇明.感染病学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2015：368-379.

[8]刘声，温世华，杨剑，等.急性重症肛周感染31例临床分析[J].中国肛肠病杂志，2016,36（9）：11-14.

[9]邵泽伟.急危重症实验检查[M].北京：中国医药科技出版社，2007: 184-185.

[10]李明远，徐志凯.医学微生物学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2015：83-84.

[11]王迪浔，金惠铭.人体病理生理学[M].第2版.北京：人民卫生出版社,2002：336-338.

[12]刘声，冯风英.肛浴舒治疗痔病240例[J].中国中西医结合外科杂志，2005，11（4）：312-314.