经皮椎间孔镜椎板间入路髓核摘除术治疗L5/S1腰椎间盘突出症

周治国，方广文

经皮椎间孔镜椎板间入路髓核摘除术治疗L5/S1腰椎间盘突出症

周治国，方广文

目的：探讨经皮椎间孔镜椎板间入路髓核摘除术治疗L5/S1腰椎间盘突出症的临床效果。方法：对2014年2月—2017年2月采取经皮椎间孔镜椎板间入路髓核摘除术治疗的27例L5/S1腰椎间盘突出症患者进行回顾性分析，记录手术相关并发症的发生情况，定期随访进行MRI或CT复查，和术前影像对比观察硬膜囊、神经根受压情况，对患者行疼痛视觉模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI评分)进行评估，并根据改良Macnab标准综合评价手术治疗效果。结果：27例患者均顺利完成手术,术中无并发症发生。所有患者术后均获6～12个月(平均8.5个月)随访，出院时患者VAS评分为(3.1±0.7)分,与术前(7.0±1.6)分相比,差异有统计学意义(P＜0.01),末次随访时患者VAS评分为(1.8±0.6)分,相比出院时又有进一步改善(P＜0.05)；末次随访时患者ODI评分为(17.2±5.1)分,较术前(65.3±7.9)分有明显改善(P＜0.01)；末次随访时患者依据Macnab标准评定：优22例，良2例，可3例，优良率88.9%。结论：经皮椎间孔镜椎板间入路髓核摘除术治疗L5/S1腰椎间盘突出症安全有效，具有手术创伤小、出血量少、术后恢复快、不影响脊柱稳定性等优点，临床疗效较好，值得推广应用。

经皮椎间孔镜髓核摘除术；经椎板间隙入路；腰椎间盘突出症；临床疗效

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是临床上的常见和腰部疾病之一，是导致腰腿疼痛症状的主要原因，发病率约为20%～30%，其中约16%保守治疗疗效不佳的LDH患者需要外科手术治疗[1]，传统开放手术需对椎旁肌肉进行剥离，创伤相对较大，术后慢性腰痛发生率较高。近年来，随着生物力学、脊柱解剖理论、内窥镜可视化及微创化技术的发展，微创内窥镜技术取得了越来越满意的临床治疗效果。经皮椎间孔镜下髓核摘除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)是近些年发展较为成熟的微创技术，尤其自2003年德国Hooglang教授采用TESSYS技术,内镜直视下“由外向内”切除突出的椎间盘组织的同时,可探査硬膜外间隙、侧隐窝、椎间孔出口神经根和椎管内行走神经根,为一种更为彻底的直接减压技术,极大地促进了PTED的临床应用,尤其适用于椎间孔型或极外侧型椎间盘突出症患者[2]。2014年2月—2017年2月，我院骨科成功对27例L5/S1LDH患者行PELD治疗，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2014年2月—2017年2月收治的行PELD手术治疗L5/S1LED患者27例，其中男19例，女8例；年龄38～62岁，平均（45.1±7.8）岁，病程平均9.3(5～16)个月;所有患者术前均常规行腰椎过伸过屈位及正侧位平片、CT/MRI检查后明确诊断，其中突出16例,脱出10例，游离脱垂于S1椎体后方6例;术前VAS评分(7.0±1.6)分，术前ODI评分(65.3±7.9)分。病例纳入标准:(1)腰痛伴有一侧下肢放射性疼痛并进行性加重，患侧肢体直腿抬高试验阳性，肌力部分减退；(2)影像学检査显示，与症状体征相一致的腰椎间盘突出，并排除相应节段椎管狭窄、侧隐窝狭窄、节段不稳及黄韧带肥厚钙化；(3)腰椎无明显椎体失稳、CT及MRI检查证实没有椎管狭窄患者；(4)经系统保守治疗3个月后症状无缓解或改善不明显患者；(5)无其他手术禁忌证。排除标准：(1)影像学显示存在重度中央型椎管狭窄，椎间盘严重钙化，移位位置较远的游离型椎间盘突出，腰椎椎间孔狭窄者；(2)有严重脊柱侧凸、椎弓峡部裂、腰椎不稳、腰椎滑脱、腰椎骨折、腰椎间盘感染性疾病者；(3)合并严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍、糖尿病、血液疾病及凝血功能障碍等慢性合并症患者。

1.2 手术方法本组患者均在局麻或者右美托咪定+芬太尼/舒芬太尼基础麻醉下行PELD术，椎间孔镜采用德国Joimax公司生产的TESSYS脊柱椎间孔内镜系统，患者入手术室后取俯卧位，保持腹部悬空以降低腹压和减少静脉出血，协助患者腰椎适度前屈，C型臂透视定位后,套管针于棘突右侧旁开2.5～3 cm平L5/S1椎板间隙穿刺位,透视示定位准确,于平穿剌部位棘突右侧旁开1.0 cm处切一长约0.6 cm切口,使用扩张器逐级扩张旋转插入,抵达紧邻黄韧带的L5下关节突内侧缘直到填充器顶端可牢靠的固定在椎间孔里，随后撤出填充器安装工作套管，使其斜面朝外、舌尖抵于黄韧带,退出扩张器,置入椎间孔镜;保持生理盐水冲洗视野，根据需要调整视野；清除镜下黄韧带外侧软组织，使用双极射频电极于紧贴关节突内侧缘的黄韧带开一裂隙,工作套管舌尖经该裂隙旋转进入椎管,显露神经根;调整工作套管斜面朝外,从神经根肩部显露并摘除突出髓核,仔细探查椎管,髓核钳、髓核剪清除游离髓核解除其对硬膜囊、神经根的压迫，S1神经根经彻底减压后,双极射频电极行椎间盘内髓核成形,术区止血,术毕前注入甲强龙40 mg。最后逐层缝合皮肤，无菌敷料包扎。

1.3 术后处理术后常规予抗生素治疗72 h预防感染，并予以消炎止痛、脱水消肿、营养神经等对症治疗。术后第2 d指导患者进行直腿抬髙锻炼预防神经根粘连,患者术后2 d内佩戴腰围下床适当活动，2周内以卧床休息为主；在术后3～6周内加强腰背肌功能锻炼避免身体扭转、提重物、伸展身体以促进纤维环愈合。

1.4 疗效评价指标比较和记录患者术前、术后疼痛视觉模拟评分(VAS)[3]及Oswestry功能障碍指数(ODI评分)[4]变化，记录中的出血量、手术时间;围术期有无并发症发生。出院后通过电话或信函对组内所有患者进行随访。术后1周和3个月复查X线和MRI以了解病情变化。末次随访记录VAS评分、ODI评分根据改良Macnab标准[5]综合评价手术疗效。

1.5 统计血方法采用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料以±s)表示，组内两两比较进行t检验，P＜0.05表示有差异显著，结果具有统计学意义。

2 结果

组内27例患者均顺利完成手术,手术时间55～105 min，平均72.5 min；平均出血量14.5 mL；术中术后均无严重出血、椎旁血肿形成、椎间隙感染、神经根损伤、硬膜囊撕裂等并发症发生。所有患者术后均获6～12个月(平均8.5个月)随访，出院时患者VAS评分为(3.1±0.7)分,与术前(7.0±1.6)分相比,差异有显著统计学意义(t=21.66，P＜0.01),末次随访时患者VAS评分为(1.8±0.6)分,相比出院时又有进一步改善(t=9.93，P＜0.05)；末次随访时患者ODI评分为(17.2±5.1)分,较术前(65.3±7.9)分有明显改善(t= 38.69，P＜0.01)；末次随访时对所有患者依据Macnab标准评定疗效：其中优22例，良2例，可3例，优良率88.9%。

3 讨论

LED是腰腿痛主要原因之一,病变部位常位于L4-5和L5～S1间盘，退变的椎间盘内除了结构异常外还存在组织代谢功能紊乱，产生的炎性物质导致慢性持续性腰痛，神经根受应激引发神经根性疼痛[6]。保守治疗无效的患者多选择手术治疗。传统的术式是开放性手术切除病变的椎间盘行减压治疗来达到缓解腰腿痛目的，但手术创伤大，术后卧床时间较长，由于手术对椎管内组织的破坏常导致术后血肿压迫，瘢痕粘连，术后患者复发率较高[7]。

近年来，微创逐渐成为外科手术的主打项目，最大程度地减少了组织的损伤和手术并发症的同时达到快速康复病的目的。YESS经皮椎间孔镜技术是在内镜辅助直视下“由内向外”摘除椎间盘髓核,但其主要在盘内操作,属于间接减压,适应证相对狭窄,主要使用于包容性LDH[8]。Hoogland等在YESS技术的基础上提出的TESSYS技术,为一种更为彻底的直接减压技术,极大地促进了PLED的临床应用[9]。Yong等[10]研究结果表明，PELD和开窗髓核摘除术(fenestration discectomy,FD)这两种手术疗效比较:术后患者腰腿疼痛VAS评分及手术时间无明显差异，但术后ODI指数、术中出血量及术后住院时间，PELD组均优于FD组，证实PELD治疗腰椎间盘突出更值得推荐。L5/S1节段解剖与上位腰椎有诸多不同，L5/S1横突间隙最狭窄，仅为13.5 mm，明显小于其他腰椎横突间隙[平均(24±3)mm]；L5/S1关节突关节及L5椎弓峡部较上位腰椎更靠外侧，L5横突从椎体的发出点偏下,常出现向尾侧的弯曲L5/S1椎间隙水平侧方有髂骨的阻挡[11]。对于L5/S1LED患者,尤其是嵴较高、横突肥大者,行后方入路椎间孔镜手术常因由于髂嵴和L5横突的阻挡,导致穿刺失败。L5/S1椎板间隙在所有节段里最宽大,表面只有黄韧带覆盖,且神经根走向垂直[12]，因此术者选择L5/S1椎板间入路成为更好的选择。

目前报道的椎间孔镜经椎板间隙入路主要有CHOI法和RUETTEN法两种[13]。前者通过椎板间孔直接穿刺进入椎间盘突出的部位，但该入路对术者穿刺技术要求较高，要求患者病变节段的横断面上硬膜囊较少挤占椎管空间，存在一定的穿刺盲目性，硬膜囊和神经根的损伤是其最常见的并发症[14]。后者通过内镜直视下切开黄韧带建立手术通道，旋转工作套管经该通道逐步进入椎管，每一步都在术者的视野监视下完成，无手术盲区。术中如何合理切开黄韧带和正确使用工作套管是手术成功关键步骤。本研究应用双极射频电极于紧贴小关节边缘的黄韧带上开两小口,以便冲洗液进入椎管使其容积增大,然后在两口之间切开黄韧带，使切开步骤更为方便和安全,工作套管穿破黄韧带进人椎管时,要避免从行走根的腋下进入和髓核摘除;应利用工作套管的斜面和舌尖不断调整，能够很好地保护神经根并获得足够的探査空间。

本研究回顾性分析了我院成功进行了27例PELD手术的临床资料,研究结果显示：组内所有患者术中术后均无严重出血、椎旁血肿形成、椎间隙感染、神经根损伤、硬膜囊撕裂等严重并发症发生，可能与本组病例采用局麻或基础麻醉、术中可与患者及时沟通，穿刺针穿破硬膜囊或者神经根患者出现症状后及时调整穿刺角度，由于穿刺针细、损伤小，患者术后无明显临床症状也可能是原因之一。所有患者术后经6～12个月随访，出院时患者VAS评分为(3.1±0.7)分,明显低于术前(7.0±1.6)分(t=21.66，P＜0.01),末次随访时患者VAS评分为(1.8±0.6)分,相比出院时得到了进一步改善(t=9.93，P＜0.05)；末次随访时患者ODI评分为(17.2±5.1)分,较术前(65.3±7.9)分有明显改善(t=38.69，P＜0.01)；末次随访时对所有患者依据Macnab标准评定疗效：其中优22例，良2例，可3例，优良率88.9%。本研究结果与刘东宁等[15]研究相似，也与其随访2年所取得90%的优良率接近，均表明PELD能有效改善患者症状，可能与该入路能有效减压，完全不咬除骨性结构、可保留黄韧带使硬膜外粘连更小，椎板肌肉瘢痕少，脊柱稳定性完整等优势有关。

综上所述，PELD安全有效，具有手术创伤小、出血量少、术后恢复快，术中完全不咬除骨性结构、保留黄韧带，并能有效减压，不影响脊柱稳定性条件下改善患者症状等优点，临床疗效较好，值得推广应用。

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R681.5+7

A

1007-6948(2017)05-0549-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.05.024

天津市宝坻区人民医院骨二科（天津301800）

方广文,E-mail：Ddyy2101@sina.com

（收稿：2017-09-09 修回：2017-09-28）

（责任编辑 白人骁）