脑室-腹腔分流术后感染治疗及预防的研究进展

田晓静 邢永国 张淑祥 门树乐 李梦虎

·综述·

脑室-腹腔分流术后感染治疗及预防的研究进展

田晓静1邢永国1张淑祥1门树乐1李梦虎2

脑积水是神经外科的常见疾病之一，脑室-腹腔分流术是治疗脑积水的主要方法，而脑室-腹腔分流术后感染是分流失败的主要原因，这使患者再次手术的可能及导致患者智能障碍加重，甚至死亡。该文对脑室-腹腔分流术后感染治疗及预防的研究现状进行综述。

脑室-腹腔分流术； 感染； 治疗

脑积水是神经外科常见的疾病，发病原因多见于颅脑部的外伤、出血、肿瘤、感染等疾病，部分是先天性疾病。其分为交通性脑积水及非交通性脑积水，而且侧脑室-腹腔分流术是治疗交通性脑积水的主要方法。脑室-腹腔分流术取得了较好的临床效果，但并发症发生率较高，包括感染、分流管堵塞、硬膜下血肿或积液、分流管外露、癫痫等，其中感染是最严重的并发症，有报道感染发生率为8%～13%[1,2]。引起术后感染的危险因素[3]：（1）年龄。大多数的报道都认为年龄较小的儿童术后感染发生率高，年龄小的患者免疫系统相对缺陷导致对病原体的易感性。＞60岁以上的免疫力低下及基础疾病较多的感染发生几率较大；（2）皮肤感染、破溃。这是分流术后早期感染的主要原因之一，致病细菌为表皮葡萄球菌；（3）行脑室-腹腔分流术时存在全身性感染；（4）患者长期卧床，营养不良，抵抗力低下；（5）手术时间长；（6）术者操作经验不足，皮下隧道太浅、分流泵置于切口处等都可导致皮肤破溃、外露从而继发皮肤感染；（7）腹腔端感染后的逆行感染；（8）手术安排，手术人员过多，分流术接台其他手术。笔者将对脑室腹腔分流术后感染的治疗及预防进行综述。

一、治疗方法

（一）抗生素的使用

脑室-腹腔分流术后感染的治疗需要抗生素的使用，首要原则为选择可透过血脑屏障的抗生素，其次是根据脑脊液的培养结果选择。根据药敏结果：对于皮肤表面细菌感染的表皮葡萄球菌及金黄色葡萄球菌，通常首选静脉用万古霉素，也可加用利福平以增加抗菌活性。大部感染是从患者皮肤移入的条件致病菌引起的，包括约占47%～64%的表皮葡萄球菌、约17%～78%的凝固酶阴性葡萄球菌、约4%～30%金黄色葡萄球菌。革兰氏阴性杆菌引起的感染约占7%～24%，大部分为铜绿假单胞菌、不动杆菌属等[4]。但脑脊液的培养一般需要3～5 d，另外部分感染患者脑脊液培养是阴性结果。黄富等[5]报道血与脑脊液的细菌培养阳性率不高，拔除的分流管细菌培养阳性率较高。因此在脑脊液细菌培养结果出来前、脑脊液培养阴性的情况下，需要尽早使用抗生素，经验用药十分重要。应覆盖表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及致腹腔感染的大肠杆菌，因此选择的抗生素应覆革兰氏阳性及阴性菌，目前指南推荐给予万古霉素联合美罗培南或联合头孢吡肟。近来由于头孢类抗生素的广泛应用，耐药率逐年上升，使第三代头孢类抗生素的使用有效率降低。笔者通过大量临床病例显示罗培南对治疗分流术后颅内感染有显著效果。

抗生素的使用分为全身应用、鞘内应用及全身联合鞘内。Korinek等[6]总结出单纯使用抗生素治疗的230例患者的治愈率仅有33%。虽然抗生素能通过血脑屏障，但药物到达脑脊液的量很少，治疗效果欠佳。故不建议单纯的全身使用抗生素治疗。指南推荐对于疗效欠佳的难治性颅内感染可鞘内注射抗生素，一方面抗生素直接注入脑脊液内，药物溶度达到有效治疗浓度；另一方面可有效的杀灭黏附在分流装置上的细菌，可明显提高颅内感染治愈率。目前尚无文献报道有关鞘内注射抗生素的相关副作用[7]。而全身联合鞘内注射抗生素无疑是双重作用抗感染治疗。

笔者运用过2种鞘内注射抗生素方法：（1）通过腰大池外引流管注射万古霉素或美罗培南，2次/d；（2）通过脑室-腹腔分流装置中的分流阀处，应用极细的注射针头向内注射抗生素，达到治疗的效果。第一种方法同时可以引流炎性脑脊液，达到双重作用，可提高治疗疗效。但是细菌是粘附在分流装置的管壁上，若不彻底拔除，有再次感染的可能，常规的外引流处理不能引流出分流装置内的脑脊液，外引流导致的低颅压可能使分流管内形成一死腔，抗生素无法到达。有学者为解决这一难题，采取泵内注射联合腰大池鞘内注射抗生素，可提高脑室内脑脊液的浓度，达到控制感染的可能。

（二）拔除分流装置

治疗脑室-腹腔分流术后感染方法有很多，但具体治疗在不同的外科医师和医院之间稍有不同，目前对分流后感染的主要的有效治疗方法是是通过手术取出分流管。陈诗师和李金泉[8]报道脑室-腹腔分流术后感染的最佳治疗方案是立即拔除引流管并全身应用抗生素，感染后不拔管或部分拔管是无法控制感染的。据报道葡萄球菌属、肠球菌、丙酸杆菌属、铜绿假单胞菌能移至分流设备上，在分流设备表面粘附形成一种生物被膜，可抵御宿主防御系统细胞，因此抗生素很难渗透[8]。此外，细菌生活的被膜环境可降低对抗生素的敏感性，导致细菌耐药性增强，噬菌作用减弱，只能移除分流装置，如果有机会可重新置入分流装置。对于因经济条件差或者不接受二次手术的患者，则不选择此方案，而且分流管移除，患者无法耐受脑积水，增加了患者的痛苦及治疗风险。故目前对此治疗方法的改良是怎样在不拔分流装置的情况下控制感染，前提是分流装置不堵塞的情况。若脑室-腹腔分流装置堵塞，拔除分流管是唯一治疗方法。

（三）脑脊液外引流

颅内感染可导致脑膜炎，炎症可沿蛛网膜下腔扩展，脑表面覆盖大量的脓性渗出物，可沉积在脑沟处。因此在抗感染的同时引流炎性脑脊液是必要的，有利于降低颅内压，及时有效清除感染后的脓性渗出坏死物质，清除脑室、脑池壁上的炎性渗出物，可缩短治疗疗程和减轻脑膜刺激症状，促进脑脊液的循环，防止了蛛网膜下腔的粘连，提高治疗疗效。

引流脑脊液可分为脑室外引流、腰大池外引流及将分流管腹腔端去除外引流。脑室外引流创伤大、护理困难大及要求高，一般保留时间为3～6 d，再感染几率大。腰大池引流创伤小、风险小，操作简单方便，可保留2周，再感染几率小。通常一般需每日检测脑脊液常规，待连续3 d脑脊液白细胞及蛋白含量正常后及感染控制后再拔除引流管。腰大池引流可分为多次腰椎穿刺引流和腰大池持续外引流。腰椎多次穿刺患者创伤较持续外引流大，切不可均匀的降低颅内压。有报道将分流管腹腔端去除外引流，保留分流泵机分流管脑室段，待感染控制后取出全部分流装置，重新行脑室腹腔分流术的方法取得良好的效果[9]。此方法的优点在于可以通过分流泵向脑室内注射抗生素，又可以持续外引流脑脊液，避免感染性脑脊液流入腹腔，继发腹腔感染。

（四）神经内镜下脑室灌洗术

保留分流装置的这种治疗方案对神经根刺激，会发生抽搐、双下肢麻木、头疼等症状，对安全性形成一定的威胁。对于重度颅内感染患者，这些方法无法快速、彻底地清除脑室内的感染灶。神经内镜下脑室灌洗术可直视各部位的炎性组织，并神经内镜下脑室灌洗术予以彻底清除，而且贯通脑室内炎性分隔，促进脑脊液循环。神经内镜下手术可放大脑室系统，更清楚的观察分流管，避免取分流管时因牵拉脉络膜丛等引起脑室内出血。而且神经内镜下放置外引流管可以更准确选择最佳位置，更有利于脑室外引流及脑室炎性物质的冲洗[10]。呼铁民等[11]报道神经内镜下脑室灌洗术同时联合利奈唑胺抗感染效果较好，可将利奈唑胺作为革兰阳性球菌的首选药物，美国传染病学会推荐利奈唑胺为耐万古霉素、顽固耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的备选药。

总体来说，除重度颅内感染外，一般保留分流管的治疗强调一定要早期预防感染，腰腰蛛网膜下腔持续外引流，联合全身应用、腰大池鞘内注射及分流泵内注射抗生素，若在24～48 h症状有好转，可以继续保留分流管。此外脑室-腹腔分流装置最好使用可调压式，一旦确认感染或高度疑似感染，则及时调整引流泵压力，暂时阻断脑室-腹腔分流，交通性脑积水行腰蛛网膜下腔引流，泵内注射抗生素，笔者临床上有多例治愈感染并保留脑室-腹腔分流管成功的经验，可进一步研究。若症状无好转或反复或感染严重（检测脑脊液）则应考虑摘除分流管。重度颅内感染拔除分流装置应注意炎性物质的掉落。

二、预防措施

术后感染是分流术最严重、最常见的并发症，且抗感染的方法复杂、困难，因此，预防脑室-腹腔分流术后感染是手术成功的至关重要的因素。

（一）术中加强管理措施

有资料显示，不同手术操作者感染率不同，说明手术操作期间的接触感染为脑室腹腔分流术感染的主要原因之一[12]。术中接触感染常见于空气中细菌感染、术中术者接触皮肤正常菌群感染。严格的无菌操作是预防感染的关键，故应重视术中的管理。

尽量做到限制人员的出入，严格无菌操作；避免接台手术，手术室头部避免朝向门的方向；术前头皮消毒应全面，甚至全头，铺无菌单时切口周围缝合无菌单于头皮；碘伏冲洗头皮及腹部切口，碘伏可在皮肤表面形成一层碘伏保护膜，起到抑菌和杀菌的作用，有效时间约1～2 h，可减少分流管装置内细菌生长机会[13]；减少分流装置暴露于空气当中的时间，应浸泡于抗生素生理盐水中，分别在颅骨钻孔成功引流出脑脊液后及皮下隧道建立后再打开分流装置减少空气传播感染的机率；注意在放置分流管前更换手套，操作中用抗生素生理盐水纱布包裹分流装置；减少手术切口及切口长度从而减少手术时间；防止皮肤愈合障碍，分流阀放置处皮肤空间相对宽松。进一步规范手术操作降低手术感染率。

（二）加强术前检查

患者的手术耐受力以及标准的术前评估，均可减少术后感染率。患者术前检查：免疫系统疾病、潜伏的感染灶（如皮肤疖、腹部感染、鼻窦炎等，积极治疗潜伏的感染灶后再行分流术以降低感染几率）、血液及脑脊液中白细胞异常等，要求生命体征平稳、无其他部位感染及行3次脑脊液检查无异常的原因。

（三）预防性抗生素使用

术前及术后预防性抗生素的使用尤为重要，可提高患者的抗感染能力。有临床实验资料显示术前预防性使用抗生素可以比对照组降低50%的感染发生率。笔者选择第三代头孢类抗生素-头孢曲松，可透过血脑屏障的抗生素，高效、广谱、半衰期长，预防感染效果好；且头孢曲松对革兰氏阴性杆菌的腹腔感染有效。

（四）其他

除以上预防措施外，还包括手术中外科隔离系统的使用、用内含抗生素的聚合硅（硅橡胶）制成的的分流管、使用整体分流管系统、及时筛查和术中低温等[14]。虽然在一些研究中提到这些措施，但因研究的样本数太少，不能确定这些措施是否能够有效降低感染率。

三、总结

感染是脑室-腹腔分流手术的常见并发症，威胁患者的生命而且代价昂贵。大量临床工作者并不推荐保留分流管下的保守治疗，尤其分流管堵塞时，保守治疗已无临床意义。由于接受脑室腹腔分流手术的患者众多，因为感染部分患者需要至少2次手术，因此，笔者认为有必要进一步对分流患者制定一种降低分流术后相关感染率的标准化手术方案，最终达到进一步降低感染率、改善预后的目标。

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2017-08-03）

（本文编辑：马帅）

田晓静,邢永国,张淑祥,等.脑室-腹腔分流术后感染治疗及预防的研究进展[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(5):297-299.

Treatment and prevention of research progress in postoperative infections of ventriculoperitoneal shunt

Tian Xiaojing1,Xing Yongguo1,Zhang Shuxiang1,Men Shule1,Li Menghu2.1Department of Neurosurgery,Beichen District Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300400,China;2First Department of Surgery,First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China Corresponding author:Xing Yongguo,Email:xjn09xjh26@163.com

Hydrocephalus is one of the common diseases in the Department of Neurosurgery,ventriculo-peritoneal shunt is the main method for the treatment of hydrocephalus.Infection is a major cause of ventriculo-peritoneal shunt failure,which may lead to patients with reoperation and exacerbation of intelligent disorder,and even death.This article reviews the current status of treatment and prevention of infection after ventriculoperitoneal shunt.

Ventriculo-peritoneal shunt;Infect;Treatment

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.05.010

300400天津，天津中医药大学附属北辰区中医医院脑外科1；300193 天津，天津中医药大学第一附属医院外一科2

邢永国，Email：xjn09xjh26@163.com