经同侧岩下窦栓塞双侧海绵窦区硬脑膜动静脉瘘一例报道

宋操 金恒伟 刘佳 李卫 李佑祥 吕宪利 贺红卫

·病例报告·

经同侧岩下窦栓塞双侧海绵窦区硬脑膜动静脉瘘一例报道

宋操1金恒伟2刘佳3李卫2李佑祥2吕宪利2贺红卫2

海绵窦； 硬脑膜动静脉瘘； 血管内栓塞

颅内硬脑膜动静脉瘘 （dural arterial venous fistula，DAVF）为颅内硬脑膜的一种动脉与静脉的异常沟通，海绵窦区是颅内DAVF最常见发生的部位之一[1-3]。海绵窦区硬脑膜动静脉瘘（cavernous sinus dural arteriovenous fistula，csDAVF）可由许多颈内动脉或颈外动脉各个微小分支动脉供血，且可累及双侧海绵窦，因此，csDAVF为一种复杂的脑血管疾病，尤其是双侧csDAVF，通过外科手术切除极其困难[4-5]。现报道一例血管内栓塞治疗双侧csDAVF如下。

病例资料 女性，70岁，主因“左眼发红2年，视物成双3个月”于2015年12月收入北京天坛医院神经内科。患者2年前左眼球内侧眼角发红，后逐渐向全眼扩散，3个月前自感头晕，视远物时头晕加重，视物成双，自感眼前有虚影，伴恶心，无呕吐。患者头晕时不能睁眼行走，遂就诊于本院眼科门诊，查左眼视力、视野未见明显异常，右眼视力下降，中央区视野缺损。查眼底提示左侧眼静脉增粗，视乳头边界清晰，测眼压示左侧眼压增高，眼部超声示左侧眼静脉增粗。后就诊于本院神经外科，CTA检查示DAVF。既往史：双眼黄斑病变2年，平素使用七叶洋地黄双甘滴眼液；30年前有头面部创伤史；否认高血压史、糖尿病史、高血脂史，否认肝炎、结核病史，否认药物过敏史。

入院体检：血压：右侧上肢血压138/82 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），左侧上肢血压135/85 mmHg。左侧眼球结膜充血、眼球突出、眼压高。听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，余内科系统查体未见明显异常。神经系统查体：神清语利，高级皮层功能粗测正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，直接及间接对光反射灵敏，左侧眼球内收受限，未见眼震；双侧面部针刺感减退。双侧额纹、面纹对称，双侧转颈耸肩对称有力，伸舌居中，四肢肌容积、肌张力、肌力正常。四肢腱反射正常引出。感觉及共济运动查体未见异常。双侧巴氏征阴性，颈软，脑膜刺激征阴性。实验室检查：尿常规：尿酸碱度5.00↓；乙肝五项、血液生化、血常规、凝血象未见明显异常。头颅CTA示DAVF可能性大，颈动脉-海绵窦瘘可能性大。胸部X光片示双肺未见明显异常。心电图呈窦性心律。

血管内治疗：全脑血管造影检查提示双侧csDAVF，由双侧颈内动脉及双侧颈外动脉供血，经海绵窦、海绵间窦、岩下窦向颈内静脉引流，予以双微管栓塞双侧海绵窦瘘治疗（图1）。手术过程：左、右侧股静脉及左侧股动脉均行Seldinger穿刺，其中左、右侧股静脉置入6F动脉鞘，左侧股动脉置入5F动脉鞘。给予局部肝素化（高压注入0.9%氯化钠），通过超滑泥鳅导丝将2根6F导引导管分别置入双侧颈内静脉，再通过超滑泥鳅导丝将5F造影管置入左侧颈内动脉。选取合适工作角度及路图后，采用Traxcess-14微导丝（美国MicroVention公司）将1根Marathon微导管（美国ev3公司）经左侧颈内静脉再经岩下窦超选进入左侧海绵窦内，进而将该Marathon微导管通过海绵间窦选入右侧海绵窦内并留置备用。再使用Traxcess-14微导丝将另外1根Marathon微导管经左侧颈内静脉，再经岩下窦超选进入左侧海绵窦内并留置备用。随后，通过进入右侧海绵窦的微导管向右侧海绵窦内注入Onyx-34及Onyx-18，至右侧csDAVF完全栓塞；再通过进入左侧海绵窦的微导管向左侧海绵窦内注入Onyx-34及Onyx-18，至左侧csDAVF完全栓塞。分次注入前均使用二甲基亚砜充盈各根Marathon微导管（图2）。最后，经过工作位、正侧位造影显示双侧csDAVF完全栓塞。

图1 患者全脑血管造影影像资料

图2 患者手术过程中血管造影影像资料

患者术后第2天自感视物成双及头晕较前有所加重，给予激素减轻水肿，甲钴胺、维生素等神经营养治疗后患者症状缓解，但仍存在左侧眼球突出，左眼外展受限。术后6个月电话随访，患者自诉左侧眼球恢复至正常。

讨论 DAVF为颅内硬脑膜的一种动脉与静脉的异常沟通，其中海绵窦区是颅内DAVF最常见发生的部位之一[1]。csDAVF可由许多颈内动脉或颈外动脉各个微小分支动脉供血，且可累及双侧海绵窦，因此，csDAVF为一种复杂的脑血管疾病，尤其是双侧csDAVF，通过外科手术切除极其困难[2]。目前，血管内栓塞尤其是经静脉途径栓塞（transvenous embolization，TVE）已成为治疗csDAVF的首要治疗方法，显著提高了治愈率[3-4]。TVE治疗方式首选经一侧颈内静脉至同侧岩下窦途径，其优点在于操作简便、路途短[5]。但对于csDAVF，即使是经静脉途径（岩下窦-海绵窦、眼上静脉-海绵窦、直接穿刺眼静脉等）仍然十分困难，治愈率相对不理想[6]。除此之外，岩下窦作为csDAVF的引流静脉可能在脑血管造影图像上不显影，这或许是岩下窦血栓形成所致[7]。使用较硬的微导丝在显影欠佳的一侧岩下窦走行时，有损伤血管造成颅内出血的风险。本文患者通过同一侧岩下窦并经海绵间窦进入对侧海绵窦，同时双微管栓塞双侧csDAVF，该类病例较罕见。其中，微导管顺利经海绵间窦进入对侧海绵窦内是治疗的关键。本文患者的治疗方法也为以后在一侧岩下窦显影欠佳或进入困难时的治疗策略提供一定的经验。

[1] Lucas C P,Zabramski JM,Spetzler RF,et al.Treatment for intracranial dural arteriovenous malformations：a meta-analysis from the English language literature[J].Neurosurgery,1997,40(6):1119-1130.

[2] 王玉峰,叶明,张鹏,等.血管内栓塞治疗多发性硬脑膜动静脉瘘一例[J].中国脑血管病杂志,2015,12(1):44-46.

[3] Gandjour J,Baumgartner RW.Intracranial dural arteriovenous and carotid cavernous fistulae and paragangliomas[J].Front Neurol Neurosci,2006,21:85-95.

[4] Nukui H,Shibasaki T,Kaneko M,et al.Long-term observations in cases with spontaneous carotid-cavernous fistulas[J].Acta Neurochir(Wien),1988,90(3-4):117-120.

[5] Hu YC,Newman CB,DashtiSR,etal.Cranialdural arteriovenous fistula:transarterial Onyx embolization experience and technical nuances[J].JNeuroIntervent Surg,2011,3(1):5-13.

[6] Kato S,Ishihara H,Nakayama H,et al.Transvenous embolization for dural artefiovenous shunt of the cavcmous sinus.comparison of multi-staged transvenous embolization and transvenous embolization with sinus packing[J].Interv Neuroradiol,2007,13(4):353-358.

[7] Kim DJ,Kim DI,Suh SH,et al.Resultsof transvenous embolization of cavernous dural artefiovenous fistula:a singlecenter experience with emphasis on complications and management[J].Am J Neuromdiol,2006,27(10):2078-2082.

[8] 王武,顾斌贤,李明华,等.血管内栓塞治疗海绵窦区硬脑膜动静脉瘘[J].介入放射学杂志,2013,22(6):451-457.

[9] Theaudin M,Saint-Maurice JP,Chapot R,et al.Diagnosis and treatment of duralcarotidcavernous fistulas:a consecutive series of 27 patients[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2007,78(2):174-179.

[10] 王斌,邹建军,代金凤,等.经静脉入路治疗海绵窦区硬脑膜动静脉瘘的初步体会[J].中华神经外科杂志,2005,21(3):155.

[11] 郑琳,赵航,李实,等.经岩下窦栓塞治疗双侧海绵窦区硬脑膜动静脉瘘14例临床观察[J].中国初级卫生保健,2015,29(12):122-123.

[12] Yamashita K,Taki W,Nishi S,et al.Transvenous embolization of duralcaroticocavernousfistulae:technicalconsiderations[J].Neuroradiology,1993,35(6):475-479.

[13] 黄庆锋,白如林,卢亦成.经面静脉-眼静脉途径栓塞海绵窦区硬脑膜动静脉瘘[J].中国脑血管病杂志,2008,5(5):207-211.

[14] 练学淦,徐进,于苏文,等.经眼上静脉途径栓塞海绵窦区硬脑膜动静脉瘘[J].中华神经医学杂志,2009,8(7):698-703.

[15] Pero G,Quilici L,Piano M,et al.Onyx embolization of dural arteriovenous fistulas of the cavernous sinus through the superior pharyngealbranch ofthe ascending pharyngealartery[J].J NeuroIntervent Surg,2014,pii:bcr2013011067.

2017-09-09）

（本文编辑：孙春玲）

宋操,金恒伟,刘佳,等.经同侧岩下窦栓塞双侧海绵窦区硬脑膜动静脉瘘一例报道[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(5):309-311.

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.05.013

首都卫生发展科研专项项目（2016-1-1075）

132001长春，吉林省吉林市中心医院神经外科1；100050北京，首都医科大学附属北京天坛医院神经介入科2；132001 吉林，吉林市中心血站业务科3

贺红卫，Email：hongweihe123@sina.com