经手术治疗病理确诊的肥厚性硬脑膜炎一例报道并文献复习

秦虎 汪永新 刘冬 李亚宾 范国锋 朱晓锋 徐丹书 王增亮 更·党木仁加甫

经手术治疗病理确诊的肥厚性硬脑膜炎一例报道并文献复习

秦虎 汪永新 刘冬 李亚宾 范国锋 朱晓锋 徐丹书 王增亮 更·党木仁加甫

肥厚性硬脑膜炎； 临床表现； 影像学； 鉴别诊断； 治疗

肥厚性硬脑膜炎 （hypertrophic cranial pachymeningitis，HCP）是一种由慢性进行性弥漫性炎症导致硬脑膜纤维化，并弥漫性增厚的疾病，由于此类病变比较少见，在临床诊断及治疗上可能存在误诊[1]。本研究报道本院经外科手术活检病理证实1例HCP患者的临床表现、实验室检查、影像学图像和治疗等资料，并结合相关文献总结该病临床特点及治疗方法，以期提高临床医生对该病认识，做到早诊断、早治疗从而减少误诊。

病例资料 男性，42岁，因“头痛4年，加重伴视物重影3个月”于2016年5月11日来新疆医科大学第一附属医院神经外科就诊。查体：左侧眼球突出，视力粗测减退，其余未见明显异常。既往史：2009年诊断肺结核，经抗结核半年后治愈。2015年8月左耳患非化脓性中耳炎，伴左耳听力减退。头部CT：左侧鞍旁海绵窦区稍高密度，左侧中耳炎（图1A）。相关检查：甲状腺功能7项阴性，结核抗体阴性；风湿：类风湿因子（IgM，IgA，IgG）正常范围，抗核周因子抗体、抗角蛋白抗体阴性，抗环氨酸肽抗体正常范围；肿瘤标记物：均正常范围。肺部CT：双肺轻度间质性改变，右肺多发斑片渗出影，考虑炎症；右肺上叶后段肺气囊及小结节，右肺中叶外侧段条索；纵膈及肺门陈旧性淋巴结结核。头部增强MRI：左侧天幕、蝶骨嵴、眶尖，鞍旁海绵窦异常强化，并累及垂体组织；左侧乳突炎（图1B）。眼科检查：裸眼视力，左0.1，右1.2；视野：左眼鼻侧偏盲。耳鼻喉科检查：左耳传导性耳聋，右耳高频听力减退。入院后诉视力进行性下降，考虑左侧视神经受压，给予行左侧翼点入路左侧视神经减压术+硬脑膜活检术。术后硬脑膜病理结果：纤维增生胶原变，伴淋巴细胞灶性浸润，局灶钙化。免疫组织化学检查结果：PR阳性、S-100阳性、Olig-2阴性、上皮膜抗原阴性。予甲泼尼龙1 000 mg/d静脉滴注，3 d后渐减量，最后减至口服泼尼松片35 mg/d，患者头痛缓解，视力有明显改善。出院后嘱继续泼尼松片35 mg/d，加用免疫抑制剂甲氨蝶呤，5 mg/周。随访6个月，复查头部增强MRI：未见明显异常（图1C）。

图1 硬脑膜炎患者术前术后影像学资料

讨论 HCP是一种以颅内硬脑膜肥厚和纤维化炎性病变为特征的一类比较少见的疾病。目前此类疾病的病因及发病机制尚未完全明确，一般按病因将其分为特发性HCP（idiopathic HCP，IHCP）和继发性 HCP（secondary HCP，SHCP）。对于原因不明的HCP，统称为IHCP。El Aoud等[2]认为与自身免疫有关。而继发性HCP多因颅内硬脑膜直接或间接受感染所致，中耳乳突炎是最常见的感染原因。国内有学者回顾性分析国内文献报道的154例HCP患者中有41.5%在诊断SHCP之前有头面部感染性疾病[3]。此外有报道恶性外耳道炎和鼻窦炎也可以作为致病原因[4]。常见病原菌为金黄色葡萄球菌、结核杆菌、真菌、铜绿假单胞菌、梅毒螺旋体等。少见的病因有风湿性关节炎、结节病、Wegemer肉芽肿。近年来有报道显示少数病例与IgG4、蛋白浆细胞炎性浸润相关，从而提出IgG4相关脑膜疾病的概念[5]。有学者对IHCP患者进行回顾性研究，将其硬脑膜活检标本重新进行IgG4及IgG染色后发现有部分患者存在IgG4阳性浆细胞[6-7]。本例患者发病前有明确的中耳炎病史，头部增强核磁提示：左侧天幕、蝶骨嵴、眶尖，鞍旁海绵窦异常强化，并累及垂体组织。左侧乳突炎。术后病理检查：纤维增生胶原变，伴淋巴细胞灶性浸润，局灶钙化。结合病史、影像学检查及术后病理，可明确诊断为：SHCP，伴左侧视神经受压。

头痛是HCP最为常见的临床症状，可表现为慢性头痛，本例患者存在长期的慢性头痛，并以前额部为主。通常认为头痛是脑膜局灶性或弥漫性炎症反应引起，部分可由伴发的脑水肿或脑积水引起，还有人认为是肥厚的硬脑膜压迫静脉窦及影响静脉回流，从而导致颅内压轻度增高。有报道称头痛是该疾病最常见甚至某些患者唯一的症状。除此之外，颅神经受累也是此类疾病常见的表现形式，颅神经的损害与受累硬脑膜部位有关，其主要原因是因病变而增厚的硬脑膜导致原本在硬脑膜下行走的脑神经（最常见的是视神经及动眼神经）受压。此外，三叉神经、面听神经因其出颅孔处变窄也易受累及。此外，有学者报道该病以慢性硬脑膜下血肿为发病表现[8]。有文献报道，由于病变侵及硬膜部位引起脑实质受压，部分患者还有可能伴有小脑性共济失调、意向性震颤、癫痫发作等发病形式。本例患者临床表现以突眼为主，并伴有视力下降，考虑病变主要侵及眶尖、视神经为主。头部增强核磁结果可明确病变部位，并能解释发病原因。

在影像学上，头颅CT多可见硬脑膜呈广泛性增厚，有的可在CT影像上表现为局灶性高密度影或呈明显的弥漫钙化点，注射造影剂扫描可观察到强化。核磁共振增强扫描可为该疾病的诊断提供较好参考。MRI表现为硬脑膜局部或广泛性增厚，可出现由大脑镰和天幕强化的“奔驰征”和“埃菲尔铁塔征”，是HCP特征性征象[9]。张海玲等[10]报道他们观察到的弥漫性硬脑膜肥厚可见结节性强化并且认为出现结节性强化通常提示预后差。本例患者行头部CT检查可明确发现左侧鞍旁海绵窦区稍高密度。进一步完善头部增强核磁可见左侧天幕、蝶骨嵴、眶尖、鞍旁海绵窦异常强化，并累及垂体组织，并且可观察到左侧视神经明显受累。根据影像学表现可考虑为HCP。

此类疾病也应与多种疾病明确鉴别诊断：（1）硬脑膜转移癌可表现为局限性硬脑膜增厚并强化，但其增厚的硬脑膜多为等或略长信号，呈中等度强化，多伴有软脑膜一蛛网膜下腔的强化，并且为弥漫性、凹凸不平强化，常有结节样非均匀性增厚、强化，且一般多有原发癌病史，临床肿瘤病史可以明确诊断；（2）偏头痛，为最常见原发性头痛，HCP患者早期头痛性质与偏头痛性质相似，为发作性搏动性头痛，但偏头痛无神经损害的临床表现，且影像学检查无异常；（3）脑膜炎病变主要侵犯软脑膜，可见软脑膜沿脑沟有增强效果，而硬脑膜炎病灶多局限于硬膜。此外，汪阳等[11]认为该病需与蛛网膜下腔出血相鉴别，如病史较久、硬膜病变范围广泛、在CT表现为天幕、大脑镰呈高密度影，易误认为蛛网膜下腔出血。可依据体征没有与蛛网膜下腔出血伴随的脑膜刺激征，并且行腰椎穿刺化验脑脊液可得到明确鉴别。

目前HCP需结合影像学检查并除外各种继发原因，属于排除性诊断。病理学检查是确诊HCP的金标准，如患者因HCP继发临床症状加重或影像学改变明显具有相对明确的手术指正时，应考虑行手术局部减压并获得病理结果。Kupemmith等[12]对5例IHCP患者进行外科手术干预并对其进行硬脑膜活检，所有活检的硬脑膜均除外血管炎、肿瘤或病原体的征象，几乎所有的活检标本均明确有淋巴细胞、上皮样细胞、浆细胞浸润，并且通过活检发现HCP几乎只对硬脑膜炎症浸润，临近的软脑膜或蛛网膜中则无异常发现。Lee等[13]对脑膜组织的活检与该结果类似。病理学典型表现为大量淋巴细胞浸润，明显的纤维组织形成，以及坏死和肉芽肿形成。本例患者病变累及视神经，有进行性视力下降，有相对明确的手术指征。通过对该患者行视神经减压术，患者视力有了一定的恢复，并且进行了硬膜病变的病理检查：纤维增生胶原变，伴淋巴细胞灶性浸润，局灶钙化。免疫组织化学检查结果：PR阳性、S-100阳性、Olig-2阴性、上皮膜抗原阴性。明确了诊断，为下一步治疗提供了依据。

HCP的治疗应根据病因、临床表现选择合适的治疗方案。对于出现局部占位效应，颅神经受压临床症状明显者，手术减压是必要的。如无明显手术指征，继发性HCP应积极治疗原发病，并且结合病原学检查及药物敏感试验结果选择用药，若怀疑某种细菌感染，但无病原学检查依据，也可试验性治疗[14]。而IHCP发病率较低且考虑与自身免疫有关，目前主张应用类固醇冲击治疗后长期口服泼尼松维持，但是，用类固醇治疗虽然能改善大部分患者的症状，但其疗效可能仅是暂时的，Masson等[15]报道1例IHCP患者用类固醇治疗后症状改善，却在类固醇减量或停药过程中症状有反复。所以在对IHCP的治疗过程中需应用激素或联合免疫抑制剂治疗以取得良好的疗效[16-17]。

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2017-08-15）

（本文编辑：马帅）

秦虎,汪永新,刘冬,等.经手术治疗病理确诊的肥厚性硬脑膜炎一例报道并文献复习[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(5):312-314.

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.05.014

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