舌下神经降支-面神经吻合术治疗听神经瘤术后面瘫的临床分析

沈林 刘晓东 李晋虎 柴开君 范益民

舌下神经降支-面神经吻合术治疗听神经瘤术后面瘫的临床分析

沈林 刘晓东 李晋虎 柴开君 范益民

目的 探讨舌下神经降支-面神经吻合术在治疗听神经瘤术后并发重度面瘫的临床疗效。 方法 回顾性分析自2015年1月至2016年5月于山西医科大学第一医院神经外科收治的接受面神经吻合的患者6例，其中女性4例，男性2例，年龄26～65岁，平均年龄45.5岁，均为听神经瘤术后并发重度面瘫患者。术前、术后采用House-Brackman评分系统进行面神经功能评估，6例患者均行舌下神经降支与面神经吻合术，术后随访至少12个月。 结果 术后使用House-Brackman面神经功能评价系统进行评价：Ⅱ级的1例，Ⅲ级的2例，Ⅳ级的2例，Ⅴ级的1例。患者面部感觉均较术前提高，在静态时的面容对称除1例外，其余5例均较满意，而且其中1例眼睑可完全闭合，眼裂基本消失。所有患者均无同侧舌肌瘫痪，均无明显的的发音和吞咽功能障碍。 结论 舌下神经降支-面神经吻合术可以作为听神经瘤术后并发周围性面瘫的一种有效治疗手段。

听神经瘤； 面瘫； 面神经； 吻合术

听神经瘤是颅内常见的良性肿瘤，手术是目前普遍认可的首选治疗方法，但术后可能并发周围性面瘫，给患者带来极大痛苦。传统的面神经-舌下神经吻合术（hypoglossal facial anastomosis，HFA）虽然可以改善患者面瘫的症状，但该术式以切断舌下神经为代价，术后患者常会出现发音障碍，吞咽困难等并发症。为了探寻一种既可以缓解周围性面瘫症状，又可以减少新的并发症出现的方法，回顾性研究山西医科大学第一医院神经外科近年来采用舌下神经降支-面神经吻合术治疗听神经瘤术后并发重度周围性面瘫的病例，现报道如下。

一、资料与方法

1.一般资料：收集山西医科大学第一医院神经外科自2015年1月至2016年12月收治的听神经瘤术后并发周围性面瘫患者6例，其中女性4例，男性2例，年龄26～65岁，平均年龄45.5岁。6例均为听神经瘤术后出现周围性面瘫，面瘫的症状持续时间为3～15个月，平均9.5个月，均在保守治疗下面瘫症状无明显改善。出现面瘫症状后均在术后的3个月内实施舌下神经降支-面神经吻合手术治疗，术后随访至少12个月，随访评判标准使用House-Brackman分级面神经功能评价系统。

2.术前面瘫分级：6例患者中，均有程度不同的面部表情肌瘫痪，使用国际通用的House-Brackman面神经功能评价系统。

3.面神经功能评测：6例患者术前均行面神经功能的评测。包括：（1）瞬目反射；（2）面神经肌电图。

4.手术方法：6例患者均采用全身麻醉后气管插管，仰卧位，头偏向健侧30°。从耳根沿颈部向前下方画切口线，约2 cm的弧形切口，切开颈部皮肤，暴露胸锁乳突肌前缘并沿此缘分离，依次解剖分离面静脉、腮腺、颈动脉、颈内静脉、面神经、舌下神经及舌咽迷走神经，在舌下神经斜跨颈动脉处有一向下的分支即为舌下神经降支，向远处游离足够长度以便与面神经无张力吻合；在茎乳孔处解剖并离断面神经，并向腮腺方向分离大约1 cm，后在茎乳孔处切断，翻向下方以备吻合，后将离断的面神经主干近端与舌下神经降支以10-无损伤缝线无张力显微缝合神经外膜3针，逐层缝合伤口。注意术中分离神经过程中勿损伤神经血供。

二、结果

术前面瘫分级结果：根据House-Brackman分级，Ⅳ级的2例，Ⅴ级的3例，Ⅵ级的1例。术前面神经评测结果：瞬目反射；3例患者患侧R1、R2、对侧R2波幅缺如，2例 R1、R2、R2，波幅潜伏期较健侧延长，1例患侧 Rl、R2及 R2’波幅比健侧降低大于50%。面神经肌电图：6例中运动单位动作电位平均电位均较健侧延长50%～80%之间不等，其中有3例静息时可见正锐性波，2例出现纤颤电位。

手术过程中及术后随访过程中无死亡病例，术后随访至少12个月。术后随访结果：根据House-Brackman分级，术后Ⅱ级的1例，Ⅲ级的2例，Ⅳ级的2例，Ⅴ级的1例。术后面瘫改善情况：有2例患者在吻合术后3个月有较明显的面瘫改善，1例患者在吻合术后4个月改善，其余患者从术后第6个月开始改善。患者面部感觉均较术前提高，在静态时的面容对称除1例外，其余5例均较满意，而且其中1例眼睑可完全闭合，眼裂基本消失。所有患者均无同侧舌肌瘫痪，且无明显的发音和吞咽功能障碍。

三、讨论

随着显微神经外科技术的不断发展，听神经瘤手术技术和诊疗方法日臻成熟。尽管术中应用神经电生理检测，但术后并发不同程度面瘫的病案并不少见[1,2]。因此，有效的处理听神经瘤术后面瘫，仍是一项艰巨的任务。1895年，Balance为1例面瘫患者完成了首例面神经-副神经吻合术，但随访发现，该术式会造成患者同侧斜方肌萎缩、上肢无力和严重的联动现象[3]。此后产生的HFA成为了治疗听神经瘤术后并发面瘫的经典术式，此术式的主要缺点为舌肌的萎缩和语言功能的障碍[4]。为了减少HFA导致的并发症，又有诸多其他术式被报道，如跨中线面神经移植术、游离肌移植术等[5,6]。但Samii等[7]则认为由于经典的HFA可以避免移植术后面神经与供体神经吻合处产生瘢痕组织，从而更加有利于面神经的修复，故其仍然推荐HFA来治疗面瘫。然而，HFA不适用于存在双侧面神经麻痹以及对侧舌肌无力的患者。所以仍需寻找新的术式，既可以缓解面瘫症状，又可以减少神经吻合术后的相应并发症，从而能够减少患者的痛苦，提高生活质量。

舌下神经降支-面神经吻合术作为HFA的改良术式，在保留舌下神经主干、恢复面神经的同时，极大的降低了术后一侧舌肌萎缩、发音障碍等并发症的发生率。在笔者治疗的6例患者中，除1例患者术后面神经功能改善不明显（术前House-Brackman级是Ⅵ级，术后是Ⅴ级），其余均较术前得到了明显的恢复，所有患者术后均没有出现舌肌萎缩、吞咽功能受损等并发症。

与传统的HFA相比，舌下神经降支-面神经吻合术治疗听神经瘤术后面瘫既可以改善患者的面神经功能，又不会造成新的神经功能障碍，避免传统HFA术后出现一侧舌肌萎缩，影响患者的咀嚼、发音和吞咽功能的弊端；这与文献报道的结果相类似[8]。对于1例患者术后改善不明显，笔者探讨其原因可能有：（1）患者术前面瘫较重，House-Brackman分级为Ⅵ级，即使手术，一侧全面瘫的症状也很难有明显改善；（2）梁建涛等[8]报道舌下神经降支与舌下神经主干的直径比例大于1∶3时，可以行舌下神经降支-面神经吻合术。此例的舌下神经降支直径比其余5例略显细小，将其与面神经断端吻合后，可能影响了吻合后神经的修复与再生；（3）本例患者年龄65岁，高龄患者神经修复能力减弱可能是面神经功能恢复不良的原因之一。此外，还有许多神经生长因子、调节蛋白、营养因子等在神经损伤修复的过程中发挥重要作用，例如神经生长因子可以促进神经元分化，减少神经髓鞘脱落，加速损伤神经的修复；骨髓间充质干细胞可为神经细胞的存活、轴突的生长提供良好的微环境；低浓度的神经调节蛋白1对神经损伤后的髓鞘形成有着重要作用；胶质源性神经营养因子不仅对面神经运动神经元有着保护作用，还可促进轴突的再生；神经生长因子可促进再生的轴突的横径生长[9-14]。

舌下神经降支是第一颈神经前支的分支，与颈袢下根共同支配舌骨下肌群的运动。苏少波等[15]认为，舌下神经降支不宜与面神经吻合术治疗听神经瘤术后重度面瘫，因舌下神经降支起源于颈1神经的前支，不能归为舌下神经运动核的范畴，与舌下神经主干吻合后，对预防舌肌萎缩的作用不大。笔者认为，舌下神经降支-面神经吻合术的主要方法是将舌下神经降支游离并切断，然后与茎乳孔处已切断的面神经主干直接行端端吻合，此过程中并不会伤及舌下神经主干，相反，由于保护了舌下神经主干，切断舌下神经降支后还有颈攀下根进行代偿作用，术后产生并发症风险也极大降低了，以上正是此术式的最大优势所在。

本研究表明，舌下神经降支-面神经吻合术对听神经瘤术后并发面瘫的治疗是一种有效的手术方法。作为HFA的一种改良术式，舌下神经降支-面神经吻合术既有优势，也存在一些不足，如舌下神经降支直径的选择标准、面瘫发生后手术时间的确定，仍需在今后的研究中进一步探索。

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2017-08-04）

（本文编辑：马帅）

沈林,刘晓东,李晋虎,等.舌下神经降支-面神经吻合术治疗听神经瘤术后面瘫的临床分析[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(5):294-296.

Clinical analysis of hypoglossal nerve descending branch facial nerve anastomosis for facial paralysis in acoustic neuroma surgery

Shen Lin,Liu Xiaodong,Li Jinhu,Chai Kaijun,Fan Yimin.
Department of Neurosurgery,First Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan 030001,China Corresponding author:Liu Xiaodong,Email:13333518307@163.com

ObjectiveTo evaluate the effiency of descending hypoglossal branch-facial nerve anastomosis for the severe facial palsy after acoustic neuroma surgery.MethodsThe clinical data of 6 patients(2 males,4 females,average age 45.5 years old)underwent descending hypoglossal branch-facial nerve anastomosis for treatment of unilateral facial palsy was analyzed retrospectively.All patients previously had undergone resection of an acoustic neuroma.House-Brackman grading system was used to assess the pre-,post-operative and follow up facial nerve function status.The patients were followed up for at least 12 months.ResultsAccording to the House-Brackman facial nerve function evaluation system,1 case isⅡgrade,2 cases are gradeⅢ,2 cases are grade IV,1 case isⅤgrade.Patients with facial sensations were improved compared with preoperative.In the 6 patients,5 patients had satisfactory facial symmetry,and one patient could close the eyelid,and the eye crack almost disappeared.All patients had no paralysis of the ipsilateral lingual muscle and no obvious pronunciation and swallowing dysfunction.ConclusionDescending hypoglossal branch-facial nerve anastomosis is effective for facial reanimation.

Acoustic neuroma;Facial palsy;Facial nerve;Anastomosis

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.05.009

山西省卫计委科研课题（2015025）

030001太原，山西医科大学第一医院神经外科

刘晓东，Email：13333518307@163.com