颌面部间隙感染的诊治研究进展

王启晋 综述,欧洪波 审校

（遵义市第一人民医院口腔科 贵州 遵义 563004）

颌面部间隙感染是因厌氧菌和需氧菌引起的混合感染，是颌面外科的常见疾病，患者感染后表现为颌面部的红、肿、痛及功能障碍，由于其极易在间隙中扩散，如不及时治疗极易发展成多间隙感染，引发海绵窦血栓性静脉炎、败血症、脑脓肿和纵膈炎等严重疾病，危及患者生命安全。目前,关于颌面部间隙感染的研究较多，现就不同角度对颌面部间隙感染的情况综述如下。

1 颌面部间隙感染的具体部位及病因

口腔颌面部有丰富的疏松结缔组织，结构阻力较为薄弱，容易出现感染症状，王鸿等[1]通过对108例颌面部间隙感染患者分析发现，颌下间隙感染45例，占41.6%；眶下间隙感染21例，占19.4%；徐金彪等[2]通过对58例患者进行分析发现，颌下间隙感染21例，占36.21%；眶下间隙9例，占15.52%；颌下间隙、眶下间隙成为最为常见的感染部位，此外嚼肌间隙、颊间隙、咽旁间隙、舌下间隙及颌面多间隙也是易感染部位。该病感染常见于腮源性、牙源性及外伤性感染所导致的继发感染，王恒坤[3]研究指出牙源性和腺源性是导致颌面部间隙感染的主要因素；丛丙峰[4]通过对144例患者进行分析发现，牙源性感染占65.97%，腺源性感染占9.73%。Mathew等[5]对137例颌面多间隙感染病例研究发现，颌下间隙为最常累及的间隙，占69.3%，其中牙源性感染占70.8%。牙源性感染之所以是最为主要的感染来源，是因为牙与牙周组织是口腔接触外界最为直接的部位，极易出现感染进而引发颌面部间隙感染。

2 颌面部间隙感染的扩散途径

颌面部间隙感染往往是由某一部位间隙感染发展为多间隙感染，但是在以往的研究中只能初步确定感染部位，不能准确掌握感染的扩散途径。近年来，随着影像学的不断发展，有学者开始通过CT和磁共振技术直观地观察颌面部间隙感染的扩散途径。Kim等[6]通过对44例患者进行CT检查指出咽旁间隙和下颌下间隙之间没有明显筋膜屏障，感染可从下颌下间隙快速扩散至咽旁间隙。Ariji等[7]通过CT及MRI观察颌面部间隙感染患者的扩散途径发现，感染至下颌下间隙的途径主要有三条：①是由下颌舌骨肌或舌下间隙扩散至下颌下间隙，但未累及咬肌；②下颌骨的骨质结构并伴有骨膜反应或穿透骨皮质扩散；③从咬肌间隙扩散至下颌下间隙。Schuknecht等[8]通过对30例颌面部间隙感染患者影像资料回顾分析认为，内侧咀嚼肌间隙感染会通过咽旁间隙和软腭进行扩散，外侧咀嚼肌间隙感染则会扩散至翼外肌，进而扩散至咽旁间隙并感染翼外肌。

3 颌面部间隙感染致病菌的微生物学研究

口腔颌面多间隙感染的致病菌变化多样，革兰阳性球菌是主要致病菌。Rega等[9]对103例头颈部牙源性间隙感染患者进行病原菌培养，其中革兰阳性球菌占57.7%，由高到低依次是草绿色链球菌、普雷沃菌、葡萄球菌和消化性链球菌；其中草绿色链球菌对抗生素的敏感度分别为青霉素87.1%、氨苄西林98.4%、头孢唑啉钠100.0%、丙氟呱酸100.0%、克林霉素86.3%、红霉素83.4%、左氧氟沙星98.6%和万古霉素100.0%。Lee等[10]研究指出牙源性感染的患者主要病原菌是米勒链球菌，其检出率为68.8%，专性厌氧菌为43.8%。Kouassi 等[11]研究指出在牙源性感染中最容易被检测出的厌氧菌为链球菌、普氏菌及梭杆菌，在其进行的抗生素易感性的研究中发现草绿色链球菌对抗生素的敏感度分别为氨苄西林85.0%、头孢唑啉钠为96.0%、克林霉素87.0%、红霉素77.0%、左氧氟沙星92.0%。颌面部间隙感染中并不是单一的病原菌感染，往往是多种细菌混合感染，各致病菌间能够产生生物协作，使病情更复杂，庞宝兴等[12]对46例多间隙感染患者进行菌群培养发现，混合感染6例，占13.04%。Bakathir发现，在需氧菌/兼性厌氧菌的混合感染中，检出率最高的病原菌是链球菌。

4 颌面部间隙感染的诊断方法

颌面部间隙感染为继发性感染，在发病早期可根据发病因素、临床表现，作出正确诊断。么远[13]指出颌面部间隙感染的临床症状表现为红、肿、热、痛、功能障碍，严重者可出现全身高热、寒战、脱水等中毒症状，且引起发热、白细胞计数改变等症状都可作为诊断颌面部间隙感染的依据。近年来，影像学技术开始被应用于颌面部间隙的诊断中，通过影像学对肌肉、脓肿及蜂窝组织炎进行观察，可明确间隙感染的空间及感染阶段。Pandey等[14]利用超声对颌面部间隙感染间检查，通过计算横截面和轴向剖面的面积计算脓肿范围，间隙感染的影像学特征为暗淡及中等光点，与周围组织无明显边界，软组织肿胀明显，正常组织回声发生改变，回声增强，且回声杂乱。其对64例患者检查发现28个空间据诊断有脓肿形成，36个空间被诊断为蜂窝织炎阶段，超声诊断颌面部感染的敏感性65.0%，特异性为80.0%。Mukhi等[15]对26例面部肿胀患者进行超声检查，记录脓肿腔的大小、脓液的数量、脓肿腔中心的深度，观察超声图像，共12例患者被确诊为颌面部间隙感染，另有14例患者只发现皮下组织和肌肉增厚，未发现脓肿，则诊断为蜂窝织炎。近年来，CT检查在颌面部间隙感染的诊断中应用日益广泛，王镇[16]采用多层螺旋CT对52例患者进行检查，脓肿CT表现为脓肿壁环形强化，脓腔呈低密度；蜂窝织炎CT表现为受累肌肉增厚肿大，边界模糊；受累部位的皮肤水肿增厚，筋膜间隙内脂肪消失；经CT检查，52例患者筋膜间隙感染包括27例咀嚼肌间隙感染、12例口底间隙感染、10例颈动脉间隙脓肿感染、3例扁桃体周围间隙感染，CT的诊断准确率较其他高。

5 颌面部间隙感染的治疗

临床治疗颌面部间隙感染的常规方法是脓肿切开引流联合抗生素治疗，近年来学者们不断探索效果更佳的治疗方法。刘巧荣等[17]在抗生素联合负压封闭引流的基础上，创造性地使用高压氧，利用高压氧所具有α-肾上腺素样的作用使血管收缩，减少局部的血容量，减轻水肿，使得伤口愈合时间和肉芽组织生长时间大为缩短。潘德民[18]根据患者具体情况采取综合治疗原则，以青霉素、头孢类抗菌药物为主，加用甲硝唑注射液；一旦形成脓肿及时切开引流，引流方法包括脓肿切开引流术及开髓引流术，并在此基础上予以中药如意金黄散外敷，有效率达93.0%。李建玲等[19]超声引导冲洗并使用青霉素＋甲硝唑治疗，患者的C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、白细胞计数（WBC）明显降低，有效降低了感染几率。杨宁等［20］在2004-2008年对102例儿童颌面间隙感染治疗中采用彩超定位经皮穿刺，奥硝唑与庆大霉素冲洗，其中92例经穿刺治疗后痊愈，10例无效作脓肿切开引流，有效率为90.20%。

6 颌面部创伤的美容整复及腔隙感染的预防

口腔颌面部处于人体暴露位置，容易出现感染和损伤，但是由于该部位的特殊性，一旦受损极易对患者的容貌产生影响。随着医学技术的不断进步，整形美容外科技术原则逐步被应用到口腔颌面部创伤患者的临床治疗中。许韩美[21]指出在口腔颌面部创伤治疗中，要注重动作轻柔，彻底清洗创面，减轻色素沉着，使用小细针，逐层对位缝合，减少瘢痕组织的出现。胡振刚等[22]指出对于下颌角区骨折应采用内外联合小切口手术，内固定更加牢靠，同时避免了对面神经的损伤，而且颊部伤口小，术后瘢痕不明显，符合现代美学对面部美观的要求。皮瓣移植是治疗口腔颌面部缺损，减少损伤对容貌影响的重要方式。杨雪原[23]通过采用胸大肌皮瓣移植修复口腔颌面部缺损，充分利用胸大肌血运理想、表面皮肤广阔的优势，修复口腔颌面部缺损，有效防范了皮瓣坏死和创面裂开情况，进而避免了间隙感染的可能。

综上所述，颌面部间隙感染病情发展较快，在临床诊断过程中应结合各种辅助诊断方法快速、准确作出诊断，积极给予有效抗菌药物、对症、控制感染、美容整形等处理，采用综合治疗方法，促进患者早日康复。

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