面部急诊外伤一期整形美容精细修复

陈晓明，戴 强，施文娟，徐琦量，余道江

（1.溧阳市人民医院整形外科 江苏 溧阳 213300；2.苏州大学附属第二医院整形外科 江苏 苏州 215000）

面部是身体的主要暴露部位，是人们最关注的部位之一，也是日常生活中车祸、跌伤、打架等事故最常伤及部位之一。面部完整外形对容貌美至关重要，外伤瘢痕或先天性瑕疵都会对患者的生理及心理带来严重影响。现行医疗模式下，面部急诊外伤患者在诊疗过程中首先就诊科室为急诊外科，在局麻下对创面行简易清创缝合，错过了整形修复最佳时间，可能遗留较明显瘢痕，甚至功能障碍，严重影响患者容貌和生活质量，增加了患者心理负担，甚至出现医患纠纷。因此，建议此类患者直接转诊至整形美容外科，一期行面部外伤整形美容修复，确保术后可达到理想修复效果。本次研究对本院2015年1月-2017年3月收治的132例面部急诊外伤患者均予以一期整形美容外科精细修复，全程予以护理干预，取得了满意效果，现报道如下。

1 临床资料

选择2015年1月-2017年3月本院收治的面部急诊外伤患者132例为研究对象，其中男36例，女96例；年龄4～45岁；外伤原因：锐器利伤38例，皮肤软组织挫裂、撕脱伤、擦伤77例，咬伤8例，抓伤9例；损伤部位：额部46例，上、下眼睑部18例，颧部19例，面颊部15例，鼻部13例，口唇及下颏部21例；其中合并腰腺导管损伤3例，单侧面神经损伤2例；伤口外形各异，主要有直线形、不规则形、楔形等；就诊整形美容外科时间：118例在12h以内，14例12～24h；4例患者已普通缝合，24h内拆除急诊缝线，予以整形美容修复。适应证：①生命体征平稳者；②不会影响其他合并伤救治者；③有美容需求者。

2 方法

2.1 术前准备：做好良好术前沟通，签订手术知情同意书。麻醉方法：选择使用安全性高、组织损伤轻、出血少、麻醉时效长的肿胀麻醉[1]，幼儿或儿童可采用基础麻醉辅以局部肿胀麻醉；外伤较重及伴有颅骨骨折、颅脑损伤患者或预计手术时间较长者可选择全身麻醉+局部肿胀麻醉。

2.2 一期整形美容精细修复：肥皂水轻轻擦洗伤口周围皮肤，双氧水、生理盐水反复冲洗创面，彻底清创。对污染较重的擦伤表面，仔细刮除污物，最大程度保留正常组织，谨慎修整创缘。创缘按解剖层次对合整齐，根据外伤深度、解剖层次分层缝合。根据张力大小选择粗细合适、吸收时间长短合适的可吸收线，间断或连续缝合。真皮深层彻底减张，张力明显者，局部可用不可吸收线（聚丙烯）间断缝合数针予以加强，并将线结埋于组织深部（Straith缝合法）[2]，达到真皮浅层无任何张力或负张力。采用整形微创技术，修复外伤后的神经、血管、肌肉、筋膜、骨等组织，对于合并面神经、腮腺、泪腺、耳甲腔等损伤者，需联合相关专业科室进行修复[3-4]。面部肌肉，特别是口轮匝肌、眼轮匝肌、额肌等，若缺少缝合，术后局部可出现凹陷畸形[5]。6-0或7-0普理灵无损伤美容缝线连续、间断相结合，缝合表皮及真皮浅层。局部塑型稍加压减张包扎。全层修复尽可能达到解剖复位，将张力分布到皮下组织和真皮深层，真皮浅层和表皮层不应有任何张力[6]，减少后期瘢痕增生可能。术后按渗出情况换药，3～4d间断拆线，5～7d全部拆线，张力较大缝合区域，可延缓1～2d拆线。

3 结果

本组共132例，术后随访6个月～1年，5例患者随访丢失，其余127例患者术后外形及功能恢复满意。其中123例患者一期面部外伤清创整形美容修复术后切口均甲类愈合，无明显瘢痕增生或组织错位；1例患者术后3个月第一次复诊，出现瘢痕增生，采用陈晓明等[7-8]复方倍他米松注射液联合曲安奈德注射液序贯注射治疗3疗程，愈合可；3例需二期美容整形手术修复，恢复良好。

4 讨论

现代交通工具的升级以及社会快速发展，面部外伤患者增长迅速，大部分面部急诊外伤仍按照一般外科清创原则修复[7]，偏重于伤口及创面的愈合，达不到现代人的美学要求。把整形美容外科理念及技术贯穿于急诊清创中，注重形态及外观，是顺应社会发展，体现“以人为本”思想的医疗实践，得到了越来越多的外科医生的认可[8]。面部美对所有人都有十分重要的意义[9]，同时面部解剖结构特殊，血运丰富、神经密布、腔隙较多、接近颅底，其也是呼吸消化器官入口，与呼吸、咀嚼、吞咽、语言及表情等生理功能密切相关[10]。术前确保患者生命体征平稳，迅速完成各项术前准备，再处理面部损伤。

术中处理原则：无张力、微创、解剖缝合，一期手术封闭创面。对急诊就诊的面部外伤患者全面体检，排除危及生命的各种疾病或外伤，仔细检查面部损伤部位及损伤深度，制订手术方案。面部外伤伴有局部皮肤软组织缺损，张力过大而无法直接拉拢缝合，根据受伤部位特点，与重要器官的相邻关系及愈后可能出现的瘢痕情况，合理设计局部或邻位皮瓣[11]，对于面颊部、颞部、额部、口角等皮损较大者，可使用赵天兰等[12]设计的窄蒂侧颌颈皮瓣修复。达到局部封闭创面，同时兼顾皮瓣供区周缘临近组织及器官的外观形态及功能。对于创伤范围大、急诊修复困难者，则根据整形外科功能和外观兼顾原则，分析伤情，设计最佳、最简单的手术方案，分期修复，防止后期继发畸形。同时为二期整形修复手术做好基础。

术中注意事项：①创面清洁处理：仔细清洗创面，将异物等彻底清除，避免因外伤而出现损伤性文身[13]，严密止血，由于面部皮肤血运丰富，抗感染及再生能力强[14]，清创时尽量保留有活力的组织，以维持面部形态；②术中解剖复位：外伤涉及到眼、鼻、口唇等部位，缝合时应注意唇红缘、眼睑等解剖标志，更应力求精细对位，以减少组织移位畸形；③张力处理：缝合皮肤前，必须建立真皮深层平面的零张力或负张力的良好平台，皮下组织达到解剖复位，保证皮下组织平坦，伤口张力全部转移至筋膜层和真皮深层，使真皮浅层和表皮层在无张力或负张力状态下缝合，缝合线采用无创线较好，如6-0或7-0普理灵，避免使用皮钉[15]等易刺激真皮产生瘢痕的材料缝合；④个性化处理特殊损伤：根据损伤情况，采用个性化修复方案。如楔形皮肤挫裂伤，掀起皮肤远端菲薄表皮缘锐性切除，对侧外伤创面锐性切除部分真皮，形成与对侧吻合的平台，真皮深层达到彻底减少缝合。周缘真皮浅层擦伤，清创消毒后直接贴敷抗促进愈合预防瘢痕敷料（笔者采用德莫林：皮肤创面无机诱导活性敷料）加红霉素眼膏外用，一般3～7d愈合；⑤术中彻底保护需要缝合的创缘：需要缝合的创缘避免大力度反复夹持，可采用爪钩牵拉真皮深层来完成深部组织的操作，缝合真皮层可采用平捏轻轻对合皮缘；⑥对于需要放置引流装置的患者，在最后1～2针封闭皮肤时，先缝合缝线，不打结，蚊式钳置入引流皮片或引流条，按照引流量的多少在术后24～72h拆除引流，拆除引流后，保留缝线打结，引流口缝线可按情况延期拆线1～2d；⑦术后塑形减张稍加压包扎：内层可选择抗瘢痕油性敷料、凡士林纱布涂红霉素眼膏。中间纱布根据伤口出血量评估选择，根据伤口位置选择敷料形状，或按照不同部位选择敷料不同层数，叠瓦状放置，使伤口受压均匀。按照外伤缝合线或张力线的垂直方向贴外敷料，贴好一侧后向对侧稍微牵拉，对侧推进皮肤，贴外敷料另一端，张力不易过大，避免引起张力性水水疱；⑧抗瘢痕材料的早期使用：对于污染较轻创面，彻底清创后，尽早使用抗瘢痕药物。对于污染明显，不能彻底清除，存在明显感染创面可选择抗菌辅料；⑨术后护理：按照创面渗出情况换药。渗出明显尽早换药，无明显渗出可2～3d换药。打开创面敷料应谨慎，以创面为中心，由外向内打开，彻底清洗伤口，观察有无明显出血等，伤口结痂可用生理盐水湿敷或双氧水清洗，消毒后生理盐水最后清洗创面，拆线后可减张包扎2～7d。可选择使用消瘢贴等3～6个月。术区防晒3～6个月。

护理干预对面部急诊外伤患者干预非常重要。面部急诊外伤是医学的一个较为特殊疾病，患者有难以接受现实，依从性差,期望值高等特点，及早全面的心理护理，帮助患者消除恐惧，以良好的心态积极配合治疗[16]，为手术成功创造良好条件[17]。术后的护理可减低患者期望值，重塑信心。护理的干预不但能够提高了患者治愈率，还能改善患者心理，改善患者医丛性。达到更好的临床综合治疗。因此更好的恰当的心理护理[18]，更精细的一期整形美容修复，提高了患者依从性。

总之，整形美容精细缝合技术是现代整形美容外科的一项重要技术，遵循医学美学的基本原理[19]，整形美容外科的精细修复，全程护理干预，不但达到恢复面部功能及形态兼顾伤口美观[20]，同时提高了患者的自信心，达到现代临床模式下的疾病-心理-美容修复全方位治疗。

[1]Klein JA.The tumescent technique for liposuction surgery[J].Am J Cosm Surg,1987,4(2):263-269.

[2]李万,王忠媛,高景恒.美容手术的基本原则和手术方法//高景恒.美容外科学[M].北京:北京科学技术出版社,2003:143-150.

[3]秦廷玉,王文战,吕勇,等.眼眶异物合并头面部多发伤联合手术的思考[J].中华眼外伤职业病眼病杂志,2015,37(12):898-902.

[4]唐旭霞,张健,张爱春,等.不同分型鼻骨骨折的急诊诊断和治疗[J].中华急诊医学杂志,2014,23(2):219-221.

[5]谢晓明,程新德,赵天兰,等.整形美容外科技术在急诊面部外伤中的应用[J].中国美容医学,2006,15(10):1124-1125.

[6]谭荣.浅谈急诊清创缝合手术中的美学原则[J].中华医学美容杂志,2000,6(6):313-314.

[7]吴在德.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2003:203.

[8]徐延安,崔爱.面部外伤的急诊整形治疗[J].中外医疗,2010,29(14):93-94.

[9]肖建华,刘海潮,常红,等.颜面部软组织外伤的急诊美容修复[J].中国美容医学,2010,19(7):993-995.

[10]赵桂华.颌面口腔整形外科学[M].长春:吉林人民出版社,2003:241.

[11]肖建华,刘海潮,常红,等.颜面部软组织外伤的急诊美容修复[J].中国美容医学,2010,19(7):993-995.

[12]赵天兰,程新德,徐达传,等.窄蒂侧颌颈部皮瓣修复面部组织缺损[J].中华整形外科杂志,2002,18(3):148.

[13]杜岩.分析整形技术在面部损伤急诊治疗中的应用价值[J].中国伤残医学,2015,23(6):81-82.

[14]刘元波,徐军,穆兰花,等.整形外科学原则和技术在面部外伤处理中的应用[J].中国美容整形外科杂志,2006,17(3):161-163.

[15]Figueroa D,Jauk VC,Szychowski JM,et a1.Surgical staples compared with subcuticular suture for skin closure after cesarean delivery:a randomized controlled trial[J].Obstet Gynecol,2013,121(1):33-38.

[16]陈丽君.急诊面部外伤患者的整形美容修复与护理[J].医学信息,2015,28(23):126-127.

[17]杜翠珍,罗莎.小耳畸形综合征耳再造术围手术期的护理[J].中国美容整形外科杂志,2008,19(6):422.

[18]丁晓红,孙红灵.急诊头面部外伤特点分析与早期护理干预[J].中国美容医学,2017,26(4):119-121.

[19]Wu T.Plastic surgery made easy-simple techniques for closing skin defects and improving cosmetic results[J].Aust Fam Physician,2006,35(7):492-496.

[20]陈锦峰.颌面部创伤的美容缝合修复研究[J].中国美容医学,2015,24(5):34-36.