牙龈生物型的测量方法及应用进展

邹新明 黄 娜 王远勤 李志鹏 综述，唐尤超 审校

(1.暨南大学口腔医学院 广东 广州 510000；2.暨南大学附属惠州口腔医院种植科 广东 惠州 516000；3.中山大学光华口腔医学院 附属口腔医院种植科 广东 广州 510055)

牙龈生物型最初的概念来自于牙周生物型，主要反映牙龈的厚度及角化龈的宽度，没有提及其他。Malhotra等[1]认为牙龈生物型与牙龈乳头面积、牙冠长度及牙槽骨形态等有关。根据Ochsenbien和Ross[2]1969年提出的牙龈生物型，共分为两型：薄扇型及厚平板型。Claffey等[3]提出牙龈厚度＜1.5mm为薄龈型，牙龈厚度≥2mm为厚龈型。此后，Kan等[4]提出自己的见解，将牙龈厚度≤1mm称之为薄型，而牙龈厚度＞1mm称之为厚龈型。Rouck等[5]结合牙冠形态提出三型分类结果：薄-扇形、厚-平板型以及厚-细长型。而在临床工作中根据牙龈厚度普遍使用薄龈型及厚龈型简单二型分类法。牙龈的形态取决以下几个因素：牙槽突及牙齿的形态、牙齿萌出过程中及最终完全萌出位置的倾斜度。Kolte等[6]在120名受试者中发现年轻组牙龈较厚且宽度较窄，女性比男性牙龈薄且宽度窄，下颌弓比上颌牙弓牙龈厚且宽度窄。Manjunath等[7]评估了336例患者同样发现牙龈生物型在不同性别中具有显著区别，男性厚龈型占76.9%，而女性仅占13.3%。Villar等[8]报道吸烟者牙龈厚度比未吸烟者要厚。Eghbali等[9]及Kan等[4]报道单纯视觉判断牙龈是薄龈型还是厚龈型误差较大，影响临床工作的准确性。目前，对各种牙龈生物型的测量方法及应用暂无明确定义，对于临床工作也产生了较大的影响。本文根据以往研究者的文献，对各种牙龈生物型的测量方法及应用进行总结。

1 牙龈生物型的测量方法

1.1 直接法：用带标记的K锉刺入牙龈，直视下可简单、有效地测量出不同位点处牙龈厚度。但由于其有创性、刺入角度及测量的方向难确定等客观性因素，严重影响测量的准确性，给临床工作带来较大影响。

1.2 翻瓣后卡尺测量法：需切开所需测量处的牙龈后再用卡尺测量，又名艾万森测量仪法。Sharma等[10]报道了数字游标卡尺和超音波检查均能准确测量牙龈厚度并具有同等精度。此法最大的优势，体现在需同期行结缔组织移植术改善牙龈厚度的病例中可直视下准确测量所需转移组织量。其缺陷是牙龈翻瓣术的有创性，增加牙龈退缩、牙槽骨吸收以及感染的风险，在薄龈生物型合并唇侧骨板较薄的即刻拔牙即刻种植术后可能造成前牙美学区修复软硬组织不足，严重影响患者的美观及功能效果。

1.3 超声测量：超声可有效测量牙龈厚度，操作简单。其原理是超声信号穿透进入人体组织，在人体组织中传播所遇到的声阻抗率不同，进而影响产生的回波信号。Eger等[11]将超声应用于测量牙龈厚度，但仍有自己的局限性，其超声探头大，不能精准定位，而且要求所测量处牙龈表面平坦。口腔局部有骨突及硬腭处腭穹窿、腭皱襞，均影响超声探头准确就位而无法进行准确测量。Muller等[11]发现超声波在不同的牙位测量牙龈厚度误差不一致，上颌及下颌第二及第三磨牙所测数据最不可靠。而在上颌尖牙及第一前磨牙，下前牙及前磨牙误差较小。

1.4 牙周探针龈沟透视法：牙周探针插入龈沟内，若可见探针的轮廓则为薄型牙龈，不可见牙周探针则为厚型牙龈。Rouck等[5]检查了100例牙周健康的志愿者，发现此法判断牙龈生物型简单且可重复，并可结合牙冠形态得出三型结果：薄-扇形，厚-平板型，厚-细长型。Le等[12]应用CBCT从14名志愿者共66个上颌前牙釉牙骨质交界处所测量的牙龈厚度与牙周探诊评估牙龈厚度结果一致，认为牙周探诊评估牙龈生物型是一种简单、相对客观的、适用于临床的检查方法。Patil等[13]质疑此法判断牙龈生物型较为人为主观，而牙冠的形态大小相对于牙龈更为定量客观，将来可能是一个可以成为规范植入物和预测外科手术结果的更好办法。Stein等[14]也认为冠宽与冠长率(CW/CL)可作为替代参数预测釉牙骨质界处牙龈及唇侧牙槽骨的厚度，而牙周探诊法测量牙龈厚度对美学修复的预后价值有限。由于牙周探针透视法使用简便且创伤小，目前广泛应用于临床，被认为是诊断牙龈生物型的重要标准。

1.5 锥形束CT：CBCT对牙槽骨硬组织显影及联合唇侧牙龈表面涂布显影材料或放置带放射显影材料的导板间接测量牙龈厚度，Borges等[15]应用CBCT及放射导板准确测量牙周软组织。Lau等[16]在猪颌骨模型上也证实了CBCT测量牙龈厚度与直接法测量牙龈厚度无显著差异。

1.6 CBCT联合数字化印模：数字化印模是在临床中应用口内扫描仪测量牙龈轮廓及体积的一种技术[17]。CBCT对牙槽骨硬组织的显影效果确切，对牙龈软组织显影效果不确切，主要用于测量牙体及牙槽骨硬组织[18]。CBCT联合放射导板测量牙龈厚度其制作复杂耗时，导板精度可能无法准确复制或在拍摄CBCT时无法精准就位，同时显影材料或者标记材料以及导板与牙龈接触时所产生的静压力导致牙龈变形或移位也影响准确度。Marti等[19]利用3shape扫描系统扫描前牙区口内牙体及附着龈，取得了准确的扫描影像，此影像与CBCT扫描取得的牙体及牙槽骨影像数据，同时导入种植导板制作处理软件合并，测量牙龈表面至牙槽骨或者牙体表面的距离即为牙龈厚度。另有新的超声波3D扫描技术扫描牙龈，比基于光学原理的数字化扫描技术在非清洁及非干燥的牙龈表面更具优势[20]。

2 牙龈生物型的应用

牙龈生物型的确立是鉴于牙龈厚薄不同，对口腔治疗反应不一。因此，确定牙龈生物型的所属类别可用于指导有关牙龈的口腔疾病治疗准则[1]。

2.1 种植中的应用：Kao等[21]认为牙龈生物型的厚薄是种植治疗计划的关键决定因素。前牙美学区牙龈的厚度对种植术特别是即刻种植美学效果的远期预后具有指导意义。薄龈生物型相对厚龈生物型更容易在前牙美学区种植术后出现牙龈退缩及牙槽骨吸收而表现出高危的修复风险[22-23]。种植手术过程中的牙龈翻瓣可能影响组织内新血管生成及阻碍上置法植骨区血供[24],牙龈厚度与唇侧骨板厚度是否具体相关性还具有争议。Frost等[25]发现牙龈生物型与唇侧骨板厚度具有正相关，薄龈生物型对应唇侧牙槽骨板相对较薄。Nikiforidou等[26]也证实了釉牙骨质界（CEJ）处对应的牙龈厚度与唇侧牙槽骨厚度具有正相关性，因此,牙龈厚度在即刻拔牙、即刻种植的适应证选择中常作为重要参考指标。而La Rocca等[27]对180颗前牙进行临床和CBCT测量,观察发现牙龈厚度与唇侧骨板厚度无相关性；最近Kim等[28]也认为颊骨厚度和软组织厚度之间的相关性一般不显著；Mallikarjun等[29]利用RVG和CBCT研究上颌前牙区唇侧牙槽骨与牙龈厚度之间未发现显著相关性，由此可见唇侧骨板与牙龈厚度是否具有相关性有待进一步验证。Anderegg等[30]发现牙龈厚度影响引导组织再生的术后萎缩量，牙龈越厚,萎缩越小。Maroso等[31]也报道了牙龈厚度与牙龈退缩呈弱负相关，牙龈越薄，越容易出现牙龈退缩。为预防牙龈退缩可同期行软组织增量术，Grover等[32]对薄龈型牙龈进行结缔组织移植，使其改变成为厚龈型，经过1年多随访研究发现牙根覆盖未见改变，证实了厚龈型可以预防牙龈退缩。Romeo等[33]发现种植龈乳头的存在率由种植牙与邻牙的距离(inter-implant-tooth distance,ITD) 以及邻接点到牙槽嵴顶的距离(inter-dental bone,CPB)决定，当2.5mm≤ITD≤4mm 、CPB≤7mm时，龈乳头存在率更高。Choquet等[34]观察到邻接点到牙槽嵴顶距离小于5mm时龈乳头充盈率接近100%。由于薄龈型牙龈较易出现牙龈退缩，更需合理控制邻接点至牙槽嵴距离以保证牙龈乳头的存在。Aimetti等[35]发现上颌窦粘膜厚度与牙龈厚度具有相关性，此研究结果可以指导种植术中在上后牙牙槽骨量不足而需采用牙槽嵴经上颌窦底内提升术，降低上颌窦底粘膜穿孔的风险。Yilmaz等[36]也报道了牙龈表型（GP）,剩余牙槽嵴高度（RRH），膜厚度（MT）可能是上颌窦穿孔的重要因素。

2.2 固定修复中的应用：Orkin等[37]对423例冠修复体边缘进行研究发现龈下边缘较龈上边缘更容易出现牙龈出血及牙龈退缩。冠边缘位于龈下比龈上易出现牙周组织炎症[38]。薄龈型较厚龈型更易出现牙龈退缩，为减少牙龈退缩量，薄龈型牙龈应尽量设计修复体边缘位置位于龈缘上。

2.3 正畸矫治中的应用：矫治过程可能出现牙槽骨开窗或者骨开裂，进而出现牙龈退缩[39]。牙龈退缩的量与牙龈厚度呈负相关，薄龈型牙龈生物型比厚龈型更易出现牙龈退缩[31]，正畸患者因菌斑滞留易发生厚龈型牙龈炎症，厚龈型易出现牙龈增生及牙周袋，因此矫正治疗方案设计之前应该考虑到所属牙龈生物型。Slutzkey等[40]也发现矫正后可能出现骨开裂或骨开窗以及牙龈退缩，影响矫治效果。正畸矫治是否会导致牙龈退缩具有争议，Johal等[41]认为正畸治疗引起牙龈衰退还有一定的薄弱证据。

2.4 牙周治疗中的应用：术前评估治疗风险，决定术式及治疗方案。Kao与Pasquinelli[42]报道了厚龈组织能更好地应对炎症、修复创伤和功能异常，牙周手术治疗后的龈缘位置也更易预测。在冠延长术中因薄龈型易于萎缩，难以预测最终龈缘位置而增加操作难度。

3 小结

综上所述，牙龈生物型目前在分类上没有统一标准，但更多人倾向于薄龈型及厚龈型两种，牙龈厚度的确定方法也很多，致使测量的结果不一定具有同等可比性而产生众多矛盾的结论。虽说牙周探针龈沟透视法是临床上判定牙龈生物型的主要方法，但可视与不可视的牙龈厚度的分界标准的人为主观性较强，误差大，没有一个确切客观的数据，不同肤色人种牙龈厚度分界标准设定也需区别对待。

众多文献已表明，牙龈生物型在种植方面术前美学风险评估发挥重要作用，如对唇侧骨板厚度评估[25-26]、牙龈萎缩程度[30,32]、术后美学风险[22-23]等；在固定修复方面正确设计冠边缘位置预防牙龈炎症[38]、降低美学风险[37]；在正畸方面评估矫正术后牙龈退缩[31]；在牙周治疗前预测术后牙龈位置[42]，保证美学效果。因此临床中发现一种准确且操作便利的牙龈厚度测量方法较为迫切。随着CBCT在口腔中的使用越来越普遍，发明一种涂布于牙龈表面且能清楚显影的材料，牙龈厚度的测量会变得更为简单且准确。数字化印模技术联合CBCT在分析牙龈形态具有明显的优势，在牙龈厚度测量应用中值得进一步探索。

牙龈生物型作为影响口腔治疗成功重要因素，为实现更可预测的种植及修复效果，术前正确评估测量牙龈生物型及采用恰当方案改善牙龈生物型显得尤为重要。目前，针对牙龈生物型的改善方法有牙龈移植术[43]、上皮下结缔组织移植术[44]、引导组织再生术[45]、脱细胞真皮基质[46]等。在临床工作中发现牙龈翻瓣的选择方法会造成牙龈生物型的改变，梯形瓣术后牙龈厚度的改变较大，三角瓣次之，龈沟内翻瓣较小。建议手术尽可能采用微创切口，缩短操作时间，尽量减少牙龈厚度的改变，如美学风险较大可行牙龈移植术或上皮下结缔组织移植术等方式进行牙龈软组织增量。

[1]Malhotra R,Grover V,Bhardwaj A,et al.Analysis of the gingival biotype based on the measurement of the dentopapillary complex[J].J Indian Soc Periodontol,2014,18(1):43-47.

[2]Ochsenbein C,Ross S.A reevaluation of osseous surgery[J].Dent Clin North Am,1969,13(1):87-102.

[3]Claffey N,Shanley D.Relationship of gingival thickness and bleeding to loss of probing attachment in shallow sites following nonsurgical periodontal therapy[J].J Clin Periodontol,1986,13(7):654-657.

[4]Kan JY,Morimoto T,Rungcharassaeng K,et al.Gingival biotype assessment in the esthetic zone:visual versus direct measurement[J].Int J Periodontics Restorative Dent,2010,30(3):237-243.

[5]De Rouck T,Eghbali R,Collys K,et al.The gingival biotype revisited:transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingiva[J].J Clin Periodontol, 2009,36(5):428-433.

[6]Kolte R,Kolte A,Mahajan A.Assessment of gingival thickness with regards to age,gender and arch location[J].J Indian Soc Periodontol,2014,18(4):478-481.

[7]Manjunath RG,Rana A,Sarkar A.Gingival Biotype Assessment in a Healthy Periodontium:Transgingival Probing Method[J].J Clin Diagn Res,2015, 9(5):ZC66-69.

[8]Villar CC,de Lima AF.Smoking influences on the thickness of marginal gingival epithelium[J].Pesqui Odontol Bras,2003,17(1):41-45.

[9]Eghbali A,De Rouck T,De Bruyn H,et al.The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians[J].J Clin Periodontol,2009,36 (11):958-963.

[10]Sharma S,Thakur SL,Joshi SK,et al.Measurement of gingival thickness using digital vernier caliper and ultrasonographic method:a comparative study [J].J Investig Clin Dent,2014,5(2):138-143.

[11]Müller HP,Barrieshi-Nusair KM,Könönen E.Repeatability of ultrasonic determination of gingival thickness[J].Clin oral investig,2007,11(4):439-442.

[12]Le D,Zhang H,Hu WJ,et al.[Preliminary study on gingival biotype by periodontal probing][J].Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi,2012,47(2):81-84.

[13]Patil R,van Brakel R,Mahesh K,et al.An exploratory study on assessment of gingival biotype and crown dimensions as predictors for implant esthetics comparing caucasian and Indian subjects[J].J Oral Implantol,2013,39(3):308-313.

[14]Stein JM,Lintel-Höping N,Hammächer C,et al.The gingival biotype:measurement of soft and hard tissue dimensions-a radiographic morphometric study[J].J Clin Periodontol,2013,40(12):1132-1139.

[15]Borges GJ,Ruiz LF,de Alencar AH,et al.Cone-beam computed tomography as a diagnostic method for determination of gingival thickness and distance between gingival margin and bone crest [J].Sci World J,2015, 2015:142108.

[16]Lau SL,Chow LK,Leung YY.A Non-Invasive and Accurate Measurement of Gingival Thickness Using Cone-Beam Computerized Imaging for the Assessment of Planning Immediate Implant in the Esthetic Zone-A Pig Jaw Model[J].Implant Dent,2016,25(5):619-623.

[17]Newby EE,Bordas A,Kleber C,et al.Quantification of gingival contour and volume from digital impressions as a novel method for assessing gingival health[J].Int Dent J,2011,61 Suppl 3:4-12.

[18]Lascala CA,Panella J,Marques MM.Analysis of the accuracy of linear measurements obtained by cone beam computed tomography(CBCT-NewTom)[J].Dentomaxillo Radiol,2004,33(5):291-294.

[19]Marti AM,Harris BT,Metz MJ,et al.Comparison of digital scanning and polyvinyl siloxane impression techniques by dental students:instructional eff i ciency and attitudes towards technology[J].Eur J Dent Educ,2017,21(3):200-205.

[20]Giménez B,Özcan M,Martínez-Rus F,et al.Accuracy of a Digital Impression System Based on Active Triangulation Technology With Blue Light for Implants: Effect of Clinically Relevant Parameters[J].Implant Dent,2015, 24(5):498-504.

[21]Kao RT,Fagan MC,Conte GJ.Thick vs.thin gingival biotypes: a key determinant in treatment planning for dental implants[J].J Calif Dent Assoc,2008,36(3):193-198.

[22]Evans CD,Chen ST.Esthetic outcomes of immediate implant placements[J].Clin Oral Implant Res,2008,19(1):73-80.

[23]Baldi C,Pini-Prato G,Pagliaro U,et al.Coronally advanced flap procedure for root coverage.Is flap thickness a relevant predictor to achieve root coverage? A 19-case series[J].J Periodont ol,1999,70(9):1077-1084.

[24]Kennedy JE.Effect of inf l ammation on collateral circulation of the gingiva[J].J Periodontal Res,1974,9(3):147-152.

[25]Frost NA,Mealey BL,Jones AA,et al.Periodontal Biotype:Gingival Thickness as It Relates to Probe Visibility and Buccal Plate Thickness[J].J Periodontol, 2015,86(10):1141-1149.

[26]Nikiforidou M,Tsalikis L,Angelopoulos C,et al.Classification of periodontal biotypes with the use of CBCT.A cross-sectional study[J].Clin oral Investig, 2016,20(8):2061-2071.

[27]La Rocca AP,Alemany AS,Levi P,et al.Anterior maxillary and mandibular biotype:relationship between gingival thickness and width with respect to underlying bone thickness[J].Implant Dent,2012,21(6):507-515.

[28]Kim YJ,Park JM,Kim S,et al.New method of assessing the relationship between buccal bone thickness and gingival thickness[J].J Periodontal Implant sci,2016,46(6):372-381.

[29]Mallikarjun S,Babu HM,Das S,et al.Comparative evaluation of soft and hard tissue dimensions in the anterior maxilla using radiovisiography and cone beam computed tomography: A pilot study[J].J Indian Soci Periodontol,2016, 20(2):174-177.

[30]Anderegg CR,Metzler DG,Nicoll BK.Gingiva thickness in guided tissue regeneration and associated recession at facial furcation defects[J].J Periodontol,1995,66(5):397-402.

[31]Maroso FB,Gaio EJ,Rösing CK,et al.Correlation between gingival thickness and gingival recession in humans[J].Acta Odontol Latinoam,2015,28(2):162-166.

[32]Grover HS,Yadav A,Yadav P,et al.Optimizing gingival biotype using subepithelial connective tissue graft:a case report and one-year followup[J].Case Rep Dent,2011,2011:263813.

[33]Romeo E,Lops D,Rossi A,et al.Surgical and prosthetic management of interproximal region with single-implant restorations:1-year prospective study[J].J Priodontol,2008,79(6):1048-1055.

[34]Choquet V,Hermans M,Adriaenssens P,et al.Clinical and radiographic evaluation of the papilla level adjacent to singletooth dental implants.A retrospective study in the maxillary anterior region[J].J Periodontol,2001, 72(10):1364-1371.

[35]Aimetti M,Massei G,Morra M,et al.Correlation between gingival phenotype and Schneiderian membrane thickness[J].Int J oral Maxillofac Implant,2008,23 (6):1128-1132.

[36]Yilmaz HG,Tözüm TF.Are gingival phenotype, residual ridge height,and membrane thickness critical for the perforation of maxillary sinus? [J].J Periodontol,2012,83(4):420-425.

[37]Orkin DA,Reddy J,Bradshaw D.The relationship of the position of crown margins to gingival health[J].J Prost Dent,1987,57(4):421-424.

[38]Müller HP.The effect of artificial crown margins at the gingival margin on the periodontal conditions in a group of periodontally supervised patients treated with fixed bridges[J].J Clin Periodontol,1986,13(2):97-102.

[39]Viazis AD,Corinaldesi G,Abramson MM.Gingival recession and fenestration in orthodontic treatment[J].J Clin Orthod,1990,24(10):633-636.

[40]Slutzkey S,Levin L.Gingival recession in young adults:occurrence,severity, and relationship to past orthodontic treatment and oral piercing [J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,2008,134(5):652-656.

[41]Johal A,Katsaros C,Kiliaridis S,et al.State of the science on controversial topics:orthodontic therapy and gingival recession(a report of the Angle Society of Europe 2013 meeting)[J].Prog Orthod,2013,14(1):16.

[42]Kao RT,Pasquinelli K.Thick vs. thin gingival tissue: a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment[J].

J Calif Dent Assoc, 2002,30(7):521-526.

[43]Carnio J,Camargo PM,Pirih PQ.Surgical Techniques to Increase the Apicocoronal Dimension of the Attached Gingiva:A 1-Year Comparison Between the Free Gingival Graft and the Modified Apically Repositioned Flap[J].Int J Periodontics Restorative Dent,2015,35(4):571-578.

[44]Kuis D,Sciran I,Lajnert V,et al.Coronally advanced flap alone or with connective tissue graft in the treatment of single gingival recession defects: a long-term randomized clinical trial[J].J Periodontol,2013, 84(11):1576-1585.

[45]Eren G,Atilla G.Platelet-rich fibrin in the treatment of localized gingival recessions:a split-mouth randomized clinical trial[J].Clin Oral Investiga,2014,18(8):1941-1948.

[46]Wang HL,Suárez-López DAF,Layher M,et al.Comparison of Freeze-Dried and Solvent-Dehydrated Acellular Dermal Matrix for Root Coverage:A Randomized Controlled Trial[J].Int J Periodontics Restorative Dent,2015,35(6):811-817.